1. Linda P. Scott A. Head Trauma. In: Ron M. Walls, Robert S. Hockberger, Marianne Gausche-Hill, eds. Rosen’s Emergency Medicine. Ninth Edit. Elsevier Inc.; 2018:1516-1532.e2.
2. Long B, Koyfman A. Secondary Gains Advances in Neurotrauma Management. Emerg Med Clin NA. 2018;36(1):107-133. doi:10.1016/j.emc.2017.08.007.
1. Moreno, SL. Forensis 2017. Datos para la Vida. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Volumen 19 No 1. Mayo 2018. ISSN 2145-0250.
1. Moreno, SL. Forensis 2017. Datos para la Vida. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Volumen 19 No 1. Mayo 2018. ISSN 2145-0250.
Alteración cerebral secundaria a una lesión traumática producida por la liberación de una
fuerza externa ya sea en forma de energía mecánica, química, térmica, eléctrica, radiante o
una combinación de estas
• Daño resultante:
• Contusiones focales – Hematomas.
• Edema cerebral.
• Cizallamiento: DAD
• Hematomas extra-axiales: Epidural,
subdural y subaracnoideo.
1. Kinoshita K. Traumatic brain injury: pathophysiology for neurocritical care. J Intensive Care. 2016;4:29. Published 2016 Apr 27. doi:10.1186/s40560-016-0138-3.
2. C. Werner, K. Engelhard; Pathophysiology of traumatic brain injury, BJA: British Journal of Anaesthesia, Volume 99, Issue 1, 1 July 2007, Pages 4–9, https://doi.org/10.1093/bja/aem131.
• Autoregulación: Mantener PPC (60 – 70mmHg).
• Respuesta del musculo liso vascular a cambios
en la presión arterial sistémica.
• ↑ PA sistémica: Vasoconstricción.
• ↑ Resistencia vasos cerebrales - ↓ FSC.
• Mantenimiento del FSC constante.
1. Kinoshita K. Traumatic brain injury: pathophysiology for neurocritical care. J Intensive Care. 2016;4:29. Published 2016 Apr 27. doi:10.1186/s40560-016-0138-3.
2. C. Werner, K. Engelhard; Pathophysiology of traumatic brain injury, BJA: British Journal of Anaesthesia, Volume 99, Issue 1, 1 July 2007, Pages 4–9, https://doi.org/10.1093/bja/aem131.
Reactividad
cerebrovascular al CO2
↑ PaCO2 - Acidosis
Vasodilatación y ↑ del FSC
↓ PaCO2
Vasoconstricción
↓ FSC y de la PIC
1. Kinoshita K. Traumatic brain injury: pathophysiology for neurocritical care. J Intensive Care. 2016;4:29. Published 2016 Apr 27. doi:10.1186/s40560-016-0138-3.
2. C. Werner, K. Engelhard; Pathophysiology of traumatic brain injury, BJA: British Journal of Anaesthesia, Volume 99, Issue 1, 1 July 2007, Pages 4–9, https://doi.org/10.1093/bja/aem131.
• Daño regulación del FSC y del metabolismo.
• Acidosis láctica - ↑ permeabilidad membrana.
• Edema cerebral.
• Depleción ATP - Fallo de canales iónicos.
• Despolarización - ↑ Neurotransmisores.
• Activación NMDA - Canales Ca² y Na.
• Calcio: ↑ peroxidación lipídica – Proteasas.
• Activación de caspasas – Cambios del DNA.
1. Kinoshita K. Traumatic brain injury: pathophysiology for neurocritical care. J Intensive Care. 2016;4:29. Published 2016 Apr 27. doi:10.1186/s40560-016-0138-3.
2. C. Werner, K. Engelhard; Pathophysiology of traumatic brain injury, BJA: British Journal of Anaesthesia, Volume 99, Issue 1, 1 July 2007, Pages 4–9, https://doi.org/10.1093/bja/aem131.
CERRADO -PENETRANTE
1. Linda P. Scott A. Head Trauma. In: Ron M. Walls, Robert S. Hockberger, Marianne Gausche-Hill, eds. Rosen’s Emergency Medicine. Ninth Edit. Elsevier Inc.; 2018:1516-1532.e2.
2. Long B, Koyfman A. Secondary Gains Advances in Neurotrauma Management. Emerg Med Clin NA. 2018;36(1):107-133. doi:10.1016/j.emc.2017.08.007.
Factores de confusión:
Sedación.
Relajación muscular.
IOT.
Intoxicación.
1. ACS TQIP Best Practice Guidelines. Management of traumatic brain injury. 2015:1-29. https://www.facs.org/~/media/files/quality programs/trauma/tqip/traumatic brain injury guidelines.ashx.
• Estudio de cohortes prospectivo – 2014.
• FOUR Vs GCS en predecir resultados luego de TEC.
• 60 pacientes con TEC - UCI.
1. Okasha AS, Fayed AM, Saleh AS. The FOUR score predicts mortality, endotracheal intubation and ICU length of stay after traumatic brain injury. Neurocrit Care. 2014 Dec;21(3):496-504. doi:
10.1007/s12028-014-9995-6.
FOUR score:
Superior al GCS en
predicción de mortalidad.
p: 0.025.
1. Okasha AS, Fayed AM, Saleh AS. The FOUR score predicts mortality, endotracheal intubation and ICU length of stay after traumatic brain injury. Neurocrit Care. 2014 Dec;21(3):496-504. doi:
10.1007/s12028-014-9995-6.
• 24,565 pacientes no intubados.
• Respuesta ocular y motora: Se usaron
para predecir respuesta verbal.
• Modelo de regresión.
1. Linda P. Scott A. Head Trauma. In: Ron M. Walls, Robert S. Hockberger, Marianne Gausche-Hill, eds. Rosen’s Emergency Medicine. Ninth Edit. Elsevier Inc.; 2018:1516-1532.e2.
2. Long B, Koyfman A. Secondary Gains Advances in Neurotrauma Management. Emerg Med Clin NA. 2018;36(1):107-133. doi:10.1016/j.emc.2017.08.007.
• Recordar: TEC grave – Lesiones asociadas hasta en 58%.
1. Dash HH, Chavali S. Management of traumatic brain injury patients. Korean J Anesthesiol. 2018;71(1):12-21.
• Estabilización cervical en línea: Poca evidencia que respalde que la IOT sin estabilización
en línea es insegura.
• Laringoscopias directas difíciles - ↑ riesgo de intubación fallida e hipoxemia grave.
1. Kovacs G, Sowers N. Airway management in trauma. Emerg Med Clin N Am 36 (2018) 61–84
2. Manoach S, Paladino L. Manual in-line stabilization for acute airway management of suspected cervical spine injury: historical review and current questions. Ann Emerg Med. 2007 Sep;50(3):236-45.
• Laringoscópia e introducción TOT:
• Estimulación parasimpática:
• Estimulación simpática: Reflejo de la tos.
• Broncoespasmo.
• ↑ PA ▬ ↑ FC ▬ ↑ PIC.
1. Rudy EB, Turner BS, Baun M, et al.: Endotracheal suctioning in adults with head injury . Heart Lung. 1991, 20:667-74.
2. Dash HH, Chavali S. Management of traumatic brain injury patients. Korean J Anesthesiol. 2018;71(1):12-21.
• Pre-Tratamiento: No lidocaína – Evidencia conflictiva.
• Fentanilo: 2 – 3 mcg/kg → 3 min previos a la inducción ↔ Remifentanil: 1 mcg/kg.
• Hipotensión: No pre-medicar.
1. Kramer N, Lebowitz D, Walsh M, Ganti L. Rapid Sequence Intubation in Traumatic Brain-injured Adults. Cureus. 2018 Apr 25;10(4):e2530. doi: 10.7759/cureus.2530.
1. Long B, Koyfman A. Secondary Gains Advances in Neurotrauma Management. Emerg Med Clin NA. 2018;36(1):107-133. doi:10.1016/j.emc.2017.08.007.
• Profilaxis anticonvulsivante: Tempranas Vs Tardías.
• Fenitoína: Prevención convulsiones tempranas.
• Sin impacto en tardías.
• Convulsiones tempranas: ¿Impacto en resultados?.
1. Stein DM, Feather CB, Napolitano LM. Traumatic B rain Injury Advances. Crit Care Clin. 2017;33:1-13. doi:10.1016/j.ccc.2016.08.008.
• Metaanálisis – Junio 15 del 2018.
• 12 RCTs con 438 pacientes.
1. Gu J, Huang H, Huang Y, Sun H, Xu H. Hypertonic saline or mannitol for treating elevated intracranial pressure in traumatic brain injury: a meta-analysis of randomized controlled trials. Neurosurg Rev.
2018 Jun 15. doi: 10.1007/s10143-018-0991-8.
RR: 0.78.
(IC: 0.53 - 1.16).
p= 0.216.
1. Gu J, Huang H, Huang Y, Sun H, Xu H. Hypertonic saline or mannitol for treating elevated intracranial pressure in traumatic brain injury: a meta-analysis of randomized controlled trials. Neurosurg Rev.
2018 Jun 15. doi: 10.1007/s10143-018-0991-8.
RR: 1,17.
(IC: 0.89 - 1.54).
p= 0.220.
1. Gu J, Huang H, Huang Y, Sun H, Xu H. Hypertonic saline or mannitol for treating elevated intracranial pressure in traumatic brain injury: a meta-analysis of randomized controlled trials. Neurosurg Rev.
2018 Jun 15. doi: 10.1007/s10143-018-0991-8.
1. Linda P. Scott A. Head Trauma. In: Ron M. Walls, Robert S. Hockberger, Marianne Gausche-Hill, eds. Rosen’s Emergency Medicine. Ninth Edit. Elsevier Inc.; 2018:1516-1532.e2.
2. Long B, Koyfman A. Secondary Gains Advances in Neurotrauma Management. Emerg Med Clin NA. 2018;36(1):107-133. doi:10.1016/j.emc.2017.08.007.
• Diámetro de la vaina del
nervio óptico: > 5mm
• Correlación estrecha con
aumento de la ICP.
1. Linda P. Scott A. Head Trauma. In: Ron M. Walls, Robert S. Hockberger, Marianne Gausche-Hill, eds. Rosen’s Emergency Medicine. Ninth Edit. Elsevier Inc.; 2018:1516-1532.e2.
2. Long B, Koyfman A. Secondary Gains Advances in Neurotrauma Management. Emerg Med Clin NA. 2018;36(1):107-133. doi:10.1016/j.emc.2017.08.007.
S y E para HIC con CT como referencia:
• Sensibilidad: 88.5% (IC: 68% - 97%).
• Especificidad: 90% (IC: 55% - 99%).
1. Raj G, Singh R, Deodhar M, Chauhan A, Kumar T, Gaur M. B-scan measurement of optic nerve sheath diameter as a marker of elevated intracranial pressure. Int J Res Med Sci 2017;5:2397-400
• PIC > 22 mmHg. (Mayor mortalidad).
• Toma de decisiones: PIC – Criterios clínicos – Hallazgos TC.
1. Linda P. Scott A. Head Trauma. In: Ron M. Walls, Robert S. Hockberger, Marianne Gausche-Hill, eds. Rosen’s Emergency Medicine. Ninth Edit. Elsevier Inc.; 2018:1516-1532.e2.
2. Long B, Koyfman A. Secondary Gains Advances in Neurotrauma Management. Emerg Med Clin NA. 2018;36(1):107-133. doi:10.1016/j.emc.2017.08.007.
1. Stein DM, Feather CB, Napolitano LM. Traumatic B rain Injury Advances. Crit Care Clin. 2017;33:1-13. doi:10.1016/j.ccc.2016.08.008.
1. Stein DM, Feather CB, Napolitano LM. Traumatic B rain Injury Advances. Crit Care Clin. 2017;33:1-13. doi:10.1016/j.ccc.2016.08.008.
1. Stein DM, Feather CB, Napolitano LM. Traumatic B rain Injury Advances. Crit Care Clin. 2017;33:1-13. doi:10.1016/j.ccc.2016.08.008.
• Importancia:
• Medición PIC absoluta - Cálculo de PPC.
• Análisis contorno de onda de la reactividad
cerebrovascular y estado autoregulatorio.
• 2 métodos principales:
• Catéteres ventriculares.
• Dispositivos de microtransductores.
1. Schomer AC, Hanafy K. Neuromonitoring in the ICU. Int Anesthesiol Clin. 2015;53(1):107-22.
2. Martin Smith; Multimodality Neuromonitoring in Adult Traumatic Brain Injury: A Narrative Review. Anesthesiology 2018;128(2):401-415. doi: 10.1097/ALN.0000000000001885.
• Catéter ventricular: Permite drenaje terapéutico.
• Trépano frontal u occipital/Hemisferio
Técnicas no dominante.
no invasivas:
• Hemorragia: 1.1% - Infección: 10%.
• Doppler transcraneal.
• Velocidad de flujo.
• Índice de pulsatilidad
• Dispositivos de microtransductores: ↓
• Parénquima cerebral o espacio subdural.
Incapaces de medir los cambios dinámicos
• PIC localizada: Correlación con presión ventricular.
• Pérdida de la calibración – Difícilconstantes de la PIC
calibrarlos in vivo.
• Catéteres subdurales y epidurales:
• Subestiman la PIC cuando ésta se eleva.
1. Martin Smith; Multimodality Neuromonitoring in Adult Traumatic Brain Injury: A Narrative Review. Anesthesiology 2018;128(2):401-415. doi: 10.1097/ALN.0000000000001885.
• PPC: PAM – PIC.
• Modificable manipulando estas variables.
• Cálculo preciso: Mismo punto de referencia cero
tanto para la PAM como para la PIC.
• A nivel del cerebro - Trago → Punto de referencia.
A: PPC.
B: Índice de reactividad
presión (PRx).
C: PRx/CPP.
1. Schomer AC, Hanafy K. Neuromonitoring in the ICU. Int Anesthesiol Clin. 2015;53(1):107-22.
2. Martin Smith; Multimodality Neuromonitoring in Adult Traumatic Brain Injury: A Narrative Review. Anesthesiology 2018;128(2):401-415. doi: 10.1097/ALN.0000000000001885.
• Intermitente: Muestra de catéter en el bulbo yugular.
• Continua: Catéter de fibra óptica.
• Principio: Alteración entrega y consumo de O².
• Cambios en la extracción de O2 – Cambios en SjO².
• Normal: 55 - 75%.
• < 50% o > 75%:
• Peor pronóstico.
• Vena yugular derecha:
Drenaje dominante.
1. Martin Smith; Multimodality Neuromonitoring in Adult Traumatic Brain Injury: A Narrative Review. Anesthesiology 2018;128(2):401-415. doi: 10.1097/ALN.0000000000001885.
• Capacidad de los solutos para atravesar membranas
semipermeables hasta alcanzar el equilibrio en ambos
lados de las mismas.
• Catéter con sonda de doble luz.
• Punta con membrana semipermeable.
• Implante en zona en riesgo: Infusión dializado isotónico.
1. Schomer AC, Hanafy K. Neuromonitoring in the ICU. Int Anesthesiol Clin. 2015;53(1):107-22.
2. Martin Smith; Multimodality Neuromonitoring in Adult Traumatic Brain Injury: A Narrative Review. Anesthesiology 2018;128(2):401-415. doi: 10.1097/ALN.0000000000001885.
• Glucosa baja: < 0.7 - 1 mM - Relación lactato/Piruvato elevada: > 40.
• Indica hipoxia/Isquemia grave - Pobre resultado.
1. Schomer AC, Hanafy K. Neuromonitoring in the ICU. Int Anesthesiol Clin. 2015;53(1):107-22.
2. Martin Smith; Multimodality Neuromonitoring in Adult Traumatic Brain Injury: A Narrative Review. Anesthesiology 2018;128(2):401-415. doi: 10.1097/ALN.0000000000001885.
• Ensayo aleatorizado de superioridad.
• Multicéntrico, grupos paralelos.
• Pacientes 10 - 65 años con TEC.
• HIC refractaria al manejo por 1-12 horas. (> 25 mmHg).
1. Hutchinson PJ, Kolias AG, Timofeev IS, et al. Trial of Decompressive Craniectomy for Traumatic Intracranial Hypertension. N Engl J Med. 2016:NEJMoa1605215. doi:10.1056/NEJMoa1605215.
Etapa 1
Etapa 2
1. Hutchinson PJ, Kolias AG, Timofeev IS, et al. Trial of Decompressive Craniectomy for Traumatic Intracranial Hypertension. N Engl J Med. 2016:NEJMoa1605215. doi:10.1056/NEJMoa1605215.
1. Hutchinson PJ, Kolias AG, Timofeev IS, et al. Trial of Decompressive Craniectomy for Traumatic Intracranial Hypertension. N Engl J Med. 2016:NEJMoa1605215. doi:10.1056/NEJMoa1605215.
• Craniectomía: Mayores tasas de supervivencia.
• Mayores tasas de discapacidad grave y estado vegetativo.
1. Hutchinson PJ, Kolias AG, Timofeev IS, et al. Trial of Decompressive Craniectomy for Traumatic Intracranial Hypertension. N Engl J Med. 2016:NEJMoa1605215. doi:10.1056/NEJMoa1605215.
Hematoma epidural
• Volumen > de 30 ml.
• Diámetro > 15 mm.
• Desviación línea media > 5 mm.
• Evento agudo con GCS ≤ 8 - Anisocoria.
Hematoma subdural
• Diámetro > 10 mm.
• Desviación línea media > 5 mm.
• Coma: Diámetro < 10 mm, desviación de línea media
< 5 mm.
• ↓ GCS 2 o mas - Cambios pupilares o PIC ≥ 20 mmHg.
1. Long B, Koyfman A. Secondary Gains Advances in Neurotrauma Management. Emerg Med Clin NA. 2018;36(1):107-133. doi:10.1016/j.emc.2017.08.007.
Fosa posterior
• Efecto de masa significativo.
• Compresión 4to ventrículo o Cisternas basales.
• Hidrocefalia obstructiva.
• Deterioro neurológico atribuible a la lesión.
Hemorragia hemisférica
• Volumen > 50 ml.
• GCS 6 – 8: Paciente con hemorragia frontal o
temporal > 20 ml y desplazamiento de la línea
media de al menos 5 mm y/o compresión de
cisternas.
1. Linda P. Scott A. Head Trauma. In: Ron M. Walls, Robert S. Hockberger, Marianne Gausche-Hill, eds. Rosen’s Emergency Medicine. Ninth Edit. Elsevier Inc.; 2018:1516-1532.e2.
2. Long B, Koyfman A. Secondary Gains Advances in Neurotrauma Management. Emerg Med Clin NA. 2018;36(1):107-133. doi:10.1016/j.emc.2017.08.007.
• Nutrición: Reemplazo calórico basal al 5to día y
máximo al 7mo. (Sonda avanzada: ↓ NAV).
• Traqueostomía temprana: Recomendada.
• No evidencia en ↓ mortalidad o NN.
• Esteroides: No recomendados. (↑ Mortalidad).
1. Carney N, Totten AM, OʼReilly C, et al. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Fourth Edition. Neurosurgery. 2016;0(0):1-10. doi:10.1227/NEU.0000000000001432.
1. Neurocrit Care (2016) 24:47–60
1. Linda P. Scott A. Head Trauma. In: Ron M. Walls, Robert S. Hockberger, Marianne Gausche-Hill, eds. Rosen’s Emergency Medicine. Ninth Edit. Elsevier Inc.; 2018:1516-1532.e2.
2. Long B, Koyfman A. Secondary Gains Advances in Neurotrauma Management. Emerg Med Clin NA. 2018;36(1):107-133. doi:10.1016/j.emc.2017.08.007.
• Schomer AC, Hanafy K. Neuromonitoring in the ICU. Int Anesthesiol Clin. 2015;53(1):107-22.
• Haddad SH, Arabi YM. Critical care management of severe traumatic brain injury in adults. Scand J
Trauma Resusc Emerg Med. 2012;20(1):12. doi:10.1186/1757-7241-20-12.
• Stocchetti N, Carbonara M, Citerio G, et al. Severe traumatic brain injury : targeted management in
the intensive care unit. Lancet Neurol. 2017;16(6):452-464. doi:10.1016/S1474-4422(17)30118-7.
• Stein DM, Feather CB, Napolitano LM. Traumatic B rain Injury Advances. Crit Care Clin. 2017;33:1-13.
doi:10.1016/j.ccc.2016.08.008.
• Long B, Koyfman A. Secondary Gains Advances in Neurotrauma Management. Emerg Med Clin NA.
2018;36(1):107-133. doi:10.1016/j.emc.2017.08.007.
• Guía de Práctica Clínica Para el diagnóstico y tratamiento de pacientes adultos con trauma
craneoencefálico severo. Sistema General de Seguridad Social en Salud – Colombia. Guía completa
2014.
• Linda P. Scott A. Head Trauma. In: Ron M. Walls, Robert S. Hockberger, Marianne Gausche-Hill, eds.
Rosen’s Emergency Medicine. Ninth Edit. Elsevier Inc.; 2018:1516-1532.e2.
• Haydel M, Bazarian JJ, Maynard JR, Papa L. Management Of Mild Traumatic Brain Injury In The
Emergency. Emerg Med Pract. 2012;14(9).