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Edison Gómez Jiménez

Residente medicina de Urgencias


Universidad de Antioquia
2018
• Causa # 1 de muerte en USA entre 1 - 45 años.
• 78% → Evaluación inicial y manejo en ED.
• Varones y adultos jóvenes: Población principal.

• Colombia: Trauma como principal causa de muerte


y discapacidad. (12 - 45 años). (OMS/2010).
• Medicina legal/2012: Lesiones fatales en Acc. Tto.
• Politraumatismo: 65.5% - TEC aislado: 27.2%.

USA/2010: 76.5 millones US$ en costos directos e indirectos

1. Linda P. Scott A. Head Trauma. In: Ron M. Walls, Robert S. Hockberger, Marianne Gausche-Hill, eds. Rosen’s Emergency Medicine. Ninth Edit. Elsevier Inc.; 2018:1516-1532.e2.
2. Long B, Koyfman A. Secondary Gains Advances in Neurotrauma Management. Emerg Med Clin NA. 2018;36(1):107-133. doi:10.1016/j.emc.2017.08.007.
1. Moreno, SL. Forensis 2017. Datos para la Vida. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Volumen 19 No 1. Mayo 2018. ISSN 2145-0250.
1. Moreno, SL. Forensis 2017. Datos para la Vida. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Volumen 19 No 1. Mayo 2018. ISSN 2145-0250.
Alteración cerebral secundaria a una lesión traumática producida por la liberación de una
fuerza externa ya sea en forma de energía mecánica, química, térmica, eléctrica, radiante o
una combinación de estas

Daño estructural del contenido intracraneal


1. Guía de Práctica Clínica Para el diagnóstico y tratamiento de pacientes adultos con trauma craneoencefálico severo. Sistema General de Seguridad Social en Salud – Colombia. Guía completa 2014.
• Momento del trauma:
• Impacto directo
• Aceleración/desaceleración rápida.
• Lesión penetrante – Ondas expansiva.

• Daño resultante:
• Contusiones focales – Hematomas.
• Edema cerebral.
• Cizallamiento: DAD
• Hematomas extra-axiales: Epidural,
subdural y subaracnoideo.

1. Suleiman GH. Trauma Craneoencefálico Severo. Parte I. Medicrit. 2005;2(7):107-148.


2. Long B, Koyfman A. Secondary Gains Advances in Neurotrauma Management. Emerg Med Clin NA. 2018;36(1):107-133. doi:10.1016/j.emc.2017.08.007.
• Explosión: Transmisión de energía a través del cráneo y la vasculatura.
• Edema cerebral maligno rápido (1ra hora) - Vasoespasmo e isquemia – 50% pacientes.
1. Long B, Koyfman A. Secondary Gains Advances in Neurotrauma Management. Emerg Med Clin NA. 2018;36(1):107-133. doi:10.1016/j.emc.2017.08.007.
• Cascada de mecanismos de lesión molecular:
• Momento inicial – Continua horas o días.
• Daño no mecánico: Susceptible de
intervención.

Excitotoxicidad por glutamato


Desequilibrios electrolítico
Disfunción mitocondrial – Inflamación
Apoptosis – Vasoespasmo – Isquemia
Muerte celular

1. Kinoshita K. Traumatic brain injury: pathophysiology for neurocritical care. J Intensive Care. 2016;4:29. Published 2016 Apr 27. doi:10.1186/s40560-016-0138-3.
2. C. Werner, K. Engelhard; Pathophysiology of traumatic brain injury, BJA: British Journal of Anaesthesia, Volume 99, Issue 1, 1 July 2007, Pages 4–9, https://doi.org/10.1093/bja/aem131.
• Autoregulación: Mantener PPC (60 – 70mmHg).
• Respuesta del musculo liso vascular a cambios
en la presión arterial sistémica.
• ↑ PA sistémica: Vasoconstricción.
• ↑ Resistencia vasos cerebrales - ↓ FSC.
• Mantenimiento del FSC constante.

• Fallo autorregulación: Disrupción de la BHE.


• El FSC se vuelve dependiente de la presión sistémica.
1. Kinoshita K. Traumatic brain injury: pathophysiology for neurocritical care. J Intensive Care. 2016;4:29. Published 2016 Apr 27. doi:10.1186/s40560-016-0138-3.
2. C. Werner, K. Engelhard; Pathophysiology of traumatic brain injury, BJA: British Journal of Anaesthesia, Volume 99, Issue 1, 1 July 2007, Pages 4–9, https://doi.org/10.1093/bja/aem131.
FSC constante con PAM
entre 60 y 160 mmHg

Pacientes con TEC grave


Curva desviada a derecha
FSC dependiente de PAM

Cambios mínimos en la PAM:


Grandes cambios en el FSC y
la PIC

1. Kinoshita K. Traumatic brain injury: pathophysiology for neurocritical care. J Intensive Care. 2016;4:29. Published 2016 Apr 27. doi:10.1186/s40560-016-0138-3.
2. C. Werner, K. Engelhard; Pathophysiology of traumatic brain injury, BJA: British Journal of Anaesthesia, Volume 99, Issue 1, 1 July 2007, Pages 4–9, https://doi.org/10.1093/bja/aem131.
Reactividad
cerebrovascular al CO2

↑ PaCO2 - Acidosis
Vasodilatación y ↑ del FSC

↓ PaCO2
Vasoconstricción
↓ FSC y de la PIC

1. Kinoshita K. Traumatic brain injury: pathophysiology for neurocritical care. J Intensive Care. 2016;4:29. Published 2016 Apr 27. doi:10.1186/s40560-016-0138-3.
2. C. Werner, K. Engelhard; Pathophysiology of traumatic brain injury, BJA: British Journal of Anaesthesia, Volume 99, Issue 1, 1 July 2007, Pages 4–9, https://doi.org/10.1093/bja/aem131.
• Daño regulación del FSC y del metabolismo.
• Acidosis láctica - ↑ permeabilidad membrana.
• Edema cerebral.
• Depleción ATP - Fallo de canales iónicos.

• Despolarización - ↑ Neurotransmisores.
• Activación NMDA - Canales Ca² y Na.
• Calcio: ↑ peroxidación lipídica – Proteasas.
• Activación de caspasas – Cambios del DNA.
1. Kinoshita K. Traumatic brain injury: pathophysiology for neurocritical care. J Intensive Care. 2016;4:29. Published 2016 Apr 27. doi:10.1186/s40560-016-0138-3.
2. C. Werner, K. Engelhard; Pathophysiology of traumatic brain injury, BJA: British Journal of Anaesthesia, Volume 99, Issue 1, 1 July 2007, Pages 4–9, https://doi.org/10.1093/bja/aem131.
CERRADO -PENETRANTE

1. Linda P. Scott A. Head Trauma. In: Ron M. Walls, Robert S. Hockberger, Marianne Gausche-Hill, eds. Rosen’s Emergency Medicine. Ninth Edit. Elsevier Inc.; 2018:1516-1532.e2.
2. Long B, Koyfman A. Secondary Gains Advances in Neurotrauma Management. Emerg Med Clin NA. 2018;36(1):107-133. doi:10.1016/j.emc.2017.08.007.
Factores de confusión:
Sedación.
Relajación muscular.
IOT.
Intoxicación.

1. ACS TQIP Best Practice Guidelines. Management of traumatic brain injury. 2015:1-29. https://www.facs.org/~/media/files/quality programs/trauma/tqip/traumatic brain injury guidelines.ashx.
• Estudio de cohortes prospectivo – 2014.
• FOUR Vs GCS en predecir resultados luego de TEC.
• 60 pacientes con TEC - UCI.

Mortalidad – Resultados medidos por GOSE.

1. Okasha AS, Fayed AM, Saleh AS. The FOUR score predicts mortality, endotracheal intubation and ICU length of stay after traumatic brain injury. Neurocrit Care. 2014 Dec;21(3):496-504. doi:
10.1007/s12028-014-9995-6.
FOUR score:
Superior al GCS en
predicción de mortalidad.
p: 0.025.

• Sin diferencias en:


• Resultado neurológico GOSE.
• Estancia en UCI.
• Tasa de IOT.

1. Okasha AS, Fayed AM, Saleh AS. The FOUR score predicts mortality, endotracheal intubation and ICU length of stay after traumatic brain injury. Neurocrit Care. 2014 Dec;21(3):496-504. doi:
10.1007/s12028-014-9995-6.
• 24,565 pacientes no intubados.
• Respuesta ocular y motora: Se usaron
para predecir respuesta verbal.
• Modelo de regresión.

Puntaje verbal derivado= -0.3756 + Motor * (0.5713) + Ocular * (0.4233).

Predicción supervivencia → GCS real: 0,868 ▬ GCS predicho: 0,850.


1. Meredith W, Rutledge R, Fakhry SM, Emery S, Kromhout-Schiro S. The conundrum of the Glasgow Coma Scale in intubated patients: a linear regression prediction of the Glasgow verbal score from the
Glasgow eye and motor scores. J Trauma. 1998 May;44(5):839-44.
1. Udekwu P, Kromhout-Schiro S, Vaslef S, Baker C, Oller D. Glasgow Coma Scale score, mortality, and functional outcome in head-injured patients. J Trauma. 2004 May;56(5):1084-9.
• Hipotensión: 30% de los pacientes.
• Mal resultado neurológico → OR: 2,67.
• Hipoxia: 50% - Mal resultado → OR: 2,14.
• Hiperoxia: PaO2 > 300 a 470 mmHg.
• Peor resultado neurológico.

• Hiperpirexia: Peor lesión cerebral secundaria.


• Coagulopatía: 1/3 de los pacientes.
• Liberación de fosfolípidos – Activación FT.
• Coagulopatía de consumo y CID.
• Hipo/Hiperglicemia: Pobre resultado neurológico.

1. Linda P. Scott A. Head Trauma. In: Ron M. Walls, Robert S. Hockberger, Marianne Gausche-Hill, eds. Rosen’s Emergency Medicine. Ninth Edit. Elsevier Inc.; 2018:1516-1532.e2.
2. Long B, Koyfman A. Secondary Gains Advances in Neurotrauma Management. Emerg Med Clin NA. 2018;36(1):107-133. doi:10.1016/j.emc.2017.08.007.
• Recordar: TEC grave – Lesiones asociadas hasta en 58%.

• TEC grave: 5 – 6% → Lesión inestable de columna cervical.

1. Dash HH, Chavali S. Management of traumatic brain injury patients. Korean J Anesthesiol. 2018;71(1):12-21.
• Estabilización cervical en línea: Poca evidencia que respalde que la IOT sin estabilización
en línea es insegura.
• Laringoscopias directas difíciles - ↑ riesgo de intubación fallida e hipoxemia grave.

1. Kovacs G, Sowers N. Airway management in trauma. Emerg Med Clin N Am 36 (2018) 61–84
2. Manoach S, Paladino L. Manual in-line stabilization for acute airway management of suspected cervical spine injury: historical review and current questions. Ann Emerg Med. 2007 Sep;50(3):236-45.
• Laringoscópia e introducción TOT:
• Estimulación parasimpática:
• Estimulación simpática: Reflejo de la tos.
• Broncoespasmo.
• ↑ PA ▬ ↑ FC ▬ ↑ PIC.

1. Rudy EB, Turner BS, Baun M, et al.: Endotracheal suctioning in adults with head injury . Heart Lung. 1991, 20:667-74.
2. Dash HH, Chavali S. Management of traumatic brain injury patients. Korean J Anesthesiol. 2018;71(1):12-21.
• Pre-Tratamiento: No lidocaína – Evidencia conflictiva.
• Fentanilo: 2 – 3 mcg/kg → 3 min previos a la inducción ↔ Remifentanil: 1 mcg/kg.
• Hipotensión: No pre-medicar.

• Inducción: • Ketamina: ¿Estímulo simpático - ↑ PIC?.


• Etomidato: Buen perfil hemodinámico. • Neuroprotección: ↑ PAM y PPC.
• ↓ FSC y demanda metabólica. • No ↑ consumo de O2 cerebral.
• No modifica PPC. • Elección en hipotensión.
1. Kramer N, Lebowitz D, Walsh M, Ganti L. Rapid Sequence Intubation in Traumatic Brain-injured Adults. Cureus. 2018 Apr 25;10(4):e2530. doi: 10.7759/cureus.2530.
1. Filanovsky Y, Miller P, Kao J: Myth: Ketamine should not be used as an induction agent for intubation in patients with head injury. CJEM. 2010, 12:154-57.
• Bloqueo neuromuscular:
• Succinilcolina: Excelentes condiciones de intubación.
• No evidencia de ↑ PIC.
• No superioridad del Rocuronio.

• Succinilcolina: 1,5 mg por kg.


• Rocuronio: 1,2 mg por kg.

1. Kramer N, Lebowitz D, Walsh M, Ganti L. Rapid Sequence Intubation in Traumatic Brain-injured Adults. Cureus. 2018 Apr 25;10(4):e2530. doi: 10.7759/cureus.2530.
1. Long B, Koyfman A. Secondary Gains Advances in Neurotrauma Management. Emerg Med Clin NA. 2018;36(1):107-133. doi:10.1016/j.emc.2017.08.007.
• Profilaxis anticonvulsivante: Tempranas Vs Tardías.
• Fenitoína: Prevención convulsiones tempranas.
• Sin impacto en tardías.
• Convulsiones tempranas: ¿Impacto en resultados?.

• Terapia osmótica: Manitol Vs SS hipertónica.


• Sin evidencia de uno sobre otro.
• Manitol: 0,25 - 1 gr/kg. (PAS > 90 mmHg).
• SS 7.5%: 2 cc/kg. (Colombia/2014).
• SS 3%: Bolo 250 ml. (Sodio < 160 mEq/l). (ACS 2015).

1. Stein DM, Feather CB, Napolitano LM. Traumatic B rain Injury Advances. Crit Care Clin. 2017;33:1-13. doi:10.1016/j.ccc.2016.08.008.
• Metaanálisis – Junio 15 del 2018.
• 12 RCTs con 438 pacientes.

Salino hipertónico VS Manitol en pacientes con HIC luego de TEC.


• Mortalidad.
• Resultado neurológico.
• Osmolaridad sérica y sodio sérico.

1. Gu J, Huang H, Huang Y, Sun H, Xu H. Hypertonic saline or mannitol for treating elevated intracranial pressure in traumatic brain injury: a meta-analysis of randomized controlled trials. Neurosurg Rev.
2018 Jun 15. doi: 10.1007/s10143-018-0991-8.
RR: 0.78.
(IC: 0.53 - 1.16).
p= 0.216.

1. Gu J, Huang H, Huang Y, Sun H, Xu H. Hypertonic saline or mannitol for treating elevated intracranial pressure in traumatic brain injury: a meta-analysis of randomized controlled trials. Neurosurg Rev.
2018 Jun 15. doi: 10.1007/s10143-018-0991-8.
RR: 1,17.
(IC: 0.89 - 1.54).
p= 0.220.

1. Gu J, Huang H, Huang Y, Sun H, Xu H. Hypertonic saline or mannitol for treating elevated intracranial pressure in traumatic brain injury: a meta-analysis of randomized controlled trials. Neurosurg Rev.
2018 Jun 15. doi: 10.1007/s10143-018-0991-8.
1. Linda P. Scott A. Head Trauma. In: Ron M. Walls, Robert S. Hockberger, Marianne Gausche-Hill, eds. Rosen’s Emergency Medicine. Ninth Edit. Elsevier Inc.; 2018:1516-1532.e2.
2. Long B, Koyfman A. Secondary Gains Advances in Neurotrauma Management. Emerg Med Clin NA. 2018;36(1):107-133. doi:10.1016/j.emc.2017.08.007.
• Diámetro de la vaina del
nervio óptico: > 5mm
• Correlación estrecha con
aumento de la ICP.

Transductor linear de alta


frecuencia:
10 – 12 Mhz.

1. Linda P. Scott A. Head Trauma. In: Ron M. Walls, Robert S. Hockberger, Marianne Gausche-Hill, eds. Rosen’s Emergency Medicine. Ninth Edit. Elsevier Inc.; 2018:1516-1532.e2.
2. Long B, Koyfman A. Secondary Gains Advances in Neurotrauma Management. Emerg Med Clin NA. 2018;36(1):107-133. doi:10.1016/j.emc.2017.08.007.
S y E para HIC con CT como referencia:
• Sensibilidad: 88.5% (IC: 68% - 97%).
• Especificidad: 90% (IC: 55% - 99%).

1. Raj G, Singh R, Deodhar M, Chauhan A, Kumar T, Gaur M. B-scan measurement of optic nerve sheath diameter as a marker of elevated intracranial pressure. Int J Res Med Sci 2017;5:2397-400
• PIC > 22 mmHg. (Mayor mortalidad).
• Toma de decisiones: PIC – Criterios clínicos – Hallazgos TC.

• Metas de PPC: 60 -70 mmHg.


• Valor no claro - Puede depender del estado auto-regulatorio.
• Evitar intentos agresivos de mantener PPC > 70 mmHg.
• Fluidos y vasopresores: Riesgo SDRA.

• SjO2 < 50%: Umbral a evitar. (↓ mortalidad y mejorar resultados).


• Diferencia contenido de oxigeno veno-arterial del bulbo yugular: AVDO2.
• Puede guiar la toma de decisiones.

1. Linda P. Scott A. Head Trauma. In: Ron M. Walls, Robert S. Hockberger, Marianne Gausche-Hill, eds. Rosen’s Emergency Medicine. Ninth Edit. Elsevier Inc.; 2018:1516-1532.e2.
2. Long B, Koyfman A. Secondary Gains Advances in Neurotrauma Management. Emerg Med Clin NA. 2018;36(1):107-133. doi:10.1016/j.emc.2017.08.007.
1. Stein DM, Feather CB, Napolitano LM. Traumatic B rain Injury Advances. Crit Care Clin. 2017;33:1-13. doi:10.1016/j.ccc.2016.08.008.
1. Stein DM, Feather CB, Napolitano LM. Traumatic B rain Injury Advances. Crit Care Clin. 2017;33:1-13. doi:10.1016/j.ccc.2016.08.008.
1. Stein DM, Feather CB, Napolitano LM. Traumatic B rain Injury Advances. Crit Care Clin. 2017;33:1-13. doi:10.1016/j.ccc.2016.08.008.
• Importancia:
• Medición PIC absoluta - Cálculo de PPC.
• Análisis contorno de onda de la reactividad
cerebrovascular y estado autoregulatorio.

• 2 métodos principales:
• Catéteres ventriculares.
• Dispositivos de microtransductores.

1. Schomer AC, Hanafy K. Neuromonitoring in the ICU. Int Anesthesiol Clin. 2015;53(1):107-22.
2. Martin Smith; Multimodality Neuromonitoring in Adult Traumatic Brain Injury: A Narrative Review. Anesthesiology 2018;128(2):401-415. doi: 10.1097/ALN.0000000000001885.
• Catéter ventricular: Permite drenaje terapéutico.
• Trépano frontal u occipital/Hemisferio
Técnicas no dominante.
no invasivas:
• Hemorragia: 1.1% - Infección: 10%.
• Doppler transcraneal.
• Velocidad de flujo.
• Índice de pulsatilidad
• Dispositivos de microtransductores: ↓
• Parénquima cerebral o espacio subdural.
Incapaces de medir los cambios dinámicos
• PIC localizada: Correlación con presión ventricular.
• Pérdida de la calibración – Difícilconstantes de la PIC
calibrarlos in vivo.
• Catéteres subdurales y epidurales:
• Subestiman la PIC cuando ésta se eleva.

1. Martin Smith; Multimodality Neuromonitoring in Adult Traumatic Brain Injury: A Narrative Review. Anesthesiology 2018;128(2):401-415. doi: 10.1097/ALN.0000000000001885.
• PPC: PAM – PIC.
• Modificable manipulando estas variables.
• Cálculo preciso: Mismo punto de referencia cero
tanto para la PAM como para la PIC.
• A nivel del cerebro - Trago → Punto de referencia.

• Elevación cabecera: Presión arterial cerebral ↓ - Depende del grado de elevación.


• Distancia entre puntos de referencia del corazón y el cerebro.
• Cabecera a 30°: PPC real de hasta 11 mmHg más baja que la calculada.
• En caso de que la PIC se mida a nivel del cerebro y la PAM del corazón.
• Metas de PPC – Individuales – Evitar hipo o Hiperemia.
1. Schomer AC, Hanafy K. Neuromonitoring in the ICU. Int Anesthesiol Clin. 2015;53(1):107-22.
2. Martin Smith; Multimodality Neuromonitoring in Adult Traumatic Brain Injury: A Narrative Review. Anesthesiology 2018;128(2):401-415. doi: 10.1097/ALN.0000000000001885.
• Evaluar la autorregulación cerebral continua.
• Coeficiente de correlación de Pearson.
• 30 valores promediados consecutivos de 10 s de la PIC y
la PA durante un período de 4 minutos.
• Varía entre −1 y +1.

• Estima un lecho vascular reactivo a los cambios en la


variable vascular (PAM) y la dinámica intracraneal (PIC).
• Correlación inversa entre PA y PIC:
• Negativo: Reactividad cerebrovascular normal.
• Positivo: Respuestas cerebrovasculares no reactivas a
los cambios de PA y PIC.
1. Schomer AC, Hanafy K. Neuromonitoring in the ICU. Int Anesthesiol Clin. 2015;53(1):107-22.
2. Martin Smith; Multimodality Neuromonitoring in Adult Traumatic Brain Injury: A Narrative Review. Anesthesiology 2018;128(2):401-415. doi: 10.1097/ALN.0000000000001885.
• Índice de reactividad/presión contra PPC: Curva en forma de U.
• Punto más negativo: PPC óptima → Rango de PPC en el que la capacidad de
autorregulación se conserva más en un cerebro lesionado.

A: PPC.
B: Índice de reactividad
presión (PRx).
C: PRx/CPP.

1. Schomer AC, Hanafy K. Neuromonitoring in the ICU. Int Anesthesiol Clin. 2015;53(1):107-22.
2. Martin Smith; Multimodality Neuromonitoring in Adult Traumatic Brain Injury: A Narrative Review. Anesthesiology 2018;128(2):401-415. doi: 10.1097/ALN.0000000000001885.
• Intermitente: Muestra de catéter en el bulbo yugular.
• Continua: Catéter de fibra óptica.
• Principio: Alteración entrega y consumo de O².
• Cambios en la extracción de O2 – Cambios en SjO².

• Normal: 55 - 75%.
• < 50% o > 75%:
• Peor pronóstico.
• Vena yugular derecha:
Drenaje dominante.

1. Martin Smith; Multimodality Neuromonitoring in Adult Traumatic Brain Injury: A Narrative Review. Anesthesiology 2018;128(2):401-415. doi: 10.1097/ALN.0000000000001885.
• Capacidad de los solutos para atravesar membranas
semipermeables hasta alcanzar el equilibrio en ambos
lados de las mismas.
• Catéter con sonda de doble luz.
• Punta con membrana semipermeable.
• Implante en zona en riesgo: Infusión dializado isotónico.

Glucosa - Lactato - Piruvato - Glicerol - Glutamato

1. Schomer AC, Hanafy K. Neuromonitoring in the ICU. Int Anesthesiol Clin. 2015;53(1):107-22.
2. Martin Smith; Multimodality Neuromonitoring in Adult Traumatic Brain Injury: A Narrative Review. Anesthesiology 2018;128(2):401-415. doi: 10.1097/ALN.0000000000001885.
• Glucosa baja: < 0.7 - 1 mM - Relación lactato/Piruvato elevada: > 40.
• Indica hipoxia/Isquemia grave - Pobre resultado.
1. Schomer AC, Hanafy K. Neuromonitoring in the ICU. Int Anesthesiol Clin. 2015;53(1):107-22.
2. Martin Smith; Multimodality Neuromonitoring in Adult Traumatic Brain Injury: A Narrative Review. Anesthesiology 2018;128(2):401-415. doi: 10.1097/ALN.0000000000001885.
• Ensayo aleatorizado de superioridad.
• Multicéntrico, grupos paralelos.
• Pacientes 10 - 65 años con TEC.
• HIC refractaria al manejo por 1-12 horas. (> 25 mmHg).

• Craniectomía descompresiva: 202 pacientes.


• Manejo médico: 196 pacientes.

1. Hutchinson PJ, Kolias AG, Timofeev IS, et al. Trial of Decompressive Craniectomy for Traumatic Intracranial Hypertension. N Engl J Med. 2016:NEJMoa1605215. doi:10.1056/NEJMoa1605215.
Etapa 1

Etapa 2
1. Hutchinson PJ, Kolias AG, Timofeev IS, et al. Trial of Decompressive Craniectomy for Traumatic Intracranial Hypertension. N Engl J Med. 2016:NEJMoa1605215. doi:10.1056/NEJMoa1605215.
1. Hutchinson PJ, Kolias AG, Timofeev IS, et al. Trial of Decompressive Craniectomy for Traumatic Intracranial Hypertension. N Engl J Med. 2016:NEJMoa1605215. doi:10.1056/NEJMoa1605215.
• Craniectomía: Mayores tasas de supervivencia.
• Mayores tasas de discapacidad grave y estado vegetativo.
1. Hutchinson PJ, Kolias AG, Timofeev IS, et al. Trial of Decompressive Craniectomy for Traumatic Intracranial Hypertension. N Engl J Med. 2016:NEJMoa1605215. doi:10.1056/NEJMoa1605215.
Hematoma epidural
• Volumen > de 30 ml.
• Diámetro > 15 mm.
• Desviación línea media > 5 mm.
• Evento agudo con GCS ≤ 8 - Anisocoria.

Hematoma subdural
• Diámetro > 10 mm.
• Desviación línea media > 5 mm.
• Coma: Diámetro < 10 mm, desviación de línea media
< 5 mm.
• ↓ GCS 2 o mas - Cambios pupilares o PIC ≥ 20 mmHg.

1. Long B, Koyfman A. Secondary Gains Advances in Neurotrauma Management. Emerg Med Clin NA. 2018;36(1):107-133. doi:10.1016/j.emc.2017.08.007.
Fosa posterior
• Efecto de masa significativo.
• Compresión 4to ventrículo o Cisternas basales.
• Hidrocefalia obstructiva.
• Deterioro neurológico atribuible a la lesión.

Hemorragia hemisférica
• Volumen > 50 ml.
• GCS 6 – 8: Paciente con hemorragia frontal o
temporal > 20 ml y desplazamiento de la línea
media de al menos 5 mm y/o compresión de
cisternas.
1. Linda P. Scott A. Head Trauma. In: Ron M. Walls, Robert S. Hockberger, Marianne Gausche-Hill, eds. Rosen’s Emergency Medicine. Ninth Edit. Elsevier Inc.; 2018:1516-1532.e2.
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• Nutrición: Reemplazo calórico basal al 5to día y
máximo al 7mo. (Sonda avanzada: ↓ NAV).
• Traqueostomía temprana: Recomendada.
• No evidencia en ↓ mortalidad o NN.
• Esteroides: No recomendados. (↑ Mortalidad).

• HBPM - HNF + profilaxis mecánica: Sin evidencia


sobre medicamento, dosis, momento de inicio.
• Evidencia proveniente de HSA y HIC espontanea.

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