LAPORAN JAGA

SMF ILMU PEN YAKIT DALAM

RSUD WAHIDIN SUDIROHUSODO
MOJOKERTO
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Ny. T
• Umur : 32 tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Agama : Islam
• Alamat : Mojokerto
• Tanggal MRS : 7 Maret 2018

L A P O R A N J A G A
 ANAMNESIS
Keluhan Utama
Lemas
Riwayat Penyakit Sekarang:
• Pasien datang ke IGD dengan keluhan badan terasa lemas sejak 1 bulan
sebelum MRS, namun 1 minggu ini terasa memberat. Pasien juga
mengeluh mual (+), muntah (+) sejak 1 bulan sebelum MRS, hari ini
muntah sebanyak 3x ± ½ gelas aqua, muntah tiap diberi makan atau
minum, muntah campur darah (-), nyeri perut (+), pusing berputar (+),
demam (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), sesak (-), nafsu makan
menurun, BAB dan BAK tidak ada keluhan.
• 2 bulan yang lalu pasien pernah di rawat dengan Anemia dan dilakukan
pemeriksaan USG Abdomen dengan hasil Cholelithiasis dan Hidronefrosis
Sinistra Grade 1-2.
L A P O R A N J A G A
 ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat Pengobatan:
• Hipertensi disangkal •-
• DM disangkal
• Anemia (+) Riwayat Sosial/Kebiasaan:
• Cholelithiasis (+) • -
• Hidronefrosis sinistra (+)

Riwayat Penyakit Keluarga:

• Hipertensi (-)
• DM (-)
L A P O R A N J A G A
 PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran: Vital Sign

• Compos Mentis
• Tek. Darah : 110/70 mmHg

GCS: • Nadi : 104 x/m, reguler, kuat angkat

• E4 V5 M6
• Suhu : 36,5°C

Keadaan Umum • RR : 20 x/m

• Lemas
• SpO2 : 97 %

L A P O R A N J A G A
 PEMERIKSAAN FISIK
KEPALA & LEHER

• A/ I/ C/ D : +/-/-/-
• Mata : Pupil bulat (+), isokor, ukuran 3 mm/3mm
• KGB : Tidak ada pembesaran KGB

L A P O R A N J A G A
 PEMERIKSAAN FISIK
THORAX

PULMO COR
• Inspeksi : Simetris ka/ki; retraksi (-) • Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
• Palpasi : Fr. Raba simetris ka/ki
• Auskultasi :
• Perkusi : sonor + +
S1 S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
+ +
+ +

• Auskultasi :
Ves: + + Rho: - - Wh: - -
+ + - - - -
+ + - - - -

L A P O R A N J A G A
PEMERIKSAAN FISIK
ABDOMEN

• Inspeksi : Flat, Jejas (-)

• Auskultasi : Bising usus (+) kesan normal

- + -
• Palpasi : Supel, tak teraba massa, nyeri tekan - - -
- - -
• Perkusi : timpani (+), flank test (+) sinistra

EKSTREMITAS

• Akral hangat Edema CRT <2 dtk

+ + - - + +
+ + - - + +

L A P O R A N J A G A
DIAGNOSIS KERJA
Anemia ec Susp. Gagal Ginjal

L A P O R A N J A G A
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
DARAH LENGKAP GDA
INDIKATOR HASIL INDIKATOR HASIL

WBC 11200/uL GDA 103 mg/dL

Hb 5,7 g/dL

Hct 18,4 % SERUM ELEKTROLIT

Trombosit 771000 /uL INDIKATOR HASIL
MCV 96,3 fL Na 132 mmol/l
MCH 29,8 pg K 3,08 mmol/l
MCHC 31 g/dL Cl 105 mmol/l

L A P O R A N J A G A
ECG
PROBLEM LIST & DIAGNOSIS
ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Badan lemas sejak 1 bulan SMRS • A/ I/ C/ D : +/-/-/- • HB: 5,7 g/dL

• Muntah sejak 1 bulan SMRS • Abdomen: • PLT: 771000/uL
• Muntah tiap diberi makan atau - Nyeri tekan epigastrium • WBC: 11200/uL
minum - Flank test (+) sinistra • Na: 132 mmol/l
• Mual • K: 3,0 mmol/l
• Nyeri perut
• Pusing berputar

DIAGNOSIS
PRIMER SEKUNDER KOMPLIKASI

Anemia ec Susp Gagal Ginjal - Hiponatremi

Hipokalemi

L A P O R A N J A G A
PLANNING
PL. DIAGNOSIS PL. TERAPI PL. MONITORING

- SI • Inf. Futrolit 20 tpm • TTV

- TIBC • Inj. Esomeprazole 2x1 • Klinis
- HDT • Inj. Granicetron 2x3 mg
- RFT • Transfusi PCR 2 kolf/hari hingga HB ≥ 10
- LFT

L A P O R A N J A G A
PROGNOSIS
• Dubia ad Bonam

L A P O R A N J A G A