RESPONSI

TENSION TYPE HEADACHE

MIGRAIN
OLEH :
B I L LY J U S U P K U R N I A W A N 142011101052
HERI PUGUH WIDODO 182011101003

PEMBIMBING :
D R . L E LY M A R T H A U . , S P. S

S M F I L M U P E N YA K I T S A R A F
RSD DR. SOEBANDI
2019
TENSION TYPE
HEADACHE
DEFINISI

• Rasa nyeri dalam seperti tertekan atau terikat erat, umumnya bilateral yang awalnya
timbul secara episodic dan terkait dengan stress tetapi kemudian nyaris setiap hari muncul
dalam bentuk kronis, tanpa ada kaitan psikologik yang jelas lagi.
EPIDEMIOLOGI

• Nyeri kepala primer dengan prevalensi 78% yang mengenai 20,8% seluruh populasi dunia.

• Berdasarkan jenis kelamin, perempuan lebih banyak dibandingkan laki-laki dengan perbandingan
3:1.

• Semua usia dapat terkena, namun sebagian besar pasien adalah orang dewasa muda yang
berumur berkisar antara 20-40 tahun, puncaknya usia 30-39 tahun.
ETIOLOGI
Sedangkan secara fisik
1. posisi kepala yang menetap

Secara psikis, nyeri kepala ini dapat 2. tidur yang kurang (sleep disorder), kesalahan

timbul akibat reaksi tubuh terhadap dalam posisi tidur dan kelelahan (bad posture)

1. stress, 3. posisi tertentu yang menyebabkan kontraksi

2. kecemasan, otot kepala dan leher yang dilakukan bersamaan

3. Depresi dengan kegiatan-kegiatan yang membutuhkan

4. konflik emosional. peningkatan fungsi mata dalam jangka waktu

lama misalnya membaca dapat pula menimbulkan
nyeri kepala jenis ini
 PATOFISIOLOGI
KONTRAKSI OTOT
Posisi yang berkepanjangan, Bad posture, eyestrain dan stress Kontraksi otot perikranial yang
berkepanjangan di daerah leher  perfusi otot menurun  meningkatnya prod. mediator nyeri (laktat,
piruvat dan sitokin dll)  meningkatkan stimulasi nyeri serabut saraf nyeri Aa dan C  nyeri kepala sesuai
daerah otot dan ligament yang dipersarafi.

TEORI VASKULAR

Penyempitan arteri temporalis superfisialis

TEORI HUMORAL
Menurut Anthony dan Lance  terdapat penurunan platelet 5-HT dalam jalur control rasa nyeri sentral
Nyeri dan stress berulang  sensitisasi sentral (selevel kornu dorsalis atau nucleus trigeminal) terhadap input nosiseptif (perifer)
perubahan neuroplasti  ambang nyeri menurun, peningkatan aktifitas otot perikranial dan pelepasan neurotransmitter  semakin muda
timbul nyeri
 Infrekuen
10 episode serangan dengan
rata-rata < 1 hari/bulan (<12
hari/tahun)
Berlangsung 30 menit – 7 hari
Episodik
Frekuen
10 episode serangan dalam 1-15
hari/bulan selama 3 bulan (12-
180 hari/thn)
Kronik : Berlangsung 30 menit – 7 hari
Tension Type Nyeri kepala timbul ≥ 15 hari/bulan.
Berlangsung > 3 bulan (≥180 hr/thn)
Headache Nyeri kepala berlangsung beberapa Nyeri kepala paling tidak terdapat 2 gejala khas :
jam atau terus menerus
1. Lokasi bilateral
2. Menekan/mengikat (tidak berdenyut)
3. Intensitas ringan/sedang
4. Tidak diperberat dengan aktivitas (misal: berjalan, naik
Probable : tangga)
Memenuhi salah satu kriteria Tidak didapatkan :
TTH dan memenuhi kriteria 1. Mual muntah (bisa anoreksia)
migrain 2. Lebih dari satu keluhan : fotofobia/fonofobia
Tidak berkaitan dengan kelainan yang lain

* Dapat tidak/disertai nyeri tekan perikranial

GEJALA KLINIS

• Nyeri tersebar difus, intensitas nyeri mulai ringan sampai sedang

• Waktu : 30 menit – 1 minggu penuh. Nyeri timbul sesaat atau terus menerus
• Lokasi : awalnya dirasakan pada leher bagian belakang kemudian menjalar ke kepala bagian
belakang dan bisa menjalar ke kepala depan/bahu.
• Sifat : berat di kepala, pegal, rasa kencang pada daerah bitemporal dan bioksipital atau seperti
diikat disekeliling kepala. Nyeri kepala tidak berdenyut.
• Tidak disertai mual atau muntah
• Pada TTH Kronis bisa disertai gejala psikiatri seperti depresi dan kecemasan
• Pada pemeriksaan fisik umum dan neurologis dalam batas normal
DIAGNOSIS BANDING

• Migren
• Nyeri Kepala Klaster
• Nyeri kepala karena penyakit lain : THT, gigi mulut, mata, hipertensi, dll
• Psikosomatis
PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Laboratorium
• Radiologi

* : atas indikasi untuk menyingkirkan penyebab sekunder

TERAPI

• Farmakologis
• Non Farmakologis
FARMAKOLOGIS

Serangan akut (maksimal 2 hari per minggu):

1. Analgetik : Aspirin 1000 mg/ hari,

Ketoprofen 25-50 mg/hari, Asetaminofen
1000 mg/hari

2. Kafein 65 mg (analgetik adjuvan)

 Pilihan terapi profilaksis:

Indikasi terapi profilaksis: Lini pertama:

1. Mengalami disabilitas akibat Amitriptilin 30-75 mg/hr

nyeri kepala ≥4 hari/bulan, Lini kedua:

atau Mirtazapin 30 mg/hr atau

Venapaksin 150 mg/hr

2. Pasien tidak respon
Lini ketiga:
terhadap terapi simptomatis
Klomipramin 75-150 mg/hr atau
meski frekuensi nyerinya
Maproptilin 75 mg/hr atau
jarang.
Mianserin 30-60 mg/hr
NON FARMAKOLOGIS

- Kontrol diet

- Terapi fisik (latihan postur dan posisi, massage, ultrasound, manual terapi, kompres panas/dingin,
dan akupuntur)

- Behaviour treatment (biodfeedback, manajemen stress, reassurance, terapi relaksasi, terapi

kognitif-sikap)
EDUKASI

• Dukungan keluarga kepada pasien bahwa tidak ditemukan kelainan fisik dalam rongga kepala
atau otaknya sehingga menghilangkan rasa takut akan adanya tumor otak atau penyakit
intrakanial lainnya.

• Keluarga ikut membantu mengurangi kecemasan atau depresi, serta menilai adanya kecemasan
atau depresi pada pasien
PROGNOSIS

• Ad vitam : bonam
• Ad sanationam : bonam
• Ad fungsionam : bonam
MIGRAIN
DEFINISI

• Migrain adalah nyeri kepala primer berulang dengan manifestasi serangan selama 4-72 jam.
Karakteristik nyeri kepala unilateral, berdenyut, intensitas sedang atau berat,
bertambah berat dengan aktivitas fisik yang rutin dan diikuti dengan nausea dan atau
fotofobia dan fonofobia.
EPIDEMIOLOGI

 Pada studi epidemiologi Global Burden of Disease Survey 2010, migrain merupakan peringkat ketiga
sebagai penyakit tersering dan menurut Global Burden of Disease Survey 2015 merupakan penyebab
disabilitas tertinggi ketiga pada laki-laki dan perempuan berumur di bawah 50 tahun di dunia.

 Bervariasi berdasarkan umur dan jenis kelamin.

 Dapat terjadi mulai masa kanak-kanak sampai dewasa, jarang setelah usia 40 tahun.

 Sekitar 65 – 75 % penderita adalah wanita.

FAKTOR PENCETUS

• Menstruasi, biasanya muncul pada hari pertama atau sebelumnya / perubahan hormonal

• Puasa terlambat makan

• Makanan, misalnya yang mengandung MSG, alkohol, cokelat, susu, keju dan buah buahan

• Cahaya kilat atau berkedip-kedip

• Banyak tidur atau kurang tidur

• Faktor herediter

• Faktor psikologis; cemas marah atau sedih

PATOFISIOLOGI

Konsep dasar:

1.Hipereksibilitas neuronal saat fase inter-ictal dan fase preheadache

2.Cortical spreading depression (CSD) sebagai dasar timbulnya aura

3.Aktivasi perifer n. Trigeminal

4.Aktivasi sentral n. Trigeminal

5.Lesi kerusakan progresif periaqueductal gray matter (PAG)

6.Dasar genetik
 PATOFISIOLOGI

• Hipereksibilitas neuronal saat fase interictal dan fase preheadache  kejadian kompleks
dari neuron dan vascular  teori neurovascular  neuron hipereksitabilitas di korteks
oksipital

• Cortical spreading depression (CSD)  aura migrain adalah suatu gelombang eksitasi
neuron pada titik kortikal dengan kecepatan 2-6 mm/ menit  diikuti oleh gelombang supresi
neuron

• Pembuluh darah pada area ini secara simultan berdilatasi dan kemudian kontriksi  pelepasan
dari CGRP (Calcitonin Gene Related Peptide)  lepasnya Kalium dan Glutamat
• Aktivasi perifer dan sentral n.Trigeminal  migrain dapat diinisiasi stimulasi aferen dari
sentral (korteks, thalamus, hypothalamus) atau oleh stimulasi perifer via nervus trigeminal dan
root cervical C1-C3  nyeri ditimbulkan oleh komponen inflamasi yang dilepas dari duramater
(seperti ion potassium, histamine, serotonin, bradikinin, prostaglandin)
FASE MIGRAIN

Fase 3 :
Fase 1 : Fase 2 : Fase 4 :
Nyeri
Prodormal Aura Resolusi
kepala
FASE MIGRAIN
Fase I : Prodromal
• Sebanyak 50% pasien mengalami fase prodromal ini yang berkembang pelan-pelan selama 24
jam sebelum serangan.
• Gejala:
• Iritabilitas, eksitabilitas, hiperaktif atau depresi
• Hipoaktif, craving, repetitive yawning

Fase II : Aura
• Aura visual: spectrum fortifikasi seperti kilatan cahaya gambaran zigzag, dari satu titik
kemudian menyebar secara gradual, metamorfopsia
• Aura sensoris: numbness, kesemutan
• Aura visual sensoris: fotofobia, fonofobia
• Aura motoris: kelemahan sesisi pada familial atau sporadic hemiplegic migraine
• Fase ini berlangsung 5 – 60 menit, 80% serangan migraine tidak disertai aura.
 FASE MIGRAIN
Fase III : Nyeri Kepala (Headache)

•Nyeri kepala yang timbul terasa berdenyut dan berat.

•Biasanya satu sisi kepala tetapi dapat juga pada kedua sisi.

•Sering disertai mual muntah, tidak tahan cahaya (fotofobia) atau suara (fonofobia)

•Nyeri kepala sering memburuk saat bergerak dan pasien lebih senang istrahat di tempat yang
gelap dan ini sering berakhir antara 2 – 72 jam.

Fase IV : Resolusi

•Setelah penderita melewati fase nyeri kepala, mereka akan merasa lelah, irritable, sulit konsentrasi,
dan perubahan mood.
KLASIFIKASI
 A. Migraine without aura  B. Migraine with aura
1. Migraine with typical aura
- Typical aura with headache
- Typical aura without headache
2. Migraine with brainstem aura
3. Hemiplegic migraine
- Familial hemiplegic migraine (FHM)
- Familial hemiplegic migraine type 1
- Familial hemiplegic migraine type 2
- Familial hemiplegic migraine type 3
- Familial hemiplegic migraine, other loci
- Sporadic hemiplegic migraine
4. Retinal migraine
 KLASIFIKASI
 C. Chronic migraine
 D. Complications of migraine
 1. Status migrainosus
 2. Persistent aura without infarction
 3. Migrainous infarction
 4. Migraine aura-triggered seizure
 E. Probable migraine
 1. Probable migraine without aura
 2. Probable migraine with aura
 F. Episodic syndromes that may be associated with
migraine
 1. Recurrent gastrointestinal disturbance
 2. Benign paroxysmal vertigo
 3. Benign paroxysmal torticollis
MIGRAINE WITHOUT AURA
A. Minimal terdapat 5x serangan + kriteria B-D

B. Durasi serangan migren 4 – 72 jam tanpa obat

C. Minimal 2 dari 4 karakteristik:

- Unilateral

- Pulsatil

- Nyeri berdenyut dari sedang-berat

- Nyeri bertambah hebat dengan aktivitas fisik

D. Nyeri disertai salah satu gejala:

- Mual/muntah

- Fotofobia/fonofobia
MIGRAINE WITHOUT AURA

 Migrain pada anak-anak di bawah 18 tahun sering terjadi bilateral dibandingkan dewasa
yang lebih sering mengalami nyeri kepala unilateral.

 Lokasi migrain biasanya pada daerah frontotemporal

 Sebagian kecil perempuan (<10%) mengalami serangan migrain berhubungan dengan

siklus menstruasi, sebagian besar merupakan migrain tanpa aura. Serangan saat
menstruasi memiliki durasi yang lebih lama dan disertai rasa mual, dibandingkan
serangan di luar siklus menstruasi.
MIGRAINE WITH AURA

A. Minimal terdapat 2x serangan + kriteria B dan C

B. Memenuhi satu atau/lebih aura:

- visual - motorik
- sensori - bahasa
C. Minimal 2 dari 4 karakteristik berikut:
- Paling sedikit 1 aura dengan durasi > 5 menit
- Aura berlangsung 5-60 menit
- Unilateral
- Aura disertai dengan, atau diikuti oleh gejala nyeri kepala dalam waktu 60 menit.
 CHRONIC MIGRAINE

A. Serangan berlangsung 15 hari/lebih selama lebih dari 3 bulan + kriteria B dan C

B. Terjadi pada pasien yang minimal mengalami 5 serangan memenuhi kriteria B-D migraine withour
aura dan kriteria B dan C migraine with aura
C. Serangan yang berlangsung ≥8 hari/lebih selama lebih dari 3 bulan, ditambah kriteria di bawah ini:
- Kriteria C dan D pada migraine without aura
- Kriteria B dan C pada migraine with aura
- Keluhan berkurang dengan pemberian derivat ergot/triptan
ANAMNESIS

 Nyeri sedang sampai berat, kebanyakan penderita migren merasakan nyeri hanya pada satu sisi kepala.

 Rasa nyerinya semakin parah dengan aktivitas fisik.

 Saat serangan nyeri kepala penderita tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari.

 Disertai mual dengan atau tanpa muntah.

 Fotofobia dan atau fonofobia.

 Sakit kepala berdenyut atau serasa ditusuk-tusuk.

 Ada tidaknya aura.

PEMERIKSAAN FISIK

• Pada pemeriksaan fisik, tanda vital dalam batas normal, pemeriksaan neurologis
normal. Temuan-temuan yang abnormal menunjukkan sebab-sebab sekunder, yang
memerlukan pendekatan diagnostik dan terapi yang berbeda.
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Darah rutin, elektrolit, kadar gula darah, dll (atas indikasi, untuk menyingkirkan penyebab sekunder)

b. CT scan kepala / MRI kepala (untuk menyingkirkan penyebab sekunder), Neuroimaging diindikasikan pada :
• Sakit kepala yang pertama atau yang terparah seumur hidup penderita.
• Perubahan pada frekuensi keparahan atau gambaran klinis pada migren.
• Pemeriksaan neurologis yang abnormal.
• Sakit kepala yang progresif atau persisten.
• Gejala-gejala neurologis yang tidak memenuhi kriteria migren tanpa aura atau hal-hal lain yang memerlukan
pemeriksaan lebih lanjut.
• Defisit neurologis yang persisten.
• Hemikrania yang selalu pada sisi yang sama dan berkaitan dengan gejala-gejala neurologis yang kontralateral.
• Respon yang tidak adekuat terhadap terapi rutin.
• Gejala klinis yang tidak biasa.
DIAGNOSIS BANDING

• Tension Type Headache

• Nyeri kepala klaster
• Nyeri kepala servikogenik
KOMPLIKASI
 Status Migrenosus

 Fase nyeri kepala lebih dari 72 jam, mendapat pengobatan atau tidak, dengan
interval bebas nyeri kurang dari 4 jam (tidak termasuk tidur)

 Infark Migrenosus (migren komplikata)

 Keadaan satu atau lebih gejala aura yang tidak sepenuhnya hilang dalam waktu 7
hari dan atau didapatkan infark iskemik pada konfirmasi pemeriksaan neuroimaging.
Biasanya jenis migren ini terjadi setelah lama menderita migren dengan aura.
Selama 4 tahun diantara 5000 pasien migren, didapatkan 20 pasien terkena stroke, 2
pasien stroke ulang setelah 7 tahun kemudian, 14 pasien penyembuhan
dengan gejala sisa, dan 4 pasien sembuh sempurna.
 Terapi
Abortif
Tatalaksana
Terapi
Profilaksis
 TERAPI ABORTIF
• Analgetik dan OAINS
a. Aspirin 500 - 1000 mg per 4-6 jam (Level of evidence : A).
b. Ibuprofen 400 – 800 mg per 6 jam (A).
c. Parasetamol 500 -1000 mg per 6-8 jam untuk terapi migrain akut ringan sampai sedang B).
d. Kalium diklofenak (powder) 50 -100 mg per hari dosis tunggal.

• Antimuntah
a. Antimuntah oral atau per rektal dapat digunakan untuk mengurangi gejala mual dan muntah dan meningkatkan pengosongan
lambung (B)
b. Metokloperamid 10 mg atau donperidone 10 mg oral dan 30mg rektal.

• Triptan
a. Triptan oral dapat digunakan pada semua migran berat jika serangan sebelumnya belum dapat dikendalikan dengan analgesik
sederhana (A).
b. Sumatriptan 30 mg, Eletriptan 40-80 mg atau Rizatriptan 10 mg (A).

• Ergotamin
Ergotamin tidak direkomendasikan untuk migrain akut (A).
Ergotamin 1-2 mg/hr PO,SC
TERAPI PROFILAKSIS

• Prinsip umum :
 Obat harus dititrasi perlahan sampai dosis efektif atau maksimum untuk meminimalkan efek
samping.
 Obat harus diberikan 6 sampai 8 minggu mengikuti dosis titrasi.
 Pilihan obat harus sesuai profil efek samping dan kondisi komorbid pasien.
 Setelah 6-12 bulan profilaksi efektif, obat dihentikan secara bertahap.

• Indikasi ;
1. Terganggunya ADL meski telah mendapat terapi non medikamentosa dan abortif adekuat.
2. Nyeri kepala migren berlangsung sering dan lebih dari 48 jam
3. Nyeri kepala lebih dari 8x/hr meski pengobatan abortifnya efektif
TERAPI PROFILAKSIS
• Beta bloker
 Propanolol 120-140 mg per hari sebagai terapi profilaksi lini pertama (A).
 Timolol 20-30 mg dua kali/hari, dan metropolol 100-200 mg/hari, dapat sebagai obat
profilaksi alternatif (A)

• Antiepilepsi
 Topiramat 25-200 mg per hari untuk profilaksi migrain episodik dan kronik (A).
 Asam valproat 400-1000 mg per hari untuk profilaksi migrain episodik (A).

• Antidepresi
 Amitriptilin 30-150mg/hari , untuk profikasi migrain (B).
Pembeda TTH Migraine

Onset Lambat dan bertahap Lebih cepat

Aura - +/-

Sifat nyeri Tumpul (seperti diikat/ditekan) Berdenyut

Lokasi Bilateral Unilateral

Mual/Muntah - +

Fotofobia/Fonofobia - +

Provokasi (meningkat dengan - +

aktivitas)

Durasi Jam-tahunan jam-3 hari

Defisit neurologis - + (bila dengan komplikasi)