LAPORAN JAGA

23 Mei 2019

Oleh :
Ni Kadek Priskila Septiani
42180272

Pembimbing :
dr. M. Zaenuri Syamsu H., Sp. KF, Msi.Med

Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal

RS Margono Soekarjo, Purwokerto
2019
 I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S
Usia : 47 tahun
Tanggal Lahir : 22 September 1971
Alamat : Kedung Sari RT 07/03 Karangpakis
No RM : 0209xxxx
Masuk IGD RSMS
Tanggal : 23 Mei 2019
Pukul : 14.20 WIB
 II. KRONOLOGIS
Keluhan Utama
Penurunan Kesadaran

Pasien rujukan dari Puskesmas Nusawungu Cilacap, pada hari Kamis, 23

Mei 2019 sekitar pukul 10.00 pasien mengalami kecelakaan lalu lintas di
mana pasien yang sedang mengendarai motor lengkap dengan
menggunakan helm menabrak motor yang sedang membawa pupuk . Tidak
ada yang tahu persis mengenai kejadiannya. Setelah jatuh, pasien sempat
tidak sadar. Sesampainya pasien di Puskesmas Nusawungu pasien gelisah
dan bicara melantur. Pasien sempat didapati adanya darah yang keluar dari
telinga kiri. Selain itu juga didapati nyeri kepala, nyeri bahu, tidak didapati
nyeri leher, nyeri dada , mual muntah, ataupun kejang.
RPD

Riwayat trauma (-)

Riwayat Alergi (-)

Riwayat Operasi (-)

Riwayat Hipertensi (+) tak terkontrol

Riwayat DM (-)
KOP surat RS asal +

Identitas Pasien +

Anamnesis -

Pemeriksaan Fisik -

Pemeriksaan Penunjang -

Diagnosis Kerja +

Terapi +

Alasan Rujuk -

Identitas dokter yang +

merujuk
 3. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak Sakit, Apatis

GCS : E3V4M6 = 13
Tanda Vital
TD : 180/100 mmHg
N : 90 kali/menit, reguler, isi cukup
RR : 20 kali/menit, reguler, tidak ada retraksi
S : 36,3 C
Status Generalis
Kepala : Mesocephal, Luka robek (-), Luka lecet (+)
Mata : Pupil bulat isokor 3 mm/ 3 mm, RC (+/+), CA (-/-), SI (-/-), hematoma
periorbital (-/-)
Hidung: bloody rhinorrhea (-/-)
Telinga: bloody otorrhea (-/+) sudah mengering, jejas (-)
Mulut: Sianosis (-), Gurgling (-), snoring (-), luka lecet (+)
Leher: jejas (-), kaku kuduk (-), nyeri tekan (-)

Thoraks
Inspeksi: Dinding Simetris, ketinggalan gerak (-/-), retraksi (-/-), jejas (-)
Palpasi: VF kanan = Kiri, krepitasi (-/-)
Perkusi: Sonor (+/+)
Auskultasi: SD Ves (+/+), W (-/-), RBH (-/-), RBK (-/-), Suara jantung S1>S2
reguler, gallop (-), murmur (-), suara jantung terdengar hingga
hampir seluruh lapang dada
Abdomen: Supel, datar, BU (+) N, jejas (-)
Ekstremitas:
Superior: akral hangat (+/+), edema (-/-), luka lecet (-/-)
Inferior: akral hangat (+/+), edema (-/-), luka lecet (-/-)
 IV. DESKRIPSI LUKA
Deskripsi Luka 1
Terdapat 1 buah luka tertutup berbentuk tidak beraturan di
bawah mata kiri panjang 4 cm x lebar 2 cm, tepi tidak
teratur, permukaan basah, warna kemerahan
- Batas atas luka 0,5 cm di atas garis mendatar yang 1
melewati kedua garis sudut mata
- Batas bawah luka 3 cm di bawah garis mendatar yang
melewati kedua garis sudut mata 2
- Batas kiri luka 8 cm di sebelah kanan garis khayal
tengah tubuh
- Batas kanan luka 4 cm di sebelah kanan garis khayal
tengah tubuh

Kesimpulan : luka lecet akibat trauma tumpul pada

pipi sebelah kiri
 IV. DESKRIPSI LUKA
Deskripsi Luka 2
Terdapat 1 buah luka tertutup tidak beraturan di bawah mata
kiri panjang 5 cm x lebar 2 cm dengan batas tidak tegas dan
tepi tidak rata, permukaan kering dan kasar, berwarna 2
kemerahan

- Batas atas luka 3 cm di bawah garis mendatar yang

melewati kedua alis
- Batas bawah luka 7 cm di bawah garis mendatar yang
melewati kedua alis
- Batas kanan luka 4 cm di sebelah kanan garis khayal
tengah tubuh
- Batas kiri luka 6 cm di sebelah kanan garis khayal
tengah tubuh

Kesimpulan : luka lecet akibat trauma tumpul pada pipi

sebelah kiri
Deskripsi Luka 3
Terdapat 1 buah luka tertutup berbentuk tidak
teratur 5x2 cm, tepi tidak rata, permukaan basah,
warna kemerahan pada atas bibir
- Batas atas luka 3 cm diatas garis mendatar
yang melewati kedua sudut bibir
- Batas bawah luka 2 cm dibawah garis
mendatar yang melewati kedua sudut bibir
- Batas kanan luka 3 cm di sebelah kanan garis
khayal tengah tubuh
- Batas kiri luka 2 cm di sebelah kiri garis
khayal tengah tubuh

Kesimpulan : luka lecet akibat trauma tumpul

pada atas bibir
Deskripsi Luka 3
Terdapat 1 buah luka tertutup
berbentuk bulat berdiameter 0,5 cm dengan tepi
tidak rata, permukaan kasar dan basah, warna
kemerahan pada pelipis kiri
- Batas atas luka 4,5 cm diatas garis mendatar
yang melewati kedua alis
- Batas bawah luka 4 cm di atas garis mendatar
yang melewati kedua alis
- Batas kanan luka 5,5 cm di sebelah kanan
garis khayal tengah tubuh
- Batas kiri luka 5 cm di sebelah kanan garis
khayal tengah tubuh

Kesimpulan : luka lecet akibat trauma tumpul

pada pelipis kanan
Deskripsi Luka 3
Terdapat 1 buah luka tertutup pada telinga kiri
bagian luar berebntuk tidak teratur dengan
panjang 3 x 0,1 cm permukaan kasar dan kering,
berwarna kemerahan

Kesimpulan : luka lecet akibat trauma tumpul

pada telinga kiri bagian luar
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Lengkap Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 12,5 g/dL 13,2 – 17,3

Leukosit 15860 U/L 3.800 – 10.600

Hematokrit 37 % 40 – 52

Eritrosit 4,3 10ˆ6/uL 4,4 – 5,9

Trombosit 243.000/ uL 150.000 – 440.000

MCV 85,3 fl 80 – 100

MCH 29,2 pg/ cell 26 – 34

MPV 10,1 fl 9,4-12,4

MCHC 34,2 % 32 – 36

RDW 12,4% 11,5-14,5

PT 9,4 detik 9,9 – 11,8

APTT 27,0 detik 26,4 -37,5
Hitung Jenis Hasil Nilai Normal
Basofil 0,1% 0-1
Eosinofil 0,0% 2-4
Batang 0,9% 3-5
Segmen 77,4% 50-70
Limfosit 14,4% 25-40
Monosit 7,2% 2-8

Kimia Klinik Hasil Nilai Normal

Ureum darah 23,93 mg/dL 14,98-38,52
Kreatinin darah 0,72 mg/dL 0,70-1,30
Natrium 141 mEq/L 134-146
Kalium 3,4 mEq/L 3,4-4,5
Klorida 105 mEq/L 96-108
 V. DIAGNOSIS

- CKS (Cedera Kepala Sedang)

- SDH minimal
- Fraktur tertutup clavicula 1/3 medial sinistra
- Multiple Vulnus ekskoriatum pada regio zygomaticum
sinistra, frontal dextra, philtrum, helix sinistra
 VI. TATALAKSANA

 Tatalaksana di UPTD Puskesmas • Tatalaksana di IGD RSMS

Nusawungu
- Inj. Ketorolac 1 amp - IVFD NaCL 0,9%
- Inf Ringer Lactat - O2 10 lpm NRM
- Kateter Urin - Inf. Paracetamol 1000 mg
- O2 10 lpm NRM - Inj Ranitidin 2x1 amp
- Collar neck - Inj. Phenytoin 3x100 mg
- Pemasangan NGT
- Head up 30˚
- Rawat luka
 RINCIAN BIAYA
RS MARGONO
UPTD Puskesmas Nusawungu II  Pendaftaran : Rp 20.000
 Pendaftaran : Rp. 20.000  Jasa Medis : Rp 50.000
 Jasa Medis : Rp. 50.000  Kasa steril : Rp 10.000
 Ketorolac 1 amp : Rp. 10.000  Betadine : Rp 10.000
 Ringer Lactat : Rp. 20.000  NaCl 0.9% : Rp 30.000
 Infus set : Rp 25.000
 Kateter Urin : Rp. 85.000
 Abocath no. 22 : Rp 10.000
 Oksigen : Rp. 50.000  Phenytoin : Rp.
 Collar neck : Rp. 150.000  Ranitidine 2 amp : Rp 20.000
 Paracetamol 1000mg : Rp. 50.000
 TOTAL: Rp. 385.000  Oksigen : Rp. 50.000
 NGT : Rp. 25.000
 CT Scan Kepala : Rp. 600.000
 Rontgen thorax AP : Rp. 80.000
 Pemeriksaan Lab : Rp. 200.000

 TOTAL : Rp
 VII. KESIMPULAN
Berdasarkan fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan pada hari Kamis, 23 Mei 2019 dapat
disimpulkan bahwa telah diperiksa seorang pasien atas nama Tn. S, jenis kelamin pria, usia 47
tahun dan pada pasien tersebut didapatkan yaitu:

1 luka lecet akibat trauma tumpul pada dahi sebelah kanan

1 luka lecet akibat trauma tumpul pada bibir atas
2 luka lecet akibat trauma tumpul pada pipi kiri
Fraktur tertutup pada bahu kiri
Perdarahan minimal pada otak kiri yang menyebabkan penurunan kesadaran

Keadaan tersebut di atas dapat mengganggu aktivitas dan menimbulkan

bahaya maut