I.

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S
Usia : 47 tahun
Tanggal Lahir : 22 September 1971
Alamat : Kedung Sari RT 07/03 Karangpakis
No RM : 0209xxxx
Masuk IGD RSMS : 25 Mei 2019
 II. KRONOLOGIS
Keluhan Utama
Penurunan Kesadaran

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien rujukan dari Puskesmas Nusawungu Cilacap, pada hari Kamis, 23
Mei 2019 sekitar pukul 11.00 pasien mengalami kecelakaan lalu lintas di
mana pasien yang sedang mengendarai motor lengkap dengan
menggunakan helm diserempet oleh pengguna motor lain. Tidak ada yang
tahu persis mengenai kejadiannya. Setelah jatuh, pasien sempat tidak
sadar. Sesampainya pasien di Puskesmas Nusawungu pasien gelisah dan
bicara melantur. Pasien sempat didapati adanya darah yang keluar dari
telinga kiri. Selain itu juga didapati nyeri kepala, tidak didapati nyeri leher,
nyeri dada , mual muntah, ataupun kejang.
KOP surat RS asal +

Identitas Pasien +

Anamnesis -

Pemeriksaan Fisik -

Pemeriksaan Penunjang -

Diagnosis Kerja +

Terapi +

Alasan Rujuk -

Identitas dokter yang +

merujuk
 3. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak Sakit, Apatis

GCS : E3V4M6 = 13
Tanda Vital
TD : 180/100 mmHg
N : 90 kali/menit, reguler, isi cukup
RR : 20 kali/menit, reguler, tidak ada retraksi
S : 36,3 C
Status Generalis
Kepala : Mesocephal, Luka robek (-), Luka lecet (+)
Mata : Pupil bulat isokor 3 mm/ 3 mm, RC (+/+), CA (-/-), SI (-/-), hematoma
periorbital (-/-)
Hidung: bloody rhinorrhea (-/-)
Telinga: bloody otorrhea (-/+) sudah mengering, jejas (-)
Mulut: Sianosis (-), Gurgling (-), snoring (-), luka lecet (+)
Leher: jejas (-), kaku kuduk (-), nyeri tekan (-)

Thoraks
Inspeksi: Dinding Simetris, ketinggalan gerak (-/-), retraksi (-/-), jejas (-)
Palpasi: VF kanan = Kiri, krepitasi (-/-)
Perkusi: Sonor (+/+)
Auskultasi: SD Ves (+/+), W (-/-), RBH (-/-), RBK (-/-), Suara jantung S1>S2
reguler, gallop (-), murmur (-), suara jantung terdengar hingga
hampir seluruh lapang dada
Abdomen: Supel, datar, BU (+) N, jejas (-)
Ekstremitas:
Superior: akral hangat (+/+), edema (-/-), luka lecet

Inferior: akral hangat (+/+), edema (-/-), luka lecet (-/-)

 IV. DESKRIPSI LUKA

Deskripsi Luka 1
Terdapat 1 buah luka tertutup
berbentuk oval di kelopak mata kanan panjang 4
cm x lebar 3 cm
Batas tidak tegas dan tepi tidak rata, permukaan
rata berwarna merah kebiruan

Kesimpulan : luka memar akibat trauma

tumpul
Deskripsi Luka 2
Terdapat 1 buah luka tertutup
berbentuk lingkaran tidak beraturan di dahi kanan
berdiameter 3 cm
- Batas atas luka 6,5 cm diatas garis mendatar
yang melewati kedua alis
- Batas bawah luka 3,5 cm diatas garis mendatar
yang melewati kedua alis
- Batas kanan luka 4 cm di sebelah kanan garis
khayal tengah tubuh
- Batas kiri luka 1 cm di sebelah kanan garis
khayal tengah tubuh
Batas tidak tegas dan tepi tidak rata, permukaan
kering dan kasar, berwarna kemerahan

Kesimpulan : luka lecet akibat trauma tumpul

Deskripsi Luka 3
Terdapat 1 buah luka tertutup
berbentuk oval tidak beraturan di sudut mata
kanan berukuran panjang 3 cm x lebar 2 cm
- Batas atas luka 0,5 cm diatas garis mendatar
yang melewati kedua sudut mata
- Batas bawah luka 1,5 cm dibawah garis
mendatar yang melewati kedua sudut mata
- Batas kanan luka 8 cm di sebelah kanan garis
khayal tengah tubuh
- Batas kiri luka 5 cm di sebelah kanan garis
khayal tengah tubuh
Batas tidak tegas dan tepi tidak rata, permukaan
kasar, berwarna kemerahan

Kesimpulan : luka lecet akibat trauma tumpul

Deskripsi Luka 4
Terdapat 1 buah luka tertutup
berbentuk persegi panjang di sudut bibir kanan
berukuran panjang 4 cm x lebar 2 cm
- Batas atas luka 0,5 cm diatas garis mendatar
yang melewati kedua sudut bibir
- Batas bawah luka 1,5 cm dibawah garis
mendatar yang melewati kedua sudut bibir
- Batas kanan luka 7,5 cm di sebelah kanan
garis khayal tengah tubuh
- Batas kiri luka 3,5 cm di sebelah kanan garis
khayal tengah tubuh
Batas tidak tegas dan tepi tidak rata, permukaan
kering dan kasar, berwarna kemerahan

Kesimpulan : luka lecet akibat trauma tumpul

Deskripsi Luka 5
Terdapat 1 buah luka tertutup
berbentuk lingkaran di lengan kanan bawah
berdiameter 1 cm
- Batas atas luka 2 cm diatas garis mendatar
yang melewati pergelangan tangan kanan
- Batas bawah luka 1 cm diatas garis mendatar
yang melewati pergelangan tangan kanan
- Batas kanan luka berada tepat di garis tengah
tangan kanan
- Batas kiri luka 1 cm di sebelah kanan garis
tengah tangan kanan
Batas tidak tegas dan tepi tidak rata, permukaan
kering dan kasar, berwarna merah kehitaman

Kesimpulan : luka lecet akibat trauma tumpul

Deskripsi Luka 6
Terdapat 1 buah luka tertutup
berbentuk tidak beraturan di punggung tangan
kanan berukuran panjang 2 cm x lebar 1 cm
- Batas atas luka 2 cm dibawah garis mendatar
yang melewati pergelangan tangan kanan
- Batas bawah luka 3 cm dibawah garis
mendatar yang melewati pergelangan tangan
kanan
- Batas kanan luka 3 cm di sebelah kanan garis
tengah tangan kanan
- Batas kiri luka 1 cm di sebelah kanan garis
tengah tangan kanan
Batas tidak tegas dan tepi tidak rata, permukaan
kering dan kasar, berwarna merah kehitaman

Kesimpulan : luka lecet akibat trauma tumpul

Deskripsi Luka 7
Terdapat 1 buah luka tertutup
berbentuk tidak beraturan di punggung tangan
kanan berukuran panjang 3 cm x lebar 1 cm
- Batas atas luka 5 cm dibawah garis mendatar
yang melewati pergelangan tangan kanan
- Batas bawah luka 6 cm dibawah garis
mendatar yang melewati pergelangan tangan
kanan
- Batas kanan luka 1,5 cm di sebelah kanan
garis tengah tangan kanan
- Batas kiri luka 1,5 cm di sebelah kiri garis
tengah tangan kanan
Batas tidak tegas dan tepi tidak rata, permukaan
kering dan kasar, berwarna merah kehitaman

Kesimpulan : luka lecet akibat trauma tumpul

Deskripsi Luka 8
Terdapat 1 buah luka tertutup
berbentuk lingkaran di punggung tangan kiri
berdiameter 1,5 cm
- Batas atas luka 4,5 cm diatas garis mendatar
yang melewati pangkal ibu jari tangan kiri
- Batas bawah luka 3 cm diatas garis mendatar
yang melewati pangkal ibu jari tangan kiri
- Batas kanan luka 0,8 cm di sebelah kanan
garis tengah ibu jari tangan kiri
- Batas kiri luka 0,7 cm di sebelah kiri garis
tengah ibu jari tangan kiri
Batas tidak tegas dan tepi tidak rata, permukaan
kering dan kasar, berwarna merah kehitaman

Kesimpulan : luka lecet akibat trauma tumpul

Deskripsi Luka 9
Terdapat 1 buah luka tertutup
berbentuk lingkaran di punggung tangan kiri
berdiameter 1 cm
- Batas atas luka berada tepat di garis mendatar
yang melewati pangkal ibu jari tangan kiri
- Batas bawah luka 1 cm dibawah garis
mendatar yang melewati pangkal ibu jari
tangan kiri
- Batas kanan luka 0,5 cm di sebelah kanan
garis tengah ibu jari tangan kiri
- Batas kiri luka 0,5 cm di sebelah kiri garis
tengah ibu jari tangan kiri
Batas tidak tegas dan tepi tidak rata, permukaan
kering dan kasar, berwarna merah kehitaman

Kesimpulan : luka lecet akibat trauma tumpul

Deskripsi Luka 10
Terdapat 1 buah luka tertutup
berbentuk lingkaran di lutut kanan berdiameter
1,5 cm
- Batas atas luka 5 cm diatas garis mendatar
yang melewati bagian tengah lutut
- Batas bawah luka 3,5 cm diatas garis mendatar
yang melewati bagian tengah lutut
- Batas kanan luka 1,5 cm di sebelah kanan
garis tengah kaki kanan
- Batas kiri luka berada tepat di garis tengah
kaki kanan
Batas tidak tegas dan tepi tidak rata, permukaan
kasar, berwarna kemerahan

Kesimpulan : luka lecet akibat trauma tumpul

Deskripsi Luka 11
Terdapat 1 buah luka tertutup
berbentuk lingkaran di lutut kanan berdiameter 1
cm
- Batas atas luka 1 cm diatas garis mendatar
yang melewati bagian tengah lutut
- Batas bawah luka berada tepat di garis
mendatar yang melewati bagian tengah lutut
- Batas kanan luka 1 cm di sebelah kanan garis
tengah kaki kanan
- Batas kiri luka berada tepat di garis tengah
kaki kanan
Batas tidak tegas dan tepi tidak rata, permukaan
kering dan kasar, berwarna merah kehitaman

Kesimpulan : luka lecet akibat trauma tumpul

Deskripsi Luka 12
Terdapat 1 buah luka tertutup
berbentuk persegi panjang di lutut kanan
berukuran panjang 2 cm x lebar 1 cm
- Batas atas luka 3,5 cm diatas garis mendatar
yang melewati bagian tengah lutut
- Batas bawah luka 2,5 cm diatas garis mendatar
yang melewati bagian tengah lutut
- Batas kanan luka 3,5 cm di sebelah kanan
garis tengah kaki kanan
- Batas kiri luka 1,5 cm di sebelah kanan garis
tengah kaki kanan
Batas tidak tegas dan tepi tidak rata, permukaan
kering dan kasar, berwarna kemerahan

Kesimpulan : luka lecet akibat trauma tumpul

 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Lengkap Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 12,5 g/dL 13,2 – 17,3

Leukosit 15860 U/L 3.800 – 10.600

Hematokrit 37 % 40 – 52

Eritrosit 4,3 10ˆ6/uL 4,4 – 5,9

Trombosit 243.000/ uL 150.000 – 440.000

MCV 85,3 fl 80 – 100

MCH 29,2 pg/ cell 26 – 34

MPV 10,1 fl 9,4-12,4

MCHC 34,2 % 32 – 36

RDW 12,4% 11,5-14,5

PT 9,4 detik 9,9 – 11,8

APTT 27,0 detik 26,4 -37,5
Hitung Jenis Hasil Nilai Normal
Basofil 0,1% 0-1
Eosinofil 0,0% 2-4
Batang 0,9% 3-5
Segmen 87,4% 50-70
Limfosit 4,4% 25-40
Monosit 7,2% 2-8

Kimia Klinik Hasil Nilai Normal

Ureum darah 23,93 mg/dL 14,98-38,52
Kreatinin darah 0,72 mg/dL 0,70-1,30
Natrium 141 mEq/L 134-146
Kalium 3,4 mEq/L 3,4-4,5
Klorida 105 mEq/L 96-108
 V. DIAGNOSIS

- CKS (Cedera Kepala Sedang)

- SDH
- Fraktur tertutup clavicula sinistra
- Multiple Vulnus ekskoriatum pada
regio zygomaticum sinistra,
frontal dextra, regio philtrum
 VI. TATALAKSANA

 Tatalaksana di UPTD Puskesmas • Tatalaksana di IGD RSMS

Nusawungu
- Inj. Ketorolac 1 amp - IVFD NaCL 0,9%
- Inf Ringer Lactat - O2 10 lpm NRM
- Kateter Urin - Inf. Paracetamol 1000 mg
- O2 10 lpm NRM - Inj Ranitidin 2x1 amp
- Collar neck - Inj. Phenytoin 3x100 mg
- Pemasangan NGT
- Head up 30˚
 VII. KESIMPULAN
Berdasarkan fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan pada hari Kamis, 23 Mei 2019 dapat
disimpulkan bahwa telah diperiksa seorang pasien atas nama Tn. S, jenis kelamin pria, usia 47
tahun dan pada pasien tersebut didapatkan yaitu:

1 luka lecet akibat trauma tumpul pada dahi sebelah kanan

1 luka lecet akibat trauma tumpul pada sudut bibir kanan
1 luka lecet akibat trauma tumpul pada lengan bawah kanan
2 luka lecet akibat trauma tumpul pada punggung tangan kanan
2 luka lecet akibat trauma tumpul pada pungung tangan kiri
3 luka lecet akibat trauma tumpul pada lutut kanan
Fraktur
Perdarahan otak kiri yang menyebabkan penurunan kesadaran

Keadaan tersebut di atas dapat

TERIMA KASIH