PENYALAHGUNAAN ASURANSI

OLEH :
DIANA NUR AZIZAH (P17430184053)
SINTIA FIQRI KHAIRANI (P17430184054)
SOFIYATUL AZIZAH (P17430184057)
ANINDA NUR FAHMI (P17430184075)
RESTIANA SAPUTRI (P17430184077)
3.1.6. DEVICE AND SERVICES PRICE MANIPULATION

Similar to pharmaceutical companies but usually at a smaller, more

regional scale, providers of medical equipment or health services
can manipulate prices for certain groups of clients [9]. If they know
medicaid will pay varying rates for services, the may increases
prices directly. Or, they may move across the street to the next zip
code from which they can bill a higher rate.

1 2
3.1.6. MEMANIPULASI HARGA PELAYANAN DAN ALAT KESEHATAN

Serupa dengan perusahaan farmasi tetapi selalu keberadaannya mencakup skala lebih kecil.
Penyedia layanan kesehatan atau layanan kesehatan dapat memanipulasi harga untuk grup tertentu
dari pasien. Jika mereka tau bahwa penyedia kesehatan itu akan dibayar sesuai dengan jenis layanan
mereka akan menaikan harga secara langsung, melakukan jalan pintas dengan menaikan kode, dan
dari situ mereka dapat menagih biaya.

1 2
 3.1.17. MANAGED CARE FRAUD

Managed care, as opposed to fee-for-service, represents a growing proportion of the US health insurance
market. Within medicaid, Managed Care Organizations (MCOs) now cover the majority of patients. This type of
insurance mechanism theoretically passes risk from the primary payer to an intermediary insurer, which is
paid on a capitated rate for the population they insure. Doctors participate either at-risk, also taking a
capitated rate for their patients for certain services, or in a fee-for-specific-services arrangement. These
changed incentives provides for new areas of fraud, as mentioned by sparrow [9], including denial of
services to patients, providing substandard care and creating logistical and/or administrative obstacles for
patients in order to receive the care they need.

3 4
3.1.17. PENYALAHGUNAAN MANAGE CARE

• Managed care, bertentangan dengan pembayaran setiap pelayanan, mewakili

peningkatan proporsi pasar asuransi kesehatan US. Dengan pelayanan kesehatan
Organisasi Manage care dapat menanggung mayoritas dari pasien. Jenis asuransi ini
memiliki mekanisme secara teoritis mengalihkan resiko dari pembayar utama ke
perusahaan asuransi perantara, yang dibayarkan menggunakan kapitalisasi tingkat
untuk populasi yang mereka asuransikan. Dokter berpartisipasi baik dalam resiko, juga
mengambil tingkat biaya untuk pasien mereka atau dalam pengaturan layanan khusus
untuk biaya. Insentif yang berubah ini memberikan peluang penipuan sebagaimana
disebutkan oleh sparrow (9), termasuk penolakan pelayanan pada pasien, perawatan
dibawah standar, menciptakan logistik, dan atau administrasi bagi pasien untuk
menerima perawatan yang mereka butuhkan.
3 4
ANALISIS JENIS FRAUD 3.1.6
• Penyimpangan :
Penyedia layanan kesehatan melakukan kecurangan yaitu menaikan harga pelayanan yang
diberikan kepada kalangan menegah keatas, dengan cara menaikan koding (Up coding).
• Unsur Kesengajaan :
Menaikan koding (Up coding) sehingga mereka dapat menagih biaya lebih tinggi.
• Pihak Yang Diuntungkan dan Dirugikan :
1. Pihak yang diuntungkan yaitu pemberi pelayanan kesehatan.
2. Pihak yang dirugikan yaitu pasien.

ING IND
• Kesempatan (Opportunity)
1. Adanya ketidaktahuan pasien sehingga menimbulkan celah untuk menaikkan koding.
2. Kurang sejahteranya karyawan di pelayanan kesehatan tersebut.
• Rasionalisasi
Mereka menganggap benar yang mereka lakukan, karena menurut mereka tidak bisa mendapatkan
gaji yang cukup dan mereka juga menganggap hal tersebut tidak menimbulkan banyak kerugian bagi
pasien.

ING IND
ANALISIS JENIS FRAUD 3.1.17
• Penyimpangan :
Penolakan pelayanan kepada pasien, pemberian pelayanan dibawah standar, dan memberikan pelayanan
yang tidak dibutuhkan pasien.
• Unsur Kesengajaan :
1. Penolakan pelayanan kepada pasien dan pemberian pelayanan dibawah standar agar dana
kapitasi pelayanan kesehatan mereka tidak berkurang.
2. Memberika pelayanan yang tidak dibutuhkan pasien supaya mendapatkan uang penggantian
lebih banyak dari pihak asurandur.
• Pihak Yang Diuntungkan dan Dirugikan :
1. Pihak yang diuntungkan yaitu pemberi pelayanan kesehatan.
2. Pihak yang dirugikan yaitu pasien dan asurandur.
ING IND
• Kesempatan (Opportunity) :
1. Pasien tidak mengetahui standar pelayanan yang baik .
2. Kurang adanya pengawasan dan audit sehingga terjadi fraud.
• Rasionalisasi
Menganggap kecurangan tersebut adalah hal yang biasa.

ING IND
TERIMAKASIH