LAPORAN KASUS

RIZQON YASIR KUSWONDO

IDENTITAS
• Nama : Ny WA
• Usia : 28 Tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Alamat : Sawah Besar Semarang
• Masuk tanggal : 12 Februari 2019
• Keluhan Utama :
Nyeri Perut
Riwayat Penyakit Sekarang
Penderita datang sadar merupakan rujukan dari RSI PKU
Muhamadiyah, mengeluh nyeri perut sejak 6 bulan SMRS dan
memberat sejak ± 5 hari SMRS. Nyeri dikatakan seperti
melilit. Pasien juga tidak bisa buang air besar sejak 5 hari yang
lalu. Penderita mengatakan sudah mengalami sulit buang air
besar sejak 6 bulan yang lalu, penderita juga mengatakan
kalau buang air besarnya sedikit-sedikit, keras dan kadang
disertai berwarna hitam. Penderita juga mengeluhakan kalau
perutnya semakin membesar sejak 1 bulan terakhir ini serta
merasakan nyeri seperti melilit pada perutnya. Penderita
setiap mengalami penurunan nafsu makan sejak 3 bulan yang
lalu yaitu dua kali sehari dan setiap kali makan hanya 3-4
sendok makan, penderita juga mengeluhkan susah kentut
sejak 5 hari yang lalu. Buang air kecil dikatakan seperti biasa,
keluhan mual, muntah, demam disangkal oleh pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Pasien mengatakan belum pernah mengalami ini
sebelumnya
• Riwayat pernah dirawat di rumah sakit (-)
• Riwayat hipertensi (-)
• Riwayat diabetes (-)
• Riwayat alergi obat (-)
Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat keluarga dengan penyakit serupa (-)

• Riwayat hipertensi (-)
• Riwayat diabetes (-)
• Riwayat alergi (-)
Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum : Tampak Sakit
• Kesadaran : composmentis
• Vital sign
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Nadi : 95 x/menit
Pernapasan : 22 x/menit
Suhu : 37 °C
VAS :6
 Status Generalis
• Kepala : Normocephal, tidak ada benjolan
• Mata : Sklera anikterik, pupil isokor, tidak ada
sekret, konjungtiva anemis (-)
• Hidung : Deformitas (-), epistaksis (-)
• Telinga : Simetris, serumen (-), sekret (-),
perdarahan (-)
• Leher : Deviasi trakea (-), benjolan (-)

Kesan : Dalam Batas Normal

• Thorak
Inspeksi : nafas tertinggal (-), masa (-), jejas (-)
Palpasi : fremitus fokal simetris kanan kiri
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : vesikuler (+)
• Jantung
Inspeksi : iktus kordis tak terlihat
Palpasi : iktus teraba di ICS V linea midclavicula sin
Perkusi : batas jantung normal
Auskultasi : S1 S2 reguler, gallop (-)

KESAN : Dalam Batas Normal

• Abdomen :
Inspeksi : Abdomen Distensi, tak terlihat masa,
peradangan (-), warna kulit sama dengan
sekitar
Auskultasi : Bising usus turun
Perkusi : Hypertimpani
Palpasi : Nyeri tekan (+)
• Ektermitas : Hangat
• Oedem, sianosis (-)
• Capillary < 2 detik
Rectal Touche
- Inspeksi : Abses (-), fistula ani (-), fissura ani
(-), prolaps hemoroid (-)
- Sphincter ani : lemah
- Mukosa rektum : Licin
- Ampulla rekti : Dilatasi
- Nyeri tekan (-)
- Sarung tangan : feses (-), lendir (+)
Diagnosis Kerja

Colic Abdomen Suspek

Ileus Paralitik

Diagnosis Banding

Ileus Obstruktif
Peritonitis
Pemeriksaan penunjang
• Hb : 15,9 g/dl
• Hematokrit : 47,1 % H
• Leukosit : 12,61 ribu/Ul H
• Trombosit : 319 ribu/uL
• Ureum : 36 mg/dl
• Creatinin : 0,91 mg/dl
• Natrium : 136,9 mmol/L
• Kalium : 3,91 mmol/L
• Chloride : 102,6 mmol/L
• GDS : 83 mg / dL.
Penatalaksanaan
Inf Asering + 2 amp injeksi neurosanbe 20 tpm
Pasang NGT dan Puasa
Inj Ambacim 2x1 gr
Inj Pantoprazole 1x40 mg iv
Inj Ketorolac
Saknam F 3x1
Dulcolac Supp I / hari
 13/04/2019 14/04/2019 15/4/2019

Mual (+) muntah (+) Perut Mual (-) muntah (-) Perut Terapi Lanjutkan
kembung, kembung, Rujuk RSUD kraton dengan
flatus (-), BAB (-), BAK (+) flatus (-), BAB (-), BAK (+) ileus paralitik ec adhesi
dalam batas normal dalam batas normal

Tampak sakit berat, compos Tampak sakit berat, compos

mentis mentis
Nadi: 130 x/menit, Suhu: 36.7 Nadi: 83 x/menit,
oC, Suhu: 37 oC,
TD : 120/80 TD : 120/80
RR : 24 x/menit, RR : 20 x/menit
NGT : Cooklat kehijauan SpO2 : 97 %
Toraks :Bentuk dan gerak NGT : Cooklat kehijauan
simetris, retraksi tak ada, Toraks : DBN
thrill (-) Pulmo :DBN
Pulmo : VBS kiri=kanan, RBK Cor : S1 S2 normal
-/-, RBH -/- Abdomen : distensi, BU (+)
Cor : S1 S2 normal menurun, hipertimpani, nyeri
Abdomen : distensi, BU (+) tekan (+), defans (-)
menurun, hipertimpani, Ekstremitas : Dalam Batas
nyeri tekan (+), defans (-) normal
Ekstremitas : Dalam Batas
normal
TERIMA KASIH