Pasien 1

Bangsal Renanda Adha A

M. Ferdi Juliantama
Asa Shafira Ananda
 2

Keluhan Utama : badan dirasakan

semakin lemas sejak 3 hari SMRS

Nama : Tn. Rd A.
Rahman
Umur : 70 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : RT 05
Tj. Raden
Masuk RS : 29-05-2019
 RPS
◉ Os datang dengan keluhan badan dirasakan semakin
lemas sejak ± 3 hari SMRS. Keluhan badan lemas sudah
dirasakan os selama 1 bulan terakhir. Akibat keluhan ini ±
3 minggu yanglalu os dirawat dirumah sakit selama 6 hari
dan diperbolehkan untuk pulang. Selama dirumah kondisi
Os masih lemas dan hanya beraktivitas sehari-hari diatas
tempat tidur. Dan keluhan ini dirasakan semakin
memberat sejak ± 3 hari SMRS.
◉ ± 10 bulan SMRS os di diagnosa CKD stage V dan
disarankan untuk cuci darah namun pasien menolak.
 RPS
◉ ± 10 bulan SMRS os juga mengeluhkan nyeri saat BAK,
BAK dirasakan sedikit dan sulit untuk buang air kecil.
Keluhan disertai dengan nyeri pinggang. Dan os sudah
pernah di USG dan didapatkan hasil batu ginjal kanan.
◉ ± 4 bulan SMRS os di diagnosa hipertensi saat berobat di
puskesmas dekat rumahnya, os mendapatkan obat anti
hipertensi,namun os lupa nama obat tersebut, saat obat
habis os tidak kontrol ulang ke puskesmas dan tidak
melanjutkan konsumsi obat nya.
 RPS
◉ Sejak ± 2 bulan terakhir os sering mengalami
batuk berdahak, dahak berwarna putih kental,
daran (-) lendir (-). Os juga mengeluhkan sering
berkeringat pada malam hari dan mengalami
penurunan BB sebanyak ± 5 kg dalam waktu 1
bulan terakhir, sehingga os di periksa rontgen
dan di diagnosa TB paru. Os masih rutin
mengkonsumsi obat TB sejak 1 bulan yang lalu
hingga sekarang.
Riwayat penyakit dahulu
• Riwayat kencing manis (-)
• Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat Kebiasaan
• Riwayat merokok (+)
• Olahraga (-)
• Minum alkohol (-)
Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami
keluhan serupa
Riwayat DM keluarga (-)
Riwayat sosial, ekonomi, pribadi
Pasien seorang petani dengan status sosial
ekonomi cukup
6
Tampak sakit sedang
GCS : E4V5M6
Keadaan umum:
Compos mentis
 8

RR • Sp02
Suhu Nadi TD

37,6 C 78 x/menit 100/60 mmHg 20 x/menit 98 %

 Kulit
PEMERIKSAAN FISIK Sawo matang, pigmentasi (-), bintik
Mata Conjungtiva anemis (+/+), Sklera kemerahan (-), terkelupas , bersisik(+)
ikterik (-), pupil isokor, Refleks cahaya (+),
mata cekung (-) Kepala
Normocephal, rambut tidak
mudah dicabut
Hidung
Deviasi septum (-), Telinga
epistaksis (-) Nyeri tekan tragus (-), serumen
minimal
Leher
Mulut
Pembesaran KGB (-) JVP 5+2cm H2O
Faring Bibir kering (+),pucat (+)
Tonsil T1/T1, hiperemis (-) atrofi papil (-), gusi
berdarah(-)
Paru
Inspeksi: Jantung
Simetris, spider naevi (-) retraksi (-) I: Iktus kordis tak terlihat
Palpasi:nyeri tekan (-) P :Iktus kordis teraba di ICS
Perkusi: sonor V linea midclavicula sinistra
Auskultasi: vesikuler (+/+) Rhonki (-/-) Whezing (-/-) P :Batas jantung dbn
A : BJ I/II reguler, murmur (-)
gallop (-)
 Nyeri ketuk CVA
(+/+)
Ekstremitas sup
Abdomen
Akral hangat, peteki (-),
Inspeksi : Datar, venektasi (-),
pitting edema (-), CRT <2
Auskultasi : Bising usus (+) dbn
detik, kulit kering
Palpasi : supel, nyeri tekan (-),
terkelupas (+)
hepar tidak teraba, lien tidak teraba,
ginjal tidak teraba, defans muscular
(-), Perkusi : timpani, ascites (-)

Ekstremitas inf
Akral hangat, peteki (-),
pitting edema (-), CRT <2
detik, kulit kering terkelupas
(+)
PEMERIKSAAN FISIK

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 PEMERIKSAAN LABORATORIUM (29/5/19)

DARAH RUTIN ELEKTROLIT DAN FAAL GINJAL DAN FAAL HATI

Jenis Hasil Normal Jenis Hasil Normal

Pemeriksaan Pemeriksaan
WBC 3,04 (4-10,0 103/mm3) Na 140,29 (135-148 mmol/L)
RBC 3,39 (3,5-5,5 106/mm3) K 5,20 (3,5-5,3 mmol/L)
HGB 9,2 (11,0-16 g/dl) Cl 116,64 (98-110mmol/L)
HCT 28,1 (35,0-50,0 %)
Ca 1,40 (1,19-1,23 mmol/L)
PLT 295 (100-300 103/mm3)
Ureum 177 (15-39)
MCV 82,8 (80-100 fl)
Kreatinin 6,7 (0,9-1,3)
MCH 27,1 (27-34 pg)
MCHC 327 (320-360g/dl) Kesan
- Leukopenia 140−70 x 52 kg
- Anemia Normositik GFR =
72 x 6,7
GDS: 113 mg/dl normokrom
- Azotemia = 7,5
- Hiperkalsemia
- hiperklorida
 Hb sahli
Hb : 9 mg/dL
 Daftar Masalah

• Lemas
• Bak nyeri
• Kulit xerosis
• Leukopenia
• Azotemia
• Hipercalsemia
• Hiperchloremia
 Diagnosa Primer

- CKD Stage V ec Nefrolithiasis

Diagnosa Sekunder

- TB paru on OAT fase intensif

- Anemia normositik normokrom e.c
penyakit kronis
- Hiperkalsemia
- hiperkloremia
 Diagnosa Banding
• CKD Stage V ec pielonefritis kronis
• CKD Stage V ec HHD
 Pemeriksaan Anjuran

Analisa Gas Darah

Urinalisis
Kimia darah lengkap
Darah rutin
Elektrolit
SI, TIBC
USG Ginjal
 Non Farmakologi
• Tirah baring pasien
• Pasang kateter
• Batasi cairan
• Diet
• Observasi tanda vital (tekanan darah, nadi, suhu, respirasi)
• Edukasi :
 Jelaskan mengenai penyakit yang dialami pasien
 Jelaskan mengenai factor resiko yang menyebabkan keluhan pasien
 Asupan Nutrisi tetap dijaga
 Mengenai pentingnya hemodialisa pada pasien
 Farmakologi

• 02 Nasal canul 4L
• IVFD Nacl 0,9% 500cc/24 jam
• Po. Bicnat 3x500mg
• Po. CaCO3 3x500mg
• Asam Folat 3 x 1 tablet
• Pro Hemodialisa
 PROGNOSIS
• Quo ad vitam : dubia ad bonam
• Quo ad functionam : dubia ad malam
• Quo ad sanationam : dubia ad malam
Pasien 2
Bangsal Renanda Adha A
M. Ferdi Juliantama
Asa Shafira Ananda
 2
1

Keluhan Utama : BAB cair berwarna

hitam sejak 2 hari SMRS

Nama : Tn. Puji

Umur : 54 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : sei.
Gelam
Masuk RS : 29-05-2019
 RPS
◉ Os datang dengan keluhan BAB cair berwarna hitam sejak
2 hari SMRS, BAB sekitar >5x sehari, BAB berupa cairan
lendir dengan ampas. Keluhan nyeri perut (+), mual (+),
muntah (-), nyeri ulu hati (+), lemas (+), demam (-), BAK
tidak ada keluhan.
◉ 6 bulan SMRS pasien sering mengeluhkan nyeri ulu hati,
nyeri dirasakan seperti tajam dan menyesak pasien
merasa nyeri tidak berkurang jika makan, pasien mengaku
membeli obat maag di warung untuk mengurangi keluhan
dan pasien selalu mengonsumsi obat jika keluhan muncul
 RPS
◉ 3 bulan SMRS pasien merasakan nyeri pada
sendi, punggung, pinggang, dan kedua lutut,
pasien merasakan nyeri yang tajam, pasien
lalu membeli obat penurun nyeri di warung,
pasien mengaku selalu minum obat tersebut
sehari sekali ataupun dua hari sekali untuk
mengurangi keluhan
Riwayat penyakit dahulu
• Riwayat kencing manis (-)
• Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat Kebiasaan
• Riwayat merokok (+) sejak 30 tahun yll,
berhenti satu bulan terakhir
• Olahraga (-)
• Minum alkohol (-)
Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami
keluhan serupa
Riwayat DM keluarga (-)
Riwayat sosial, ekonomi, pribadi
Pasien seorang petani dengan status sosial
ekonomi cukup
24
Tampak sakit sedang
GCS : E4V5M6
Keadaan umum:
Compos mentis
 2
6

RR • Sp02
Suhu Nadi TD

36,6 C 110 x/menit 130/800 mmHg 23 x/menit 98 %

BB : 50 kg
TB : 165 cm
 Kulit
PEMERIKSAAN FISIK Sawo matang, pigmentasi (-), bintik
Mata Conjungtiva anemis (+/+), Sklera kemerahan (-),
ikterik (-), pupil isokor, Refleks cahaya (+),
mata cekung (-) Kepala
Normocephal, rambut tidak
mudah dicabut
Hidung
Deviasi septum (-), Telinga
epistaksis (-) Nyeri tekan tragus (-), serumen
minimal
Leher
Mulut
Pembesaran KGB (-) JVP 5+2cm H2O
Faring Bibir kering (-),pucat (+)
Tonsil T1/T1, hiperemis (-) atrofi papil (-), gusi
berdarah(-)
Paru
Inspeksi: Jantung
Simetris, spider naevi (-) retraksi (-) I: Iktus kordis tak terlihat
Palpasi:nyeri tekan (-) P :Iktus kordis teraba di ICS
Perkusi: sonor V linea midclavicula sinistra
Auskultasi: vesikuler (+/+) Rhonki (-/-) Whezing (-/-) P :Batas jantung dbn
A : BJ I/II reguler, murmur (-)
gallop (-)
Nyeri ketuk CVA (-/-)

Ekstremitas sup
Abdomen
Akral hangat, peteki (-),
Inspeksi : Datar, venektasi (-),
pitting edema (-), CRT >2
Auskultasi : Bising usus (+) dbn
detik,
Palpasi : supel, nyeri tekan (+)
seluruh kuadran abdomen, hepar
tidak teraba, lien tidak teraba, ginjal
tidak teraba, defans muscular (-),
Perkusi : timpani, ascites (-)
Ekstremitas inf
Akral hangat, peteki (-),
pitting edema (-), CRT >2
detik,

PEMERIKSAAN FISIK

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 PEMERIKSAAN LABORATORIUM (29/5/19)

DARAH RUTIN ELEKTROLIT DAN FAAL GINJAL DAN FAAL HATI

Jenis Hasil Normal Jenis Hasil Normal

Pemeriksaan Pemeriksaan
WBC 8,83 (4-10,0 103/mm3) Na 138,64 (135-148 mmol/L)
RBC 2,45 (3,5-5,5 106/mm3) K 3,37 (3,5-5,3 mmol/L)
HGB 7,2 (11,0-16 g/dl) Cl 101,87 (98-110mmol/L)
HCT 21 (35,0-50,0 %)
Ca 1.07 (1,19-1,23 mmol/L)
PLT 136 (100-300 103/mm3)
Ureum 69 (15-39)
MCV 85,8 (80-100 fl)
Kreatinin 0,9 (0,9-1,3)
MCH 29,4 (27-34 pg)
MCHC 342 (320-360g/dl) Kesan
- Anemia Normositik
normokrom
GDS: 149 mg/dl - Azotemia
- hipokalsemia
 Hb sahli
Hb : 7 mg/dL
 Daftar Masalah

• Diare hitam
• Lemas
• Mual
• Nyeri epigastrium dan seluruh
lapangan abdomen
• Anemia normositik normokrom
• Azotemia
• Hipocalsemia
 Diagnosa Primer

- Melena e.c gastropati NSAID

Diagnosa Sekunder

- LBP
- Anemia normositik normokrom e.c
perdarahan akut
 Diagnosa Banding
• Melena e.c gastritis erosif
• Melena e.c ulkus peptikum
Pemeriksaan Anjuran

SADT
FUNGSI HEPAR
FESES RUTIN
URIN RUTIN
GASTROSKOPI
 Non Farmakologi
• Tirah baring pasien
• Pasang kateter
• NGT
• Observasi tanda vital (tekanan darah, nadi, suhu, respirasi)
• Edukasi :
 Jelaskan mengenai penyakit yang dialami pasien
 Jelaskan mengenai factor resiko yang menyebabkan keluhan pasien
 Farmakologi

• IVFD RL 20 gtt
• Transfusi sampai Hb >10g/dL
• Inj. Asam traneksamat 3x500mg
• inj. Omeprazole 2x40 mg
• Inj. Vit K 3x1 amp
• Po. Sucralfat syr 3x1 C
• Po gabapentin caps 3x100mg
• Po methylcobalamin 1x500ug
 PROGNOSIS
• Quo ad vitam : dubia ad bonam
• Quo ad functionam : dubia ad malam
• Quo ad sanationam : dubia ad bonam