RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN

31 MARET 2016
 MASUKAN UNTUK TINJAUAN MANAJEMEN
• HASIL AUDIT INTERNAL
• KINERJA PROSES DAN KESESUAIAN PRODUK
• STATUS TINDAKAN PENCEGAHAN DAN TINDAKAN KOREKTIF
• PEMBAHASAN INDIKATOR PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
• UMPAN BALIK PELANGGAN
• TINDAK LANJUT TINJAUAN MANAJEMEN YANG LALU
• SARAN UNTUK KOREKSI
 HASIL AUDIT PKC KEBON JERUK

1. POLI UMUM
• SAAT DILAKUKAN AUDIT, DITEMUKAN ADA STEKER LISTRIK DENGAN KABEL YANG TERBUKA DI
RUANG PERIKSA PASIEN
• BUKTI : ADA STEKER LISTRIK DENGAN KABEL YANG TERBUKA DI RUANG PERIKSA PASIEN
• TINDAKAN KOREKTIF : TIDAK ADA LAGI STEKER LISTRIK DENGAN KABEL YANG TERBUKA DI
RUANGAN
• SAAT DILAKUKAN AUDIT, DITEMUKAN PENULISAN REKAM MEDIS TIDAK LENGKAP (DITEMUKAN 7
STATUS TIDAK LENGKAP DARI 10 STATUS YANG DIPERIKSA)
 HASIL AUDIT PKC KEBON JERUK

REKAM MEDIS 1 REKAM MEDIS 2 REKAM MEDIS 3

NY. SARKIAH (49 TH) -> RAMADHANI (19 TH) SURYANI (55 TH)

NO REKAM MEDIS :053216/15 NO REKAM MEDIS :061153/16 NO REKAM MEDIS: 005420/13

TGL 04/01/16 TGL 22/03/16 TGL 11/12/15

ANAMNESA, PF,FU (-) PF, FU (-) ANAMNESA TIDAK LENGKAP, TIDAK

SESUAI DENGAN DX
PETUGAS: DR. LAMRETA PETUGAS: DR. TARMIDI
PETUGAS: DR. INDAH
 HASIL AUDIT PKC KEBON JERUK

REKAM MEDIS 4 REKAM MEDIS 5 REKAM MEDIS 6

ARI SABILAH (25 TH) NY. NURMI (44 TH) TN. TRI WAGINO (34 TH)

NO REKAM MEDIS: 24471/11 NO REKAM MEDIS: 054702/15 NO REKAM MEDIS: 050850/15

TGL 02/12/15 TGL 06/12/15 TGL 15/03/16

ANAMNESA, PF, DX, DAN TERAPI (-) ANAMNESA, PF, FU (-) PF, FU (-)

PETUGAS: DR. KOMARIAH PETUGAS: DR. GEBY PETUGAS: DR. LIA

 HASIL AUDIT PKC KEBON JERUK

1. POLI UMUM
• SAAT DILAKUKAN AUDIT, DITEMUKAN 5R TIDAK DIKERJAKAN/ TIDAK DILAKUKAN DENGAN
KONSISTEN
• BUKTI: SAAT AUDIT DITEMUKAN TUMPUKAN BERKAS DI DEPAN MEJA DOKTER (DOKUMEN TIDAK
TERIDENTIFIKASI)
• TINDAKAN KOREKTIF : MENJALANKAN 5R
 HASIL AUDIT PKC KEBON JERUK

2. RADIOLOGI
• PADA SAAT AUDIT DITEMUKAN IZIN OPERASIONAL UNIT RADIOLOGI KADALUARSA (SEDANG DALAM
PROSES PENGURUSAN)
• BUKTI : SURAT IZIN UNIT RADIOLOGI BELUM DIPERPANJANG
• TINDAKAN KOREKTIF : FOLLOW UP PENGURUSAN IZIN
• EXHAUST FAN DI KAMAR GELAP MATI
• BUKTI : EXHAUST FAN TIDAK BERFUNGSI (MATI)
• TINDAKAN KOREKTIF : LAPOR KE PEMELIHARAAN UNTUK DIPERBAIKI
 HASIL AUDIT PKC KEBON JERUK

2. RADIOLOGI
• PANEL LISTRIK DIGANJAL STIK
• BUKTI : PANEL LISTRIK DIGANJAL STIK
• TINDAKAN KOREKTIF : LAPOR KE PEMELIHARAAN UNTUK DIPERBAIKI
• SASARAN MUTU UNIT BELUM DIKERJAKAN
• BUKTI : TIDAK DITEMUKAN DATA PENGUMPULAN SASARAN MUTU
• TINDAKAN KOREKTIF : MENGERJAKAN INDIKATOR MUTU RADIOLOGI
 HASIL AUDIT PKC KEBON JERUK

3. POLI GIGI
• SISTEM TIDAK SELALU MENJAMIN 5R TERKENDALI
• BUKTI : DITEMUKAN TUMPUKAN YANG TIDAK TERSUSUN RAPIH (TISSUE, MAP DAN BUKU), LEMBAR
CEKLIST KEBERSIHAN TIDAK SESUAI (TIDAK SELALU DICEKLIST SETIAP HARI)
• TINDAKAN KOREKTIF : MENJALANKAN 5R
• PENULISAN REKAM MEDIS TIDAK LENGKAP
• BUKTI : DITEMUKAN REKAM MEDIS NO. 33477/15 NY. SITI MUJIASTUTI (36TH), PADA ANAMNESA
DIKETAHUI RIW. DM TETAPI TIDAK ADA KETERANGAN RIW. SEBELUMNYA. RIW. ALERGI OBAT JUGA
TIDAK DILENGKAPI.
• TINDAKAN KOREKTIF : PENULISAN REKAM MEDIS HARUS LENGKAP.
 HASIL AUDIT PKC KEBON JERUK

4. MTBS
• SASARAN MUTU BELUM DIBUAT
• BUKTI : DITEMUKAN SASARAN MUTU BULAN FEBRUARI BELUM DIKERJAKAN
• TINDAKAN KOREKTIF : MENYELESAIKAN SASARAN MUTU MTBS
• SISTEM TIDAK SELALU MENJAMIN 5R TERKENDALI
• BUKTI : DITEMUKAN AQUA DI DALAM KULKAS DAN PENATAAN BARANG TIDAK TEPAT
• TINDAKAN KOREKTIF : MENJALANKAN 5R
 HASIL AUDIT PKC KEBON JERUK
5. POLI KIA
• SAAT AUDIT DITEMUKAN PEGAWAI TIDAK MENGETAHUI CARA PENGGUNAAN PAKET SHOCK, TATA
LAKSANA PAKET SHOCK
• BUKTI : PEGAWAI TIDAK MENGETAHUI TATALAKSANA PASIEN SHOCK
• TINDAKAN KOREKTIF : KOORD. KIA MELAKUKAN TOT TATALAKSANA PASIEN SHOCK KEPADA
SELURUH PETUGAS KIA
• PADA REKAM MEDIS 395/2016 MENGGUNAKAN TIP-EX
• BUKTI : DITEMUKAN REKAM MEDIS NO 395/2016 TERDAPAT CORETAN TIP-EX
• TINDAKAN KOREKTIF : SELANJUTNYA, JIKA ADA KESALAHAN PENULISAN DI REKAM MEDIS, TIDAK
BOLEH MENGGUNAKAN TIP-EX, CUKUP DICORET DAN DITANDATANGANI
 HASIL AUDIT PKC KEBON JERUK
5. POLI KIA
• TIDAK DITEMUKAN BUKTI PELAPORAN KERUSAKAN BARANG
• BUKTI : LAMPU MATI, TIDAK PUNYA BUKTI PELAPORAN KERUSAKAN BARANG
• TINDAKAN KOREKTIF : MEMBUAT LAPORAN KERUSAKAN BARANG DAN MELAPORKAN PADA
PEMELIHARAAN UNTUK DIPERBAIKI/DIGANTI
• DITEMUKAN KETIDAKSESUAIAN INFORMASI OBAT PAKET SHOCK DENGAN LABEL YANG DI
KOTAK
• BUKTI : TANGGAL EXP DATE TIDAK SESUAI DENGAN TULISAN YANG TERTERA PADA KOTAK
• TINDAKAN PERBAIKAN : MENGECEK KEMBALI DAN MEMPERBAIKI EXP DATE KARTU STOK
DENGAN LABEL PADA KOTAK
 HASIL AUDIT PKC KEBON JERUK
6. POLI GIZI
• PADA SAAT AUDIT DITEMUKAN KARTU STOK PMT BALITA DAN IBU HAMIL BELUM DIPERBAHARUI.
• BUKTI : KARTU STOK PMT BALITA TERAKHIR TANGGAL 26 FEBRUARI 2016
• TINDAKAN KOREKTIF : MEMPERBAIKI DATA PMT BALITA DAN IBU HAMIL DI KARTU STOK
• PADA SAAT AUDIT DITEMUKAN ALAT PEMANTAU GIZI BELUM DIKALIBRASI ULANG
• BUKTI : DITEMUKAN TIMBANGAN BAYI DIKALIBRASI 22 JANUARI 2015
• TINDAKAN KOREKTIF : MENGAJUKAN KALIBRASI KEPADA PENANGGUNG JAWAB KALIBRASI
• SASARAN MUTU POLI GIZI KURANG DIMENGERTI PETUGAS PENGELOLA POLI YANG BARU
• BUKTI : SASARAN MUTU TAHUN SEBELUMNYA TIDAK DITEMUKAN, SEHINGGA PETUGAS BARU MENGALAMI
KESULITAN DALAM PERHITUNGAN SASARAN MUTU
• TINDAKAN KOREKTIF : MELAPORKAN KEPADA WMM UNTUK MELAKUKAN SOSIALISASI INDIKATOR MUTU DAN
PETUGAS GIZI MEMBUAT INDICATOR MUTU POLI GIZI
 UMPAN BALIK PELANGGAN MELALUI KOTAK SARAN
1. TN. SOFYAN PRAWIRA, NO TELP : -, ALAMAT : KEBON JERUK JL. F, TANGGAL : 18 MARET 2016
KELUHAN : PELAYANAN DI RUANG PENDAFTARAN LANTAI II, BAHASA LEBIH SANTUN DAN SUDAH
TUA JANGAN PAKAI EMOSI & DI LAYANAN BPJS JUGA JUDES
2. TN. OKI RUSMARDIAN, NO TELP : 088809713908, ALAMAT : KELAPA DUA 99 LANGGAR.
TANGGAL : 21 MARET 2016 JAM 8.30
KELUHAN : LOKET LANTAI 2 ANTRIAN TERLALU PANJANG, BUAT SYSTEM TERINTEGRASI, CUKUP 1 KALI
ANTRI
3. NY. NURAENI, NO TELP : 087877000306, ALAMAT : JL. SMU 57 KEDOYA UTARA, TANGGAL : 16
MARET 2016 JAM 14.00
KELUHAN : BAGIAN PETUGAS DEPAN PEMANGGIL NOMOR ANTRIAN SEPERTI TIDAK DIAJARIN SOPAN
SANTUN KETIKA BERBICARA, DAN DOKTER POLI UMUM KETIKA PASIEN/SAYA BERTANYA DIJAWAB
DENGAN TIDAK SOPAN
 UMPAN BALIK PELANGGAN MELALUI KOTAK SARAN

4. INDRI, NO TELP : -, ALAMAT : JL. JERUK MANIS II. TANGGAL : 22 MARET 2016
KELUHAN : WAKTU ANTRI SANGAT LAMA SEKALI, PASIEN BANYAK PENANGANAN KURANG
BAGUS
UMPAN BALIK PELANGGAN MELALUI TEMU PELANGGAN
1. KENAPA POLI MATA TIDAK ADA LAGI?
2. DIHARAPKAN PENAMBAHAN LAHAN PUSKESMAS, TERUTAMA TEMPAT PARKIR DAN RUANG
TUNGGU PASIEN, KARNA PASIENNYA BANYAK
3. LANTAI DEKAT UGD LICIN, SEBAIKNYA DILAPISI DENGAN ALAS KARET
4. MOHON KEBERSIHAN DAN KERAPIAN MUSHOLA DIPERHATIKAN
5. MOHON KEBERSIHAN TOILET DIPERHATIKAN
 TINDAK LANJUT TINJAUAN MANAJEMEN LALU
• AREA PRIORITAS PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN TELAH DITETAPKAN
• POSTER DAN STIKER KESELAMATAN PASIEN TELAH DICETAK
• PROGRAM KESELAMATAN PASIEN TELAH DISOSIALISASIKAN
• PENGADAAN ALAT EMERGENSI DI RB TELAH DIAJUKAN
• TENAGA ANALIS LABORATORIUM TELAH DITAMBAH ATAU PROSES REKRUTMEN TELAH
DILAKUKAN
 REKOMENDASI UNTUK PERBAIKAN
• MASIH BANYAK KELUHAN PELANGGAN TENTANG LAMANYA PELAYANAN DI LOKET DAN POLI
RAWAT JALAN KHUSUSNYA POLI UMUM DAN LAYANAN 24 JAM  PROGRESS PENERAPAN
APLIKASI SIKDA HARI INI TIM KAJI BANDING KE PUSKESMAS TEBET, MUDAH-MUDAHAN
MINGGU DEPAN SUDAH BISA DIAPLIKASIKAN DI PUSKESMAS KECAMATAN KEBON JERUK
• PENULISAN REKAM MEDIS YANG TIDAK LENGKAP SELALU MENJADI TEMUAN AUDIT 
PENANGGUNG JAWAB SETIAP POLI TOLONG MELAKUKAN SOSIALISASI PROSEDUR PENGISIAN
REKAM MEDIS KEPADA PETUGAS DI UNITNYA, DIHARAPKAN NANTI JIKA SIKDA SUDAH
DIAPLIKASIKAN PERMASALAHAN PENULISAN REKAM MEDIS BISA TUNTAS
• DI POLI UMUM SERING TERJADI KETERLAMBATAN PEMBERIAN REKAM MEDIS DARI LOKET
PADAHAL PASIEN SUDAH MENUNGGU DI POLI UMUM  KARENA COMPUTER DI RUANG
REKAM MEDIS HANYA 2, DAN HANYA BISA MENAMPILKAN REKAM MEDIS SATU PERSATU 
REKRUTMEN TENAGA REKAM MEDIS SUDAH DILAKUKAN, MUDAH2AN BISA MEMPERCEPAT
PELAYANAN SAMBIL MENUNGGU APLIKASI SIKDA TERLAKSANA
 REKOMENDASI UNTUK PERBAIKAN
• AC DI LAYANAN 24 JAM SUDAH BERKALI-KALI DIPERBAIKI TETAP SAJA RUSAK TERUS 
PENGAJUAN PENGADAAN AC KEPADA PERENCANA
• PASIEN LAYANAN 24 JAM SEMAKIN BANYAK, SEHINGGA PELAYANAN LAMA  POLI LAYANAN
24 JAM UNTUK KASUS UMUM HARUS DIPISAHKAN DARI IGD, DIRENCANAKAN DI LANTAI 3
SEHINGGA WALOPUN ADA TINDAKAN/KEGAWATDARURATAN PASIEN UMUM BISA TETAP
BERJALAN
• RUANG VK DAN OBSERVASI TIDAK BISA DI LANTAI 2 KARENA KITA TIDAK PUNYA RAM, UNTUK
MEMBUATNYA KURANG LAHAN, KHAWATIR TERLALU CURAM  DIRENCANAKAN RUANG VK
DAN OBSERVASI DIPINDAHKAN KE LANTAI 1
 RENCANA PENINGKATAN MUTU LAYANAN
KLINIS
RENCANA
RENCANA PELAKSANAAN PENANGGUNG
MASALAH ANALISA
PERBAIKAN 2015 JAWAB
AGUST SEPT OKT
Belum dilakukan Melakukan
Belum ada
pembahasan tentang pembahasan
peningkatan
peningkatan target peningkatan target
target
sasaran mutu sasaran mutu
sasaran mutu
layanan klinis layanan klinis X TIM MUTU
 BUKTI PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS
Telah dilakukan peningkatan target mutu layanan klinis,
diantaranya:
NO INDIKATOR TARGET PENINGKATAN
SEBELUMNYA TARGET
1 Kesesuaian penulisan kode ICD X > 80% > 90%
dengan diagnosa penyakit
2 Tidak ada kejadian > 80% > 85%
komplain/komplikasi pasca
pencabutan gigi tetap
3 Peserta KB aktif > 70% > 75%
 ANALISA CAPAIAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS
AGUSTUS-OKTOBER 2015
HASIL RERAT ANALISA
NO UNIT INDIKATOR TARGET
AGUST SEPT OKT A CAPAIAN
RAWAT Kesesuaian layanan
JALAN BP- medis yang diberikan
1 > 95% 100% 100% 100% 100% 100%
DEWASA dengan prosedur
klinis
Pasien dengan ISPA
Ringan datang < 2x
2 >90% 100% 100% 100% 100% 100%
dengan keluhan sama
dalam 1 bulan
Pasien suspek TB
3 paru dilakukan >90% 100% 100% 100% 100% 100%
pengecekan BTA
Kesesuaian penulisan
68,36 88,20
4 kode ICD 10 dengan >90% 85,87% 80,81% 89,79%
% %
diagnosa penyakit
 HASIL ANALISA
NO UNIT INDIKATOR TARGET RERATA
AGUST SEPT OKT CAPAIAN
Layanan 24 jam
Kesesuaian layanan medis
5 yang diberikan dengan >95% 100% 100% 100% 100% 100%
prosedur klinis
Tidak ada respon time
6 penanganan pasien > 3 100% 100% 100% 100% 100% 100%
menit
Tidak ada kejadian
7 infeksi/komplikasi pasca 100% 100% 100% 100% 100% 100%
tindakan
RAWAT JALAN
BP-GIGI Kesesuaian layanan medis
8 >95% 100% 100% 100% 100% 100%
yang diberikan dengan
prosedur klinis
Tidak ada kejadian
komplain/komplikasi
9 >85% 100% 100% 100% 100% 100%
pasca pencabutan gigi
tetap
 HASIL ANALISA
NO UNIT INDIKATOR TARGET RERATA
AGUST SEPT OKT CAPAIAN
Layanan KB Tidak ada kejadian
komplain/komplikasi
>95% 100% 100% 100% 100% 100%
10 pasca pemakaian
kontrasepsi
Kesesuaian
penggunaan alat
100% 100% 100% 100% 100% 100%
11 kontrasepsi dengan
tekanan darah
12 Peserta KB aktif 75% 78%88,90% 89% 85,30% 100%
Ruang Tidak ada kematian
13 Bersalin ibu bersalin dan bayi 100% 100% 100% 100% 100% 100%
baru lahir
14 Pengisian partograf 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Kepatuhan ibu nifas
15 kontrol 3x dalam 100% 100% 100% 100% 100% 100%
kurun waktu 42 hari
 HASIL ANALISA
NO UNIT INDIKATOR TARGET RERATA
AGUST SEPT OKT CAPAIAN
Farmasi Waktu tunggu
91,67 90,87
16 pelayanan obat jadi < 90% 97% 93,18% 100%
% %
15 menit
Tidak ada kejadian
17 100% 100% 100% 100% 100% 100%
kesalahan obat
Tidak ada obat
18 100% 100% 100% 100% 100% 100%
kadaluarsa
Kesesuaian jumlah
pengambilan obat
19 100% 100% 100% 100% 100% 100%
dengan jumlah resep
yang ada
Laboratorium Waktu tunggu
20 pemeriksaan 90% 100% 100% 100% 100% 100%
laboratorium
Tidak ada spesimen
21 100% 100% 100% 100% 100% 100%
tertukar
 HASIL ANALISA
NO UNIT INDIKATOR TARGET RERATA
AGUST SEPT OKT CAPAIAN

Poli MTBS Kelengkapan pengisian

22 100% 100% 100% 100% 100% 100%
rekam medis
Penyakit batuk bukan
pneumonia datang < 2x
23 >80% 100% 100% 100% 100% 100%
dengan keluhan sama
dalam 1 bulan
Radiologi Tidak ada pengulangan 99,71 99,42
24 >95% 100% 99,71% 100%
foto % %
Kesesuaian antara
permintaan dokter
25 100% 100% 100% 100% 100% 100%
dengan rontgen yang
dilakukan
Tidak ada kejadian
26 tertukarnya hasil 100% 100% 100% 100% 100% 100%
rontgen
 HASIL ANALISA
NO UNIT INDIKATOR TARGET RERATA
AGUST SEPT OKT CAPAIAN
Poli TB Kesesuaian layanan
27 medis yang diberikan >95% 100% 100% 100% 100% 100%
dengan prosedur klinis
Kepatuhan kontrol
28 pasien TB paru fase >80% 100% 100% 100% 100% 100%
intensif
Poli KIA Deteksi dini ibu hamil
29 100% 100% 100% 100% 100% 100%
resiko tinggi
Imunisasi dasar
30 >90% 100% 100% 100% 100% 100%
lengkap anak < 1 tahun
Loket Waktu pelayanan < 3
31 >90% 100% 100% 100% 100% 100%
menit
Tidak ada penomoran
32 100% 100% 100% 100% 100% 100%
ganda
 HASIL ANALISA
NO UNIT INDIKATOR TARGET RERATA
AGUST SEPT OKT CAPAIAN
Gudang Obat Tidak ada obat
33 100% 100% 100% 100% 100% 100%
kadaluarsa

34 Tidak ada kerusakan >98% 100% 100% 100% 100% 100%

obat

35 Poli Gizi Kesesuaian layanan >95% 100% 100% 100% 100% 100%
medis yang diberikan
dengan prosedur klinis

Rerata pencapaian indikator mutu layanan klinis bulan

Agustus-Oktober 2015 = 99,70 %
 RENCANA PERBAIKAN
DAN PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS
RENCANA
RENCANA PELAKSANAAN PENANGGUNG
NO MASALAH ANALISA
PERBAIKAN 2015 2016 JAWAB
NOV DES JAN
Ketidaksesuaian dokumen
Kurangnya Koordinasi ulang
indikator mutu waktu
1 koordinasi dengan antara tim mutu dan
pelayanan loket < 3 menit
petugas loket petugas loket
dengan target > 90% X TIM MUTU
Belum ada
Menetapkan tim
penetapan
keselamatan pasien,
Belum adanya pengukuran bersama, belum
2 menetapkan sasaran
sasaran keselamatan pasien ada tim
keselamatan pasien di
keselamatan
beberapa unit
pasien X TIM MUTU
 RENCANA PERBAIKAN
DAN PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS
RENCANA
N RENCANA PELAKSANAAN PENANGGUNG
MASALAH ANALISA
O PERBAIKAN 2015 2016 JAWAB
NOV DES JAN

Belum adanya pengukuran

Menetapkan indikator
kelengkapan pengisian rekam Belum ada
mutu kelengkapan
3 medis (baru MTBS), dan berkas penetapan
pencatatan rekam
rekam medis ditemukan tidak bersama
medis
lengkap
X TIM MUTU
Petugas
kewalahan,
Tidak tercapainya indikator
jumlah pasien Penyusunan
mutu BP-Dewasa : "Kesesuaian
4 meningkat, belum ringkasan ICD 10 yang
penulisan kode ICD 10 dengan
ada ringkasan ICD sering dipakai
diagnosa penyakit"
10 yang sering
dipakai X TIM MUTU