1

LAPORAN KASUS
Bayi Berat Lahir Rendah
Oleh :
M. Faisal Bayu Pratomo
Nadhila
Noor Halimah Amini
Norma Sari
Nur Almira Rahma Sophia
Prakarsa Adi Daya Nusantara

Pembimbing :
Prof. Dr. H. Ari Yunanto, dr, Sp. A(K)., IBCLC, SH.
BAGIAN/ SMF ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNLAM/RSUD ULIN
BANJARMASIN
FEBRUARI 2018
1
 4

Laporan Kasus

Identitas Orang Tua

Nama Ayah : Tn. A Nama Ibu : Ny. R
Usia : 34 tahun Usia : 34 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Gol. Darah :A Gol. Darah :O
Alamat : Jl. TELUK TIRAM DARAT RT 13 NO25, Banjarmasin
 5

Anamnesis

Diagnosis Ibu Bayi lahir dengan

G5P4A0 berat 2490 gr
UK 36 minggu

Faktor Risiko
Mayor: KPD >24 Sectio caesarea
Jam a.i. KPD preterm
+ febris, HT
Minor: demam
Kronis si PEB,
intrapartum anemia (Hb 8,1
>37,5oC, UG < 37 Riwayat HT (+), gr/dl)
Minggu Maag (+),
Vertigo (+),

RPK  DM (+)
 6

Faktor risiko Faktor risiko

Mayor Minor
+ KPD > 24 jam - KPD > 12 jam
+ Demam intrapartum > 37,5˚C
- Demam intrapartum >
38˚C - Nilai APGAR rendah
- BBLSR < 1500 gram
- Khorioamnionitis
+ Usia gestasi < 37 minggu
- Ketuban berbau
Kehamilan ganda
- DJJ > 160x/menit dan
- Keputihan gatal dan berbau
menetap
- Ibu ISK
 7

Identitas Bayi
By. Ny. N / Perempuan
Usia : 2 hari
Tempat & tanggal lahir : Banjarmasin, 23 Februari 2019/ 16.42 WITA
Cara lahir : Sectio caesarea a.i. KPD preterm + febris,
HT Kronis si PEB, anemia (Hb 8,1 gr/dl)

BBL : 2490 gram

PBL : 46 cm
LK : 32 cm
 Nilai APGAR 8

NILAI APGAR
TANDA 0 1 2 1’ 5’ 10’
Frekuensi
Tidak ada <100 >100 2 2 2
jantung
Usaha Lambat tak Menangis
Tidak ada 2 2 2
napas teratur kuat
Tonus Ext. flexi Gerakan
Lumpuh 1 1 2
otot sedikit aktif
Tidak ada Pergerakan Reaksi
Reflex 1 2 2
respon sedikit melawan
Tubuh
Warna kemerahan,
Biru pucat Kemerahan 1 1 1
kulit tangan &kaki
biru
Total Skor 7 8 9
 Skor Downe
9

0 1 2 Nilai
Frekuensi
< 60 60-80 > 80 0
Napas
Udara
Penurunan Penuruna
Air entry masuk 0
Ringan n Berat
bebas
Hilang
Sianosis - Menetap 0
dengan O2
Retraksi - Ringan Berat 0
Tidak
Dapat
dapat
didengar
Merintih - didengar 0
dengan
dengan
stetoskop
stetoskop
Total Skor Downe 0
 10

Riwayat Resusitasi
Tindakan / ventilasi :
 Resusitasi
Medikasi pada bayi : Inj. Vit K , Zalf Gentamycin,
ampisilin
Plasenta : 1 buah
Tali pusat : 1 buah
 11

Pemeriksaan Fisik (18 Februari 2019)

Umur : 2 hari 20 jam
Berat Badan : 2490 gram
Panjang Badan : 46 cm

Tanda Vital:
Kesadaran : Compos mentis
Denyut Jantung : 158 kali/menit
Frekuensi napas : 55 kali/menit
Suhu tubuh : 36,5 oC
CRT : 2 Detik
Saturasi Oksigen : 98% tanpa O2
 12

HEAD TO TOE:

• Kulit
Warna : kekuningan • Telinga
Sianosis :- Bentuk : Simetris, Pinna terbentuk
Pucat :- sempurna dan simetris
Turgor : Baik, cepat kembali Sekret : -
Pucat :- Serumen : minimal
Kremer : 2
Nyeri :-
• Kepala Rekoil baik
Bentuk : Normosefalik
Fontanela Mayor : Belum menutup • Hidung
Fontanela Minor : Belum menutup Bentuk : simetris
• Rambut Pernapasan cuping hidung (-)
Warna : Hitam Epistaksis :-
Tebal / Tipis : Tebal Sekret :-
Distribusi : Merata
Alopesia :- • Mulut
Bentuk : simetris
• Mata Bibir : lembab, anemis (-), sianosis (-)
Palpebra : Normal, Hiperemi (-),
Labiopalatoschisis (-) lidah bentuk normal,
mucosa warna merah muda
• Leher • Thorax :
Pembesaran KGB : - Inspeksi :
Massa (-) Bentuk simetris, retraksi subcostal (-)
Tortikolis (-) Palpasi :
Webbed neck (-) Fraktur klavikula (-), Fraktur costae (-)
• Tenggorokan Perkusi :
Hiperemis (-) tidak dilakukan
Auskultasi Paru :
Edema (-) wheezing (-) rhonki (-) suara paru normal
Konjungtiva Anemis (-) • Jantung :
Sklera ikterik (+)
Sekret kuning kental (-) • Inspeksi : Iktus cordis (-)
• Palpasi : tidak dilakukan
Payudara • Perkusi : tidak dilakukan
Aerola penuh tonjolan 5-10 mm • Auskultasi : Frekuensi 158x/menit, S1
S2 normal, murmur (-), irama teratur
• Abdomen :
Inspeksi : Bentuk cembung,
simetris, tidak ada kemerahan,
Distensi (-), Umbilikal tepat
ditengah, Tali pusat kering bersih
Auskultasi : Bising usus (+)
Palpasi : Masa tidak teraba
Perkusi : tidak dilakukan
• Ekstremitas :
Akral hangat simetris kiri dan
kanan, Simian lines (+/+), fraktur
(-), parese
(-).
• Genitalia : perempuan
tertutup labia mayor tapi hanya
sebagian.
• Anus : Paten, Mekoneum (+)
• Denyut arteri femoralis: kanan
dan kiri teraba sama
• Tulang belakang :
Spina bifida (-)
Lordosis (-)
Kifosis (-) • Neurologi :
Skoliosis (-) Defisit neurologi (-)
Fraktur (-) Refleks Moro (+)
Meningocele (-) Refleks Hisap (+)
• Tanda-tanda fraktur (-) Refleks Pegang (+)
Tanda-tanda kelainan bawaan (-) Refleks Rooting (+)
Tanda Ortholani-Barlow (-)
Umur Kehamilan:
Nilai Finstrom : 11,03+(7,75x33)/7 = 38 minggu
Nilai New Ballard : 30 = 36 minggu
 17
Diagnosis
I. Berat Bayi Lahir Rendah (BBLR)

II. Bayi Kurang Bulan (Sesuai Masa kehamilan)

III.Ikterus Neonatorum
 Tatalaksana
1. Pemberian ASI
2. Antibiotik lini 1
ampisilin sejak 23-02-2019
3. Fototerapi
4. Observasi
 Kesadaran Umum
 Tanda Vital
 Pemeriksaan Laboratorium Darah Rutin ( Hemoglobin, Leukosit, Eritrosit, Trombosit,
Hematokrit)
SOAP Keterangan
26 Februari 2019

Subjective Tangis kuat (+), gerak aktif (+), napas irreguler, retraksi (-), merintih (-), masa gestasi 36 minggu, cara lahir: SC,
bayi segera menangis.

Objective HR:158x/m Hidung: Pernapasan cuping hidung (-), simetris

CRT: 2 detik Mulut: simetris, mukosa merah muda,
RR: 55x/m labiopalatoschizis (-)
SpO2: 98% Leher: massa (-), pembesaran kelenjar (-)
T:36,5 oC Thorax: retraksi (-), simetris (+)
BBL/BBS:2490/2490 gram Areola : terlihat menonjol, simetris, putting keras
Skor Apgar: 7-8-9 Abdomen: supel (+), distensi (-), hepatomegali (-)
Skor Downe: 0 Genital: perempuan, labia mayor menutupi sebagian
Kulit: ikterik Kremer II labia minor
Rambut: hitam, distribusi merata Anus: paten
Kepala: kaput suksadenium (-), sefal hematom (-) Ektremitas: teraba hangat, simetris, aktif
Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (+/+) Tulang Belakang: tidak ada kelainan
Telinga: simetris, pinna terbentuk sempurna, rekoil
baik

Assesmen BBLR + BKB (SMK) + Infeksi Neonaturum

t
Planning 1. Pemberian ASI
Planning :
2. Antibiotik lini 1
ampisilin sejak 23-02-2019
3. Fototerapi
4. Observasi
Kesadaran Umum
Tanda Vital
Pemeriksaan Laboratorium Darah Rutin ( Hemoglobin,
Leukosit, Eritrosit, Trombosit, Hematokrit)
 32

Terimakasih