CASE REPORT SESSION

FAMILY MEDICINE
UPT Puskesmas Salam
Preseptor Lapangan: Beti Sulistyorini, dr., MKM
Preseptor KK: Dr. Deni Kurniadi S.,dr.,DESS

Eveline Yuniarti
130112170633
IDENTITAS PASIEN
• Nama :L
• Usia :31 tahun
• Alamat :
▫ (Rumah) Kampung Karang Tengah, RT 01 RW 07 Desa Lamajan,
Kabupaten Pengalengan Banjaran
▫ (Pekerjaan) Jl. Kacapiring No. 3
• Pendidikan : SD
• Pekerjaan : Asisten Rumah Tangga
• Agama : Islam
• Tanggal Pemeriksaan : Selasa,30 April 2019
ANAMNESIS
Autoanamnesis
Keluhan utama: Demam, bintik-bintik merah, dan muntah

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan muntah dan mencret sejak seminggu sebelum
kunjungan ke puskesmas. Muntah seperti bubur dan tetap keluar meski
perut kosong. Keluhan ini hampir selalu terjadi setiap pasien berusaha
makan sehingga makanan sulit masuk ke perut pasien. Ketika perut kosong,
muntah yang keluar bercampur darah kehitaman. Pasien juga mengeluhkan
mencret dengan tinja encer berwarna kuning dengan bau busuk. Pasien
sudah meminum ranitidine untuk keluhan ini tetapi keluhan tetap terjadi.
Pasien juga mengeluhkan nyeri ulu hati yang muncul ketika makan
dan setelah makan. Pasien juga selalu merasa perutnya terbakar.
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluhkan demam selama 1 minggu. Keluhan dirasa panas di dalam
badan, terasa turun naik tetapi tidak pernah diukur. Keluhan terjadi setiap sore. Pada hari
ketiga demam, muncul bintik merah dari kaki yang kemudian menyebar ke seluruh tubuh,
berupa bentol besar. Bentol ini muncul ketika udara dingin dan sesudah mandi dengan air
dingin. Keluhan ini semakin berat ketika udara dingin. Pasien sudah meminum parasetamol
tetapi keluhan hanya membaik sebentar. Pasien juga mengeluhkan gusi berdarah dan ngilu
sendi. Keluhan mimisan disangkal.
Pasien juga mengeluhkan batuk pilek selama seminggu, dengan dahak kental
berwarna kuning. Keluhan ini banyak terjadi di malam hari. Keluhan ini disertai sesak dan
nyeri dada. Keluhan keringat malam disangkal. Pasien sudah 2 kali dikirim ke rumah sakit dan
melakukan pemeriksaan foto toraks dan dahak dengan hasil negatif.
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu dan Pengobatan Terdahulu

Pasien memiliki riwayat maag kronis. Pasien pernah

dirawat di rumah sakit karena mengalami perforasi lambung.
Pasien belum pernah menjalani pembedahan.
KELUARGA

Legenda Sakit hiper tensi

Laki-laki

Perempuan
A Alergi

Meninggal
D DYSPEPSIA

pasangan, sudah
Pasien bercerai

Dalam 1
rumah
Genogram
Keluarga Ibu L, 26 April 2019
KELUARGA
• Bentuk keluarga: Keluarga besar tidak lengkap
• Tahapan siklus keluarga: Usia Sekolah (Duvall’s life cycle ke-5)
• Family Map:
▫ Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara
▫ Orang tua pasien bercerai ketika pasien berusia 3 tahun
▫ Pada awalnya, pasien tinggal di Kampung Karang Tengah bersama ibu dan adik pasien, 3
anak pasien, suami, dan adik ipar pasien.
▫ Pasien bekerja dan menginap di luar tempat tinggal selama 2 tahun terakhir.
▫ Suami pasien bekerja sebagai pedagang cuanki keliling dengan penghasilan tidak menentu
dan jarang berbagi dengan pasien.
▫ Selama 3 bulan terakhir, komunikasi pasien dengan suami hanya seperlunya. Pasien paling
bisa curhat dengan adiknya.
▫ Pasien mengalami trauma terkait perceraian orangtuanya dan khawatir kalau hubungan
pernikahannya bisa kandas.
▫ Pasien memiliki ketidakcocokan dengan 1 rekan kerja dan majikan perempuannya
menindas pasien.
▫ Keluarga pasien pernah menjual tempat tinggal dan saat ini sedang membangun tempat
tinggal baru. Kebutuhan dana untuk hal ini belum terpenuhi.
FAKTOR RISIKO

• Banyak • Ketidakcocokan

Keluarga

Lingkungan
Klien
kekhawatiran diri • Kerengganggan dengan 1 rekan
• Trauma perceraian hubungan kerja.
orang tua pasien dengan • Majikan yang
suami. memperlakuka
n pasien
dengan tidak
baik.
APGAR

No. Pernyataan Hampir Kadang Hampir tidak

selalu (2) (1) pernah (0)
Saya puas karena saya dapat kembali pada keluarga saya jika saya
1 v
menghadapi masalah
Saya puas dengan cara keluarga saya membahas serta membagi
2 V
masalah dengan saya
Saya puas bahwa keluarga saya menerima dan mendukung keinginan
3 V
saya melaksanakan kegiatan dan ataupun arah hidup yang baru
Saya puas dengan cara-cara keluarga saya menyatakan rasa kasih
4 v
sayang dan menanggapi emosi.

5 Saya puas dengan cara-cara keluarga saya membagi waktu bersama v

SKOR APGAR: 6()

SCREEM
Aspek Keterangan

Keluarga mengenal tetangga di sekitar lingkungan rumah, sering bermain bersama dengan
Social tetangganya hingga menginap

Culture Keluarga bersuku Sunda, tidak memengaruhi keluhan pasien saat ini.

Keluarga beragama Islam, sering melaksanakan ibadah sehari-hari. Tidak ada pengaruh bagi
Religion kesehatan pasien.

Sumber penghasilan keluarga berasal dari pasien dan suami. Pemasukan bulanan sekitar 1.8 juta
Economy rupiah untuk membiayai 5 orang anggota dan cicilan bahan rumah baru yang dirasa kurang cukup
untuk kebutuhan sehari-hari

Education Pendidikan terakhir pasien sampai SD.

Akses menuju Puskesmas Salam dapat ditempuh dengan berjalan ataupun angkutan umum dengan
Medical pelayanan kesehatan memuaskan
PEMERIKSAAN FISIK

KESAN UMUM TANDA-TANDA VITAL

• Kesan sakit : sedang • Tekanan darah: 120/80
• Kesadaran : compos mentis • Nadi : 72 x/menit
• Status Gizi : • Pernapasan : 18 x/menit
– BB= 42 kg • Suhu : 36.5 C
– TB= 153 cm
– BMI = 18 (Normal)
STATUS GENERALIS
Thorax
Kepala
• Bentuk/Gerak simetris, retraksi (-)
• Mata : Konjungtiva tidak anemis,
• Pulmo
sklera tidak ikterik
• Telinga : sekret (-) • VF ki=ka, VBS ka=ki
• Cor
• Hidung : PCH (-), sekret hidung (+)
• Kardiomegali (-)
• Mulut Mukosa : Tenang
• Bunyi jantung S1 S2 murni
• Lidah : kotor (-) tremor (-) reguler, murmur(-)
• Tonsil : T1 – T1 tenang, kripta -/-, Abdomen
detritus (-)
• Datar, lembut
• Faring : Hiperemis
• Bising usus (+) N
• Maxillofacial : Simetris
• Hepar/Lien tidak teraba, massa (-)
Leher
• Nyeri tekan epigastrik (+), nyeri
• KGB tidak teraba membesar tekan kuadran kiri atas (-)
• Kelenjar tiroid tidak teraba Ekstremitas
membesar
• JVP tidak meningkat  Deformitas (-), Edema (-)
 Akral hangat, CRT <2
 13

Status Dermatologikus
• Distribusi : Regioner
• Ad Regio : Tangan
• Karakteristik :
Lesi multipel, diskret, bulat, diameter 2-3 mm, batas
tegas, menimbul kemerahan,
Efloresensi : papula eritem, vesikel.

Catatan : menjadi pucat dengan penekanan

DIAGNOSIS

DIAGNOSIS BANDING
• Peptic ulcer
• Gastritis
• Gastric ulcer
• Gastropati erosive
• Typhoid fever
• Faringitis e.c. virus

DIAGNOSIS KLINIS
• Gastritis
• Peptic ulcer
• Faringitis e.c. Bakteri
 15

Usulan Pemeriksaan

• Kultur dahak
• Prick/patch test
• Widal test
• Tubex test
DIAGNOSIS HOLISTIK

Personal Klinik Risiko Internal Risiko Eksternal

• Alasan: Demam, • Gastric ulcer • Kebiasaan tidak • Majikan tidak

bintik merah di sarapan dan makan memperlakukan
seluruh tubuh, selalu tidak teratur pasien dengan baik
muntah bahkan • Memiliki banyak • Pasien sedang
bercampur darah kekhawatiran renggang dengan
kehitaman suami
• Harapan: keluhan • Orang tua pasien
tidak ada bercerai saat berusia
• Kekhawatiran: 3 tahun
trauma perceraian • Jauh dari keluarga
orangtua, anak-anak • Pasien selalu harus
pasien masih kecil makan dari luar
dan bersekolah, ingin
memberikan
pendidikan terbaik
bagi anak pasien
 17

Terapi
Farmakologis:
 Omeprazole 200 mg kapsul 2x1, sebelum makan
 Chloramphenicol 4x500 mg selama 14 hari per oral
 Amoxicillin 500 mg tab 3x1 setelah makan, setiap 8 jam
 Paracetamol 500 mg tab 3x1 setelah makan

Nonfarmakologis
• Edukasi penggunaan obat untuk lambung
• Menghindari makanan pedas dan asam
• Konsultasi apakah perlu menunda puasa Ramadhan sampai lambung pulih
• Edukasi penanggulangan alergi
• Konseling keluarga dan manajemen stres
Keluarga Ibu L
 Status
No. Nama Skrining Konseling Imunisasi Profilaksis
Kesehatan
1 Tn, D Sehat BMI, TD, penglihatan, PHBS, Nutrisi seimbang, Aktivitas - Multivitamin
43 tahun pendengaran, status mental, gula fisik, konseling keluarga
darah, dan profil lipid

2 Ny. L, Typhoid BMI, TD, Gula darah, Profil lipid, PHBS, Nutrisi seimbang, diet - Multivitamin
31 tahun fever, penglihatan, pendengaran, dan porsi sedikit frekuensi banyak,
gastritis, status mental Aktivitas fisik, Manajemen stres
peptic ulcer
3 An. R, sehat BMI, Status Mental, Penglihatan PHBS, Nutrisi seimbang, Aktivitas Multivitamin
11 tahun dan Pendengaran fisik, pola asuh, kesehatan
reproduksi

4 An Z, Sehat BMI, Status mental, penglihatan PHBS, Nutrisi seimbang, Aktivitas Multivitamin
10 tahun dan pendengaran fisik, kesehatan reproduksi

5 An. N, Alergi Tumbuh kembang, antropometri, PHBS, kesehatan gigi dan mulut - Multivitamin, susu
7 tahun gizi, BMI, penglihatan dan kalisum
pendengaran
ANALISIS GIZI
• Riwayat penyakit yang • Kapasitas fungsional: tidak ada disfungsi
berhubungan dengan • Aktivitas fisik: ringan
masalah gizi: tidak ada • Analisis asupan makan:
• Obat-obatan yang biasa • perubahan asupan makanan: Kurang
dikonsumsi: Ranitidin • konsistensi: makanan biasa/padat
• Riwayat penyakit di • Pemeriksaan fisik:
keluarga: riwayat alergi • Kehilangan massa lemak (-)
pada anak • Kehilangan massa otot (-)
• Edema (-)
• Perubahan berat badan:
ada penurunan
• Keluhan pencernaan
yang menetap lebih dari 2
minggu: Ada, riwayat maag
24-HOUR RECALL
WAKTU JENIS BAHAN JUMLAH URT/ TOTAL KALORI
MAKANAN MAKANAN BERAT (KKAL)
07.00 Bubur ayam Beras 3 sendok makan 101,6
Ayam suwir
09.00 Bubur ayam Beras 3 sendok makan 101,6
Ayam suwir
12.00 Bubur ayam Beras 3 sendok makan 101,6
Ayam suwir
18.00 Nasi dan tumis Beras 100 gram 400
sayur Sawi hijau 1 porsi 50
Jagung muda 1 porsi 50
TOTAL 804,8 kkal
INTERVENSI GIZI
• Diagnosis status gizi:
▫ BB= 42kg
▫ TB= 153 cm
▫ BMI = 18 (normal)

• Intervensi gizi:
▫ BBI : 90% (TB-100) = 0,9 x (153-100) = 47,7 Kg
▫ Kebutuhan kalori
Berdasarkan AKG Indonesia 2013 kebutuhan kalori wanita usia 30 - 49 tahun
:
2625 kkal/hari
INTERVENSI GIZI
Komposisi
Karbohidrat : (55) 45–65% / 289 gr
Protein : ( 15) 10-30% / 56 gr
Lemak : (30) 25-35% / 70 gr
Jenis nutrien spesifik : vitamin dan mineral
Nutrien yang dianjurkan :
•Karbohidrat (nasi, roti, biskuit, bubur),
•Protein Hewani (ayam, ikan, telur),
•Protein Nabati (tahu, tempe, kacang- kacangan),
•Sayuran (400 – 600g), Buah, susu
Konsistensi yang dianjurkan : Biasa (padat), lunak
Pengolahan yang dianjurkan : direbus /dikukus/ditumis / digoreng. Hindari
makanan mentah
Cara pemberian : Oral
Frekuensi yang dianjurkan : 3 x makan berat dan beberapa kali cemilan dengan porsi kecil
 Penjabaran Pola Makan
Jadwal Jenis Makanan Jumlah Kalori
Snack Pagi (07.00) Kue coklat 1 buah 235
Teh Manis 1 gelas 55
Makan Utama Pagi Bubur ayam komplit 1 porsi penuh 372
(08.00) Susu full cream 1 gelas 120
Snack Pagi (10.00) Biskuit marie 5 keping (25 g) 110
Makan Utama Siang Nasi 1 centong 129
(12.00) Ayam Goreng suwir tanpa kulit 1 potong 181
Tahu goreng 1 buah 146
Sayur Bening Bayam 1 mangkuk 41

Snack Siang (13.00) Pepaya matang potongan daging buah besar 1 mangkuk 14
Buah alpukat 1 buah 168
Snack Sore (16.00) Ubi kukus 2 buah 230
Jadwal Jenis Makanan Jumlah Kalori (Kkal)
Makan Utama Nasi uduk 1 porsi 163
Malam (18.00) Ikan Lele Goreng 1 potong 55
Sayur kangkung ½ porsi 49
Snack Malam Biskuat original 5 Keping 80
(20.00) alpukat 1 buah 168
Total Kalori 2450
OLAHRAGA

• Frekuensi: 3-4x/ minggu

• Intensitas: ringan-sedang

• Durasi: 20-60 menit

• Tipe: aerobic (jalan, jogging)

CATATAN KUNJUNGAN RUMAH

• Kunjungan tidak dilakukan karena pasien

menginap di tempat kerja dan ada masalah personal
pada majikan
PROGNOSIS

• Quo ad vitam : ad bonam

• Quo ad functionam : ad bonam

• Quo ad sanationam : dubia ad bonam

Terima Kasih
TERIMA KASIH