Morning Report Jaga

1 Agustus 2019
  Nama : Ny. M
 Usia : 78 tahun
Identitas  Alamat :
Pasien  Status : Sudah menikah
 No. RM : 11449XXX
 Tanggal kunjungan: 1 Agustus 2019
  Keluhan Utama : Pusing berputar
Anamnesis
 Riwayat Penyakit Sekarang:
 Pasien dikeluhkan dengan keluhan utama pusing berputar
mendadak pukul 15.00 saat duduk. Keluhan pusing berputar
disertai muntah menyemprot (+) >5 kali. Lemah ½ badan (-)
tebal/kesemutan ½ badan (-) bicara pelo (-) wajah merot (-)
pandangan kabur (-) pandangan double (-) nyeri kepala (-)
mual (-) demam (-) kejang (-) BAB dan BAK dalam batas
normal.
  Riwayat Penyakit Dahulu:
 Riwayat hipertensi (+) sejak 10 tahun lalu rutin kontrol
 DM dan penyakit jantung disangkal
Anamnesis
 Riwayat stroke (-)
 Riwayat vertigo/ pusing berputar (-)
 Riwayat Pengobatan –
 Riwayat Keluarga:
 Tidak ada keluarga yang pernah mengalami keluhan serupa
 Terdapat riwayat hipertensi
 Riwayat DM, penyakit jantung disangkal
 Riwayat Sosial:
 Pasien merupakan ibu rumah tangga, merokok (-) alkohol (-)
pasien suka makan makanan asin (+) berlemak (+)
Pemeriksaan GCS : 456
Fisis
KU : Tampak sakit sedang

TD : 235/103 mm/Hg

N : 74 x/menit, reguler
RR : 20 x/menit
Tax : 36o C
SpO2 : 98 % on RA
Status interna Kepala : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), sianosis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax Cor : S1 S2 single, gallop (-), murmur (-)
Thorax Pulmo : Rh -|- Wh -|- Suara Nafas v|v
-|- -|- v|v
-|- -|- v|v
Abdomen : flat, soefl, BU (+) N
Ekstremitas : akral hangat, oedema - | -
-|-
 Pemeriksaan Neurologi

GCS 456

Fungsi Luhur Afasia (-) , Agnosia (-) , Apraksia (-)

Meningeal Kaku kuduk(-) Burdzinski I/II/III/IV -/-/-/-

Sign Kernig sign (-)

N.I Kesan normal

N.II Visual Acuity  >2/60 Tes buta warna  -

Visual Field  Normal ODS Funduscopy  tde

N. III, IV, VI Inspection : Posisi bola mata di tengah PBI Ø 3mm/3mm

Pemeriksaan Ptosis -/-

Reflek cahaya: +/+
GBM : dalam batas normal ODS

Neurologis N. V Motorik (m. Masster, m. Temporalis) : tidak ada

kelemahan
Sensorik raba nyeri normal

Reflek kornea: tde, reflek masseter : +

N. VII Inspeksi : wajah simetris Sensoris pengecap  kesan normal
Motoris: Lagophtalmus (-/-) Hiperacusis tde

N.VIII Nistagmus : bidirectional

Tes bisik : tidak dievaluasi.

N. IX, X Arkus Palatum, Vernet’s Rideau Phenomen  Disfagia (-), Disfonia (-),
deviasi uvula (-) Ref. Muntah  sulit dievaluasi

N. XI M . Trapezius  N/N
M. sternokleidomastoideus  N/N
N. XII Fasikulasi (-), atropi (-) deviasi lidah (-)
 Biceps +2 | +2  Motorik
Status  Refleks
Triceps +2 | +2 Tonus Power
Fisiologis
neurologis Knee +2 | +2 N|N 5|5
Achilles +2 | +2 N|N 5|5

Tromner -|-
 Sensoris
Hoffman -|-
 Refleks
Patologis Babinski -|- Dalam batas normal
Chaddock -|-
Oppenheim -|-  Otonom
Gordon -|-
Inkontinensia urin (-)
Schaeffer -|- retensio urin (-)
Gonda -|-
Stranski -|-
  HINTS test  Cerebellar sign
Status  Head impulse -/-  Dismetria -/+
neurologis  Nistagmus +/+ bidirectional  Disdiadokokinesia -/+
 Test of skew -/-  Knee to hill test -/-
 Romberg test: tde
 Head shaking

Nistagmus bidirectional
 Dx Klinis: Dx Topis: cerebelum

 Wanita, 78tahun
Dx Etiologis: susp. CVA ICH
 Acute vertigo central onset cerebellum OH-1
saat duduk  saat ini pasien
masih pusing
 Vomiting proyektil >5x Dx Banding:
 Nistagmus bidirectional
Assesment  Cerebellar sign (+)
CVA trombosis cerebellum
CVA emboli cerebellum
 Riwayat HT sejak 10 tahun lalu
controlled
Dx Sekunder:
HT emergency
  EKG
Planning  CXR
Diagnosis  CT scan kepala dengan kontras
 Lab: DL, SE, Ur/Cr, OT/PT, FH (INR),
GDS, Albumin
 Parameter Hasil Satuan Nilai Normal

Hb 13,80 g/dL 13,4-17,7

Eritrosit 4,71 103 /uL 4,0-5,5
Leukosit 14,39 103 /uL 4,3-10,3
Trombosit 363 103 /uL 142-424
Hematokrit 39,40 % 40-47

Lab Diff count

Eosinofil 0,2 % 0-4
(1/8/2019)
Basofil 0,4 % 0-1
Neutrofil 87,6 % 51-67
Limfosit 8,5 % 25-33
Monosit 3,3 % 2-5
 Parameter Hasil Satuan Nilai Normal

PPT 10,20 Detik 9,4-11,3

APTT 23,60 Detik 24,6-30,6
SGOT 21 U/L 0-40
SGPT 15 U/L 0-41
Lab Albumin 4,48 g/dL 3,5-5,5
(1/8/2019) Na 139 mmol/L 136-145
K 4,07 mmol/L 3,5-5,0
Cl 104 mmol/L 98-106
GDS 235 mg/dL <200
Ureum 25,90 mg/dL 16,6-48,5
Creatinin 0,53 mg/dL <1,2
EKG
(1/8/2019)

Kesimpulan:
Irama sinus 72 x/menit
 Kesimpulan:
 Cardiomegaly
CXR  Congestive
(1/8/2019) pulmonum
 Aorta sklerosis
dengan aorta
dilatasi
 Kesimpulan:
 Infark akut pada
mesencephalon
midline
 Infark lacunar kronis
CT scan Kepala pada hemisfer
dengan Kontras cerebellum kiri
(1/8/2019)  Senile brain atrophy
 Arteriosklerosis A.
Vertebralis bilateral,
A. Basilaris, ACM
bilateral
 Dx Klinis: Dx Topis: cerebelum

 Wanita, 78tahun
Dx Etiologis: CVA trombosis
 Acute vertigo central onset cerebellum OH-1
saat duduk  saat ini pasien
masih pusing
 Vomiting proyektil >5x Dx Banding:
 Nistagmus bidirectional
Reassesment  Cerebellar sign (+)
CVA ICH cerebellum
CVA emboli cerebellum
 Riwayat HT sejak 10 tahun lalu
controlled
Dx Sekunder:
HT emergency
 Non Farmakologis Farmakologis

 IVFD NaCl 0,9% rehidrasi 1000 cc 

 Head up of bed elevation 20 tpm
30 derajat  Inj. Citicoline 3x500 mg
 O2 Nasal Kanul 2-4 lpm
Planning  Drip nicardipine 5-15 mg/jam bila
TD >220/120 dengan target
Therapy penurunan MAP
 PO ASA1x60 mg
 PO simvastatin 0-0-20 mg
 Konsul IPD  PO flunarizin 1x 5mg
 Diet lunak RGRL 1000 kkal/hari
  Subjektif
 TTV
Planning  GCS
Monitoring  Tanda peningkatan TIK