LAPORAN JAGA

BANGSAL
Rabu, 01-11-2011
Identitas pasien
• Nama pasein : Ny. M
• No RM : 869766
• Tanggal lahir : 13/02/1942
• Jenis kelamin : perempuan
• Alamat : tomang, Grogol
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Anamnesa
• Keluhan Utama : Os merasa lemas sejak 1 minggu SMRS
• RPS : Os merasa lemas setiap hari sejak 1 minggu SMRS. Lemas dirasa bertambah bila
melakukan aktivitas, berkurang pada saat istirahat namun tidak menghilangkan rasa lemas.
Nyeri pada seluruh badan disangkal. Os merasakan mual sejak 2 hari SMRS. Nafsu makan
berkurang sejak mersakan mual. Nyeri perut disangkal. Pusing, sakit kepala, demam,
muntah, sesak, batuk , kesemutan disangkal pasien. Gangguan penglihatan pada mata
kanan dirasa gelap, diketahui os baru melakukan operasi mata pada bagian retina 3 bulan
SMRS. Minum makan cukup. BAB BAK normal. Adanya perdarahan disangkal pasien. Os
sudah menopause sejak beberapa tahun yang lalu namun tidak mengingat pastinya
kapan. Pada bulan Februari tahun 2017, os juga merasakan keluhan yang sama yaitu lemas
dan mual dalam waktu yang lama. Os disarankan untuk melakukan BMP namun masih
menunda. Pada bulan Oktober 2017, os memutuskan untuk melakukan BMP dan diketahui
hasilnya adalah os terdiagnosa LGK. Sejak februari 2017 – November 2017 terjadi penurunan
BB +- 12 kg ( 69 kg – 57kg : 12 kg). Os sering merasakan keluhan lemas dan mual / muntah
dalam waktu yang lama sejak bulan Februari 2017.
Anamnesa
• RPD : DM -, Jantung -, HT -, Gagal ginjal -, asam urat -, riwayat operasi mata kanan 3
bulan SMRS, vertigo +

• RPK : tidak ada keluarga yang memiliki keluhan sama.

Bapak : Jantung +

• RPO : tidak ada obat rutin yang diminum

• RAlergi : tidak ada alergi obat, alergi makanan yaitu ikan

• RPSos : sering merasa susah tidur karena merasa panas sehingga sering tidur dilantai
Pemeriksaan Fisik
• Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos Mentis
• TTV : TD : 120/80, N : 85x/mnt, RR : 20x/mnt, Suhu : 36,3°C
• HTT :
- Kepala : normochepal, distribusi rambut merata
- Mata : CA +/+, SI -/-
- Leher : tidak tampak pembesaran KGB
- Pulmo : I : simetris, tidak ada dada yang tertinggal
P : vocal fremitus +/+
P : sonor
A : VES, Rh -/-, Wz -/-
Pemeriksaan Fisik
- Cor : I : ictus kordis tidak terlihat
P : ictus cordis teraba di ics V
P : pekak
A : BJ I=2, murmur -, gallop –
- Abdomen : I : tidak tampak pembesaran organ
A : bising usus normal
P : Nyeri tekan –
P : timpani
- Ekstremitas : tidak ada pembengkakan, ptekie -, purpura -, ekimosis -, akral hangat, CRT
<2 dt
Pemeriksaan Penunjang
• Hematologi :
- Hb : 7,4 *
- Ht : 22 *
- Eritrosit : 2,3 *
- Leukosit : 200.110 **
- Trombosit : 74.000*
• Hitung Jenis : 0 / 1 / 18* / 42* / 6*/ 4
- MCV : 95
- MCH : 32 Anemia normositik,
normokron
- MCHC : 34
- RDW : 17,5 *
• Kimia klinik :
- OT/PT : 24/13
- Albumin : 3,8
- Ureum : 64*
- Kreatinin : 2,9*
- Asam Urat : 12,3*
- Na : 145
- K : 3,8
- Cl : 105
Resume
Os datang dengan keluhan lemas 1 minggu SMRS, bertambah bila beraktivitas. Mual
ssejak 2 hari SMRS, nafsu makan berkurang. Post op retina 3 bulan SMRS. Bulan Februari
2017, os merasa keluhan yang sama disarankan BMP namun menunda. Bulan oktober
2017, os melakukan BMP didaparkan hasil os terdiagnosa LGK. BB turun 12 kg sejak
Februari – November 2017. riwayat penyakit dahulu vertigo. Pada pemeriksaan fisik
ditemukan konjungtiva anemis. Pemeriksaan lab didapatkan hasil anemia normositik
normokrom, leukositosis, trombositopeni, uremia, peningkatan kreatinin dan asam urat.
Daftar Masalah
1. LGK
- Anamnesa : lemas sejak 1 minggu SMRS, mual 2 hari SMRS, sering merasakan keluhan serupa
dalam waktu yang lama.
- Pemeriksaan Fisik :
- Pemeriksaan penunjang : Os terdiagnosa LGK berdasarkan hasil BMP bulan oktober 2017

Os mengalami anemia normositik normokrom yang disebabkan oleh komplikasi penyakit LGK
R/diagnostic :
R/terapi : hydrea 3 x 500 g, IVFD NaCL 0,9%
R/ monitoring :
R/ edukasi :
R
Daftar Masalah
2. Anemia e.c LGK
- Anamnesa : Os merasa lemas sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit
- Pemeriksaan Fisik : SI +/+
- Pemeriksaan penunjang : Hb 7,4 , Ht 22, MCV 95, MCH 32, MCHC 34

Os mengalami anemia normositik normokrom yang disebabkan oleh komplikasi penyakit LGK
R/diagnostic :
R/terapi : transfusi PRC 500ml,
R/ monitoring : cek DPL perhari
R/ edukasi : tirah baring, makan dan minum cukup, minimalisir terjadinya perdarahan.
R
Daftar Masalah
1. AKI
- Anamnesa : tidak menemukan adanya keluhan
- Pemeriksaan Fisik : tidak ditemukan adanya edema
- Pemeriksaan penunjang : ureum : 64, kreatinin 2,9, asam urat 12,3

Os mengalami acute kidney injury yang disebabkan oleh komplikasi penyakit LGK serta
menimbulkan penungkatan kadar asam urat pasien
R/diagnostic :
R/terapi : allopurinol 300g 1x1
R/ monitoring : cek DPL perhari
R/ edukasi : tirah baring, makan dan minum cukup, control asupan minum perhari, control
asupan makanan yang mencetuskan asam urat.
R
Prognosis
• Quo ad vitam : dubia ad malam
• Quo ad fungsionam : dubia ad malam
• Quo ad sanationam : dubia as malam