Anda di halaman 1dari 27

Dokumentasi Keperawatan

“MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN”


Kelompok 1 (1.C)
Afifah Nadia Balqis (183110241)
Ayu Syuraya Asfia (183110245)
Dwinari Aulia Juwita (183110250)
Fitri Aulia (183110254)
Melia EnglaPutri (183110260)
Nurul Qamaria (183110265)
Ratih Nofriani (183110269)
Shafira Izzati (183110273)
Weri Widiyanto (183110277)
Dokumentasi Keperawatan
• Dokumentasi adalah segala sesuatu yang
tertulis atau tercetak yang anda andalkan
sebagai rekaman atau bukti bagi pihak
berwenang.
• Dokumentasi rekam medis klien merupakan
aspek penting dalam praktik keperawatan.
• Dokumentasi keperawatan harus
akurat,komprehensif, dan fleksibel untuk
memperoleh data penting, mempertahankan
kesinambungan pelayanan,melacak hasil klien,
dan menggambarkan standar praktik terkini.
Model-Model Dokumentasi Keperawatan
SOR (Source-
Oriented
Record)

PIE ( Problem, POR (Problem-


Intervensi, Oriented
Evaluasi ) Record)

POR (Progress-
CBE (Charting
Oriented
By Exception)
Record)
SOR (Source-Oriented Record)
 Merupakan model dokumentasi yang
berorientasi kepada sumber.
 Model ini umumnya diterapkan pada rawat
inap.
 Didalam model ini terdapat : catatan pasien
ditulis oleh dokter. Riwayat keperawatan
ditulis oleh perawat. Formulir nya terdiri dari
: formulir grafik, format pemberian obat,
format catatan perawat meliputi. Riwayat
penyakit klien, perkembangan klien,
pemeriksaan labolatorium dan diagnostik.
Komponen Model SOR

Lembaran Lembar riwayat


Lembar intruksi
penerimaan medis atau
dokter
berisi biodata penyakit

Catatan Catatan laporan


perawat khusus
Format Dokumentasi SOR
• Tanggal:
• Waktu:
• Sumber:
• Catatan perkembangan:
1. Pengkajian keperawatan
2. Diagnosa keperawatan.
3. Rencana keperawatan.
4. Tindakan keperawatan.
5. Evaluasi keperawatan.
Keterangan:
• Tgl/bln/thn:
• Waktu intervensi:
• P/D/F/G (P = perawat, D = dokter, F = fisioterapi, G = ahli
gigi)
• Tanda tangan
• Sumber
Keuntungan menggunakan model dokumentasi SOR

Menyajikan data yang


berurutan dan mudah
diidentifikasi

Memudahkan perawat
melakukan cara
pendokumentasian

Proses pendokumentasian
menjadi sederhana
Kerugian menggunakan model dokumentasi SOR
Sulit untuk mencarai data
sebelumnya

Waktu pelaksanaan Asuhan


Keperawatan memerlukan waktu
yang banyak

Memerlukan pengkajian data dari


beberapa sumber untuk
menentukan masalah dan intervensi
yang akan diberikan kepada klien

Pekembangan klien sulit untuk


dipantau
POR (Problem-Oriented Record)
• Merupakan model dokumentasi yang
berorientasi terhadap masalah, model yang
berpusat pada data yang didokumentasikan
dan disusun berdasarkan masalah klien.
• Mempunyai komponen dasar:
a. Data dasar.
b. Daftar masalah.
c. Daftar rencana awal Asuhan Keperawatan.
d. Catatan perkembangan.
Komponen Dasar POR
• Kumpulan informasi tentang klien, yang berisi semua
Data Dasar informasi yang telah dikaji dari klien sejak pertama kali
klien masuk Rumah Sakit

• Hasil penafsiran dari data dasar atau hasil analisis dari


Daftar Masalah perubahan data

Daftar Rencana Awal • Rencana yang dapat dikembangkan secara spesifik untuk
Asuhan Keperawatan setiap masalah

• Catatan tentang perkembangan dari keadaan klien yang


Catatan
didasarkan pada setiap masalah yang ditemukan pada
Perkembangan klien
POR Dapat Digunakan Untuk:
1. SOAP : subjective, objective, analisis,
planning.
2. SOAPIER : subjective, objective,
analisis, planing, implementation,
evaluation, reasessment (peninjauan
kembali/peninjauan ulang).
3. PIE (Problem, Intervention (rencana
tindakan), Evaluation.
Keuntungan POR

Evaluasi dan
penyelesaian
masalah merupakan
Pendokumentasian check list untuk
asuhan keperawatan masalah klien
dilakukan secara
Fokus catatan asuhan kontinu
keperawatan lebih
menekankan kepada
masalah klien dan
proses penyelesaian
masalah daripada
tugas dokumentasi
Kerugian POR

1.
2.
Dapat menimbulkan
kebingungan jika setiap 3.
Pencatatan dengan
hal harus dimasukan
menggunakan bentuk
dalam daftar masalah Perawat yang rutin
SOAPIER dapat
dalam memberikan
menimbulkan pengulangan
asuhan keperawatan
yang tidak perlu
semakin diabaikan dalam
pendokumentasian proses
keperawatan ini
POR (Progress-Oriented Record)
• Model dokumentasi yang berorientasi
pada perkembangan dan kemajuan
klien
• Jenis-jenis catatan POR:
a. Catatan perawat.
b. Lembar Alur.
c. Catatan pemulangan dari ringkasan
rujukan.
Isi Jenis catatan POR
Catatan Perawat: Lembar Alur:
1. Pengkajian satu orang 1. Hasil observasi yang dilakukan
atau lebih tenaga keperawatan perawat, pengukuran yang
tentang keadaan klien. dilakukan secara berulang dan
2. Asuhan keperawatan tidak perlu ditulis secara
bersifat mandiri. naratif.
3. Asuhan keperawatan 2. Catatan klinik, catatan
bersifat pendelegasian.
keseimbangan cairan dalam 24
4. Evaluasi keberhasilan jam, catatan pengobatan dan
setiap Asuhan Keperawatan.
catatan harian tentang Asuhan
5. Tindakan yang dilakukan Keperawatan.
dokter yang mempengaruhi
Asuhan Keperawatan. • Catatan pemulangan dari ringkasan
6. Kunjungan berbagai rujukan: Masalah kesehatan yang
anggota tim kesehatan. masih terjadi, Pengobatan
terakhir,Penanganan yang masih
harus diteruskan, Kebiasaan
makan dan istirahat, Kemampuan
untuk asuhan mandiri, Jaringan
dukungan, Pola atau gaya hidup,
Agama
Hal yang perlu diperhatikan pencatatan Pemulangan
Klien
1.) Informasi untuk profesi kesehatan yang akan melanjutkan perawatan klien
adalah :
a. Uraian mengenai intervensi keperawatan yang akan diberikan
kepada pasien.
b. Uraian informasi yang telah disampaikan kepada klien.
c. Uraian mengenai keadaan klien.
d. Penjelasan tentang keterlibatan keluarga dalam asuhan
keperawatan.
e. Uraian mengenai sumber daya yang diperlukan dirumah.
2.) Informasi untuk klien mencakup :
a. Penggunaan bahasa yang singkat, jelas dan mudah dipahami.
b. Penjelasan prosedur tertentu sesuai dengan yang dibutuhkan klien.
c. Identifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti atau dilaksanakan
klien ketika melakukan asuhan keperawatan mandiri.
CBE (Charting By Exception)

• Charting By Exception adalah sistem


dokumentasi yang hanya mencatat
secara naratif dari hasil atau
penemuan yang menyimpang dari
keadaan normal atau standar.
• Keuntungan CBE yaitu mengurangi
penggunaan waktu yang digunakan
untuk asuhan langsung pada klien.
CBE Mengintergrasikan Kunci sebagai berikut:
1. Praktek keperawatan yang sebenarnya Flowsheet
yang berupa kesimpulan penemuan yang penting
dalam menjabarkan indikator pengkajian dan
penemuan termasuk instruksi dokter atau perawat,
frafik, catatan kepulangan pasien.

2. Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktek


keperawatan, sehingga mengurangi pencatatan
tentang hal rutin secara berulang kali. Oleh karena
itu standar harus spesifik dan menguraikan praktek
keperawatan yang sebenarnya serta harus
dilakukanoleh perawat dibangsal,walaupun ada juga
standart jhusus yang disusun sesuai unit masing –
masing.
Keuntungan Pencatatan Menggunakan CBE
1. Tersusunya standar minimal untuk pengkajian dan
intervensi.
2. Data yang tidak normal nampak jelas.
3. Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan
dipahami.
4. Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi
tidak perlu dituliskan.
5. Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.
6. Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya.
7. Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien.
8. Jumlah halaman lebih sedeikit digunakan dalam
dokumentasi.
9. Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai
catatan yang permanen.
Kerugian Pencatatan Menggunakan CBE
1. Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat
tergantung pada checlist
2. Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong
atau tidak ada.
3. Pencatatan rutin sering diabaikan
4. Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya
didokumentasikan.
5. Tidak mengakomodasikan pencatatan didiplin ilmu
lain.
6. Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu
berhubungan dengan adanya suatu kejadian.
7. Duplikasi pencatatan terjadi pada sistem CBE
Pedoman Penulisan CBE
1. Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai
catatan yang permanen
2. Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu
masuk rumah sakit dan menyediakan daftar untuk semua
diagnosa keperawatan.
3. Daftar diagnosis keperawatan ditulis ketika klien pertama kali
masuk Rumah Sakit dan menyediakan daftar isian untuk semua
diagnosis keperawatan.
4. Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada
saat klien pulang.
5. Catatan perkembangan digunakan sebagai catatan respon klien
terhadap intervensi melalui tempat tinggal klien.
6. SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien terhadap
intervensi yang akan diberikan kepada klien.
7. Data diagnosis keperawatan dan rencana tindakan dapat
dikembangkan.
Contoh CBE
Nama Pasien : Bayi A
No. Registrasi : 08
Hari dan Tanggal masuk : Jum’at/7 Januari 2013
Waktu pulang : pukul 15.00 Wib

Bayi A umur 5 bulan, perempuan, masuk tanggal 7 januari 2013.Datang


dengan keadaan lemah, lemas, menangis terus dan tidak mau minum ASI. TTV:
Temp: 37°C, pols : 102 x/i, RR: 32X/i.
Diagnosa keperawatan Dehidrasi , dilakukan pemasangan infuse,
keadaan pasien sejak pemasangan infuse cairan tubuh belum mencukupi kebutuhan
cairan tubuh, pasien tidak mau minum Asi tetapi sedikit. Pagi dr. F memeriksa
keadaan tempat pemasangan infus dan infus sudah bisa dilepas karena keadaan
pasien sudah mulai membaik. Pasien sudah mau minum ASI.Sejak itu volume cairan
teratasi.Diinstruksikan pada ibu pasien agar memberikan ASI sesuai dengan
kebutuhan bayi. Pulang dengan tanda vital suhu 36,8°c. nadi 100 x/i. pernapasan
30 x/i.

Tanda Tangan

Perawat
PIE ( Problem, Intervensi, Evaluasi )
• PIE (Problem Intervention Evaluation)
adalah suatu singkatan dari identifikasi
masalah, intervensi dan evaluasi. System
pendokumentasian PIE adalah suatu
pendekatan orientasi proses pada
dokumentasi dengan penekanan pada proses
keperawatan dan diagnosis keperawatan.
• Dokumentasi PIE tidak memasukkan
pengkajian di dalamnya, tetapi kegiatan ini
di tulis terpisah (flow sheet). Ini mencegah
terjadinya duplikasi informasi atau tindakan.
Keterangan lebih lanjut mengenai PIE

• P : masalah yang dihadapi klien dan ditulis dalam bentuk


diagnose keperawatan (tidak efektif bersihan jalan nafas
b/d penumpukan secret).
• I : intervensi yang harus dilaksanakan untuk mengatasi
masalah.
a. Berikan posisi semi fowler.
b. Lakukan postural drainase dan fisioterapi dada.
c. Lakukan isap slym.
• E : evaluasi terhadap tindakan yang diberikan (klien
dapat bernafas dengan norma, RR=18x/m, auskultasi
terdengar ronchi). Tanda tangan . nama perawat.
• Catatan sumber, catatan ini khas untuk setiap profesi
atau disiplin. Catatan ini mempunyai bagian atau kolom
yang terpisah untuk memasaukkan data, informasi yang
dicatat berdasarkan nama klien.
Karakteristik PIE
1. Proses dokumentasi PIE dimulai dari saat pengkajian ketika
pertama kali klien masuk diikuti pelaksanaan pengkajian system
tubuh setiap pergantian dinas (setiap 8 jam)
2. Data masalah yang hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatan
klien pada jangka waktu yang lama dengan masalah yang kronis.
3. Intervensi yang dilaksanakan dan rutin didokumentasikan dalam
flow sheet.
4. Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan nomor
intervensi keperawatan yang spesifik berhubungan dengan masalah
yang spesifik.
5. Intervensi langsung terhadap penyelesaian masalah yang ditandai
dengan huruf I (intervensi) dan nomor masalah klien yang relevan
didokumentasikan.
6. Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi diidentifikasi
dengan huruf E (evaluasi) dan nomor masalah.
7. Setiap masalah yang diidentifikasi harus dievaluasi minimal setiap
8 jam (setiap pergantian dinas)
Keuntungan & Kerugian PIE
Keuntungan PIE:
1. Memungkinkan penggunaan
proses keperawatan Kerugian PIE:
2. Rencana intervansi dan catatan 1. Tidak dapat
perkembangan dapat digunakan
dihubungkan. sebagai
pendokumentasia
3. Memungkinkan pemberian
n semua disiplin
asuhan keperawatan secara
ilmu.
kontinyu karena secara jelas
mengidentifikasi masalah klien 2. Pembatasan
dan intervensi keperawatan. rencana intervensi
4. Perkembangan klien mulai dari
tidak aplikatif
klien masuk sampai pulang
untuk beberapa
dapat dengan mudah
situasi perawatan.
digambarkan.
5. Dapat diadaptasi sebagai
pendokumentasian yang
otomatis.