Laporan Jaga 6 Agustus 2019

Oleh : Nugraha Wirawan

30101507529
KASUS 1
• Nama : Tn. IE
• Umur : 23 tahun
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Karyawan
• No rekam medis : 0124****
• Alamat : Semarang
• Ruang rawat : baitul salam
• Status care : JKN PBI
 KELUHAN UTAMA

Nyeri pada bahu kiri setelah terjatuh

PRIMARY SURVEY
Airway

Pasien dapat berbicara, tidak ditemukan suara napas tambahan

• Look : Agitasi (-), sianosis (-), penggunaan otot bantu nafas (-),
• Listen : Snoring (-), gurgling (-), stridor (-), hoarsness (-)
• Feel : Tidak terdapat deviasi trakea, hembusan nafas (+)
• SpO2 : 100%

Assessment : Airway Clear

Breathing

Look : Nafas spontan, jejas (-), frekuensi napas 20 x/menit,

pengembangan dinding dada simetris
Listen : Suara napas vesikular (+/+)
Feel : Krepitasi (-), sonor di seluruh lapang paru

Assessment : Breathing Adekuat

Circulation

• Look : Perdarahan eksternal (+)

• Feel : Nadi 78x / menit, reguler, isi tegangan cukup, warna kulit
sama dengan sekitar, capillary refill <2 detik, akral dingin (-)
Assessment : Circulation Stabil
Dissability
GCS E4 V5 M6 = 15
Pupil ø 3,5mm/3,5mm, isokor, oedema palpebra (-/-)
Refleks Cahaya (+)
Tanda lateralisasi (-)

Exposure
Jejas kepala (-)
Jejas thoraks (-)
Jejas abdomen (-)
Jejas punggung (-)
Jejas genitalia (-)
Jejas ekstremitas (-)
SECONDARY SURVEY
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSI Sultan Agung Semarang pada
tanggal 6 Agustus 2019 pukul 15.30 WIB rujukan dari RS
William Booth Semarang. Pasien mengeluhkan nyeri pada
bahu kiri setelah kejang kemudian terjatuh ketika sedang
berada di rumah. Pasien memiliki riwayat epilepsy dan tidak
ingat mekanisme trauma yang dialami.
• Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan maupun makanan
• Medikasi
Pengobatan epilepsy, namun tidak berobat rutin
• Past illness
Riwayat Epilepsi, pernah kejang +- 7 kali
• Last meal
12 jam yang lalu SMRS
• Event / environment
-
• Riw. Penyakit Dahulu
Alergi (-), Asma (-), Trauma (-)
• Riw. Penyakit Keluarga
Adik pasien juga memiliki riwayat epilepsi
• Riw. Sosial Ekonomi
pasien sebagai karyawan
PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : Komposmentis
STATUS GENERALIS Kesadaran : GCS E4V5M6 (15)
Tekanan Darah : 153/20
Nadi : 78x / menit
Pernapasan : 20x / menit
Suhu : 36,7 o C

Bentuk Kepala : Mesocephal

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil isokor Ø
3,5mm/3,5mm, reflek cahaya (+)
Hidung : Deformitas (-), Rhinorea (-)
Telinga : Otorhea (-/-)
Bibir : Simetris, sianosis (-), laserasi (-)
Gigi : Lengkap
Leher : Bengkak (-), nyeri (-)

Intepretasi: NORMAL
PEMERIKSAAN FISIK THORAX
EXAMINATION ANTERIOR
Inspeksi Jejas (-) RR : 20x/min, pernapasan
thoracoabdominal, hyperpigmentasi
Statis (-), spider nevi (-), atrofi M.
Pectoralis (-), Hemithoraks D=S, ICS
Normal, Diameter AP < LL
Dinamik Pergerakan hemitoraks D=S ,retriksi
otot pernapasan (-), retraksi ICS (-)
POSTERIOR
RR : 20x/min, pernapasan
thoracoabdominal, hyperpigmentasi
(-), spider nevi (-), atrofi M.
Pectoralis (-), Hemithoraks D=S, ICS
Normal, Diameter AP < LL
Pergerakan hemitoraks D=S ,retriksi
otot pernapasan (-), retraksi ICS (-)

Palpasi Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm
fremitus D=S fremitus D=S

Perkusi Sonor (+) Sonor (+)

Auskultasi Vesicular (+), Whezzing (-), Ronchi (-) Vesicular (+), Whezzing (-), Ronchi (-)

Interpretasi Normal
 PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis tak tampak
PALPATION

Ictus cordis teraba ICS VI, 2 cm dari medial linea mid clavicula sinistra, thrill (-)

PERCUTION
Dull sound
 Upper borderline : ICS II linea sternalis sinistra
 Waist : ICS III linea parasternalis sinistra
 Lower right borderline : ICS V linea sternalis dextra
 Lower left borderline : ICS V, 2 cm medial from linea mid clavicula sinistra
AUSCULTATION

 Aorta valve : S1 & S2 standart, additional sound (-), AI<A2

 Pulmonal valve : S1 & S2 standart, additional sound (-), P1<P2
 Trikuspidal valve : S1 & S2 standart, additional sound (-), T1>T2
 Mitral valve : S1 & S2 standard, additional sound (-), M1>M2
Interpretasi Normal
PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN
EXAMINATION RESULT
Inspeksi Simetris, datar, sikatriks (-), striae (-), dilatasi vena(-),massa (-),

Aukultasi Peristaltic (+) normal

Perkusi Timpani

Palpasi Nyeri tekan abdomen kiri bawah (-), nyeri tekan suprapubic (-),
nyeri lepas (-), VU penuh (-), massa (-), hepatomegali (-),
splenomegali (-)

Interpretasi Normal
EKSTREMITAS
Superior Inferior
Edema -/- -/-
Akral Dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
CRT <2 detik <2detik

Pulsasi distal a. Radialis : + kuat/+ kuat a. Dorsalis pedis : + kuat/+

kuat
STATUS LOKALIS Bahu Kiri
• Look
Tampak bahu kanan dan kiri tidak simetris
deformitas pada bahu kiri, Endorotasi os. humerus
Feel
• Nyeri (+)
• Krepitasi (-)
• Teraba cekungan pada regio shoulder joint sinistra

Movement
ROM shoulder joint sinistra terbatas
ROM elbow joint sinistra terbatas
DIAGNOSIS KLINIS
- Dislokasi shoulder sinistra
- Epilepsi
Pemeriksaan Penunjang
X foto Shoulder joint Sinistra
Proyeksi Ekso-Endorotasi
 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hematology
Hemoglobin 14,5 13,2 – 17,3 g/dl
Hematokrit 41,7 33-45 %
Leukosit 9,86 3,8 – 10,6 ribu/uL
Trombosit 286 140 - 392 ribu/uL
APTT/PTTK 21,7 21,8 - 28,0 detik
PPT 8,8 9,3 - 11,4 detik
Imunoserologi
HBsAg Kualitatif Non Reaktif Non-Reaktif
 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Kimia
Gula Darah Sewaktu 91 75-110 mg/dl
Ureum 26 10-50mg/dl
Kreatinin Darah 1,27 0,7-1,3 mg/dl
Na,K,Cl
Natrium 140,1 135-147 mmol/L
Kalium 3,42 3,5 – 5 mmol/L
Chloride 100,7 95 - 105
DIAGNOSIS AKHIR
- Dislokasi shoulder sinistra ke anteromedial (sub coracoid)
- Epilepsi grand mal
TATALAKSANA IGD
• Infus RL 20 tpm
• Inj Ketorolac 1x30 mg i.v
• Inj Ranitidine 1x50 mg i.v
TATALAKSANA BANGSAL
• Inj. Dexketoprofen 3x25 mg i.v
• Inj. Ranitidine 2x50 mg i.v
• Inj. Phenytoin 2x100 mg i.v

Program reposisi shoulder joint  8 Agustus 2019 jam 07.30

(dr. Dimas F, Sp.OT)
Laporan operasi