NAMA : Ny.

I
UMUR : 35 Tahun
JENIS KELAMIN : Perempuan
WAKTU PEMERIKSAAN : Juli 2019

AGAMA : Islam
PEKERJAAN : IRT
STATUS PERNIKAHAN : Menikah
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : Riwayat tonsilitis di sangnal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : Tidak ada keluarga yang mengalami hal yang sama.

RIWAYAT PENGOBATAN : Tidak ada riwayat pengobatan

STATUS PRESENT : Derajat Sakit : Sakit sedang

Kesadaran : Composmentis
Status Gizi : Baik

TANDA VITAL : TD : 110/80 mmHg R : 20 ×/menit

N : 80 x/menit S : 37 ᵒC
 PEMERIKSAAN FISIK THT - KL

PEMERIKSAAN TELINGA
 Kanan Kiri
Depan Telinga

Abses/Fistel : Tidak ada Tidak ada

Sikatrix : Tidak ada Tidak ada
Nyeri tekan : Tidak ada Tidak ada

Belakang Telinga

Abses/Fistel : Tidak ada Tidak ada

Tumor : Tidak ada Tidak ada
Nyeri Tekan : Tidak ada Tidak ada
 Kanan Kiri
Liang Telinga Luar

Warna : Normal Normal

Edema : Tidak ada Tidak ada
Secret (Sifat) : Tidak ada Tidak ada
Serumen : Minimal (-) Minimal

Selaput Gendang
Permukaan : Intak Intak
Warna : Putih Putih
Perforasi : Tidak ada Tidak ada
Pantulan cahaya : arah jam 5 arah jam 7

Telinga Tengah (bila ada perforasi)

Mukosa : Tidak dievaluasi Tidak dievaluasi
Promontorium : Tidak dievaluasi Tidak dievaluasi
Secret (sifat) : Tidak dievaluasi Tidak dievaluasi
 PEMERIKSAAN HIDUNG

Kanan Kiri
Bagian Luar hidung

Bentuk : Normal Normal

Kelainan Kulit : Tidak ada Tidak ada
Kolumella : Normal Normal
Nares Anterior : Normal Normal
Fossa Kanina : Normal Normal
Dinding Media : Normal Normal

Bagian Dalam Hidung

Vestibulum : Normal Normal

Dasar Rongga Hidung
 Secret : Tidak ada Tidak ada
 Edema/Polip : Tidak ada Tidak ada
 Kanan Kiri
Dinding Latetal

Meatus Nasi Inferior

Polip : Tidak ada Tidak ada
Edema : Tidak ada Tidak ada
Secret : Tidak ada Tidak ada

Konka Inferior
Warna : Merah muda Merah muda
Secret (Sifat) : Tidak ada Tidak ada
Permukaan : licin licin
Ukuran : eutrofi eutrofi
 Kanan Kiri

Meatus Nasi Media

Edema : Tidak ada Tidak ada
Secret (Sifat) : Tidak ada Tidak ada
Polip : Tidak ada Tidak ada

Konka Media
Permukaan : Licin licin
Warna : Merah muda Merah muda
Secret : Tidak ada Tidak ada
Ukuran : eutrofi eutrofi
Dinding Media Rongga Hidung

Warna : Merah muda

Permukaan (Deviasi) : Tidak ada
Edema (Hipertrofi) : Tidak ada
Ekskoriasi : Tidak ada
Perforasi : Tidak ada
Dinding Belakang (Rhinoskopi Posterior)

Koana : Tidak dievaluasi

Palatum Molle : Tidak dievaluasi
Ujung Post. Konka Inf. : Tidak dievaluasi
Ujung Post. Konka Media : Tidak dievaluasi
Meatus Nasi Media : Tidak dievaluasi
Ostium Tubae : Tidak dievaluasi
Torus Tubarius : Tidak dievaluasi
Fossa Rossenmuler : Tidak dievaluasi
Tonsil Tubaria : Tidak dievaluasi
Adenoid : Tidak dievaluasi

Sinus Paranasalis
Nyeri Tekan : Tidak ada
Transiluminasi : + 1 +
+1+
 PEMERIKSAAN GIGI, MULUT,
KERONGKONGAN, TENGGOROKAN

Gigi
Karies : Tidak ada
Abses : Tidak ada
Gusi : Normal

Mulut
Abses/Fistel : Tidak ada
Sikatrix : Tidak ada
Nyeri tekan : Tidak ada
Kerongkongan
Orofaring
Kanan Kiri
oDinding Dorsal
Mukosa : Normal Normal
Granulasi : Normal Normal
Deformitas : Tidak ada Tidak ada
Post nasal drips : Tidak ada Tidak ada
oDinding Lateral
Lateral band : Normal Normal
Deformitas : Tidak ada Tidak ada

Isthmus Faucium : Menyempit Normal

Arcus Anterior : Hiperemis Normal
Arcus Posterior : Hiperemis Normal

Tonsil
Warna : Hiperemis Merah muda
Pembesaran : T3 T2
Detritus : Tidak ada Tidak ada
Kripte : Tidak melebar Tidak melebar
Perlengketan : Tidak ada Tidak ada
 Hipofaring
Fossa Piriformis : Sulit dievaluasi
Vallekula : Sulit dievaluasi
Radikal Lingua : Sulit dievaluasi

Tenggorokan

Epiglottis : Sulit dievaluasi

Arytenoid : Sulit dievaluasi
Plica Vocalis : Sulit dievaluasi
Subglotis : Sulit dievaluasi
Trakea : Sulit dievaluasi
Kelainan Motorik : Sulit dievaluasi
 Kelenjar Limfe Regional : Pembesaran disebelah kanan

Kelainan lain : Tidak ada

 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium
Darah : Tidak dilakukan pemeriksaan
WBC : × 103/uL GDS : mg/dL
RBC : × 106/uL SGOT : U/L
HGB : g/dL SGPT : U/L
HCT : % Ureum : mg/dL
PLT : × 103/uL Creatinine : mg/dL
CT : menit HBsAg : Reaktif/Non-reaktif
BT : menit
LED : mm/jam
Lain-lain :

Urine : Tidak dilakukan pemeriksaan

Bakteriologis : Tidak dilakukan pemeriksaan
Dan lain-lain : Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan Radiologis
Head X-Ray : Tidak dilakukan pemeriksaan

Chest X-Ray : Tidak dilakukan pemeriksaan

CT-Scan : Tidak dilakukan pemeriksaan

USG : Tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan Patologi Anatomi : Tidak dilakukan pemeriksaan

 Resume

Pasien Perempuan umur 35 tahun datang dengan keluhan Odinofagia yang

dirasakan 3 hari yang lalu. pasien mengeluh Disfagia sejak 3 hari, terasa
mengganjal pada orofaring, trismus (+) serta mengeluh adanya dahak
ditenggorokan. Otalgia (+), tidak ada keluhan dihidung. Pasien menyangkal adanya
riwayat tonsilitis sebelumnya

Tonsi T3/T2 hiperemis, palatum molledextra bombans (+ / - ), mukosa palatum

molle hiperemis, uvula bergeser kesebelah kiri.
DIAGNOSIS : Abses peritonsiler dextra

DIAGNOSIS BANDING : - Abses parafaring

- Selulitis peritonsiler
- Tonsilitis akut
PENATALAKSANAAN

Konservatif :

Non-Medikamentosa : - Kumur-kumur dengan air hangat

Medikamentosa : - antibiotik : cefadroxil 500 mg x 2

- Steroid : Dexamethasone 3 x 1
- Analgetik-antipiretik : Paracetamol 500mg x 3

Operatif : insisi drainase abses dan tonsilektomi

Rencana Kemoradioterapi :
ANJURAN : - Menjaga kebersihan mulut dan gigi
- Mengkonsumsi makanan lunak
- Tidak mengkonsumsi es

PROGNOSIS
Quo ad Vitam : Bonam
Quo ad Sanationem : Dubia