TUTORIAL KLINIK

 
NYERI KEPALA
Disusun Oleh:
Muhammad Firdian Umam
30101407249
 
Pembimbing:
Letkol CKM dr Heriyanto, Sp S
DEFINISI DAN ETIOLOGI SAKIT
KEPALA
 Sakit kepala adalah rasa sakit atau tidak
nyaman antara orbita dengan kepala yang
berasal dari struktur sensitif terhadap rasa
sakit.1
 Sakit kepala bisa disebabkan oleh kelainan:
vaskular, jaringan saraf, gigi geligi, orbita,
hidung dan sinus paranasal ,jaringan lunak
dikepala, kulit, jaringan subkutan, otot, dan
periosteum kepala.
FAKTOR RESIKO SAKIT KEPALA
 gaya hidup, kondisi penyakit, jenis kelamin,
umur, pemberian histamin atau nitrogliserin
sublingual dan faktor genetik.
 KLASIFIKASI SAKIT KEPALA
 Sakit kepala dapat diklasifikasikan menjadi sakit
kepala primer, sakit kepala sekunder, dan
neuralgia kranial, nyeri fasial serta sakit kepala
lainnya.
 Sakit kepala primer dapat dibagi menjadi
migraine, tension type headache, cluster
headache dengan sefalgia trigeminal /
autonomik, dan sakit kepala primer lainnya.
Sakit kepala sekunder dapat dibagi menjadi
sakit kepala yang disebabkan oleh karena
trauma pada kepala dan leher, sakit kepala
akibat kelainan vaskular kranial dan servikal,
sakit kepala yang bukan disebabkan kelainan
vaskular intrakranial, sakit kepala akibat
adanya zat atau withdrawal,sakit kepala akibat
infeksi, sakit kepala akibat gangguan
homeostasis, sakit kepala atau nyeri pada
wajah akibat kelainan kranium, leher,telinga,
hidung, sinus, gigi, mulut atau struktur lain di
kepala dan wajah, sakit kepala akibat kelainan
psikiatri.
PATOFISIOLOGI SAKIT KEPALA
 Beberapa mekanisme umum yang tampaknya
bertanggung jawab memicu nyeri kepala adalah
sebagai berikut : peregangan atau pergeseran
pembuluh darah intrakranium atau
ekstrakranium, traksi pembuluh darah,kontraksi
otot kepala dan leher ( kerja berlebihan otot),
peregangan periosteum(nyeri lokal),degenerasi
spina servikalis atas disertai kompresi pada akar
nervus servikalis (misalnya, arteritis vertebra
servikalis), defisiensi enkefalin (peptida otak
mirip- opiat, bahan aktif pada endorfin).
TERAPI SAKIT KEPALA
 Nyeri kepala dapat diobati dengan preparat
asetilsalisilat dan jika nyeri kepala sangat
berat dapat diberikan preparat ergot
(ergotamin atau dihidroergotamin).Bila perlu
dapat diberikan intravena dengan dosis 1 mg
dihidroergotaminmetan sulfatatau ergotamin
0,5 mg. Preparat Cafergot ( mengandung
kafein 100 mg dan 1 mgergotamin) diberikan
2 tablet pada saat timbul serangan dan
diulangi ½ jam berikutnya.
Pada pasien yang terlalu sering mengalami
serangan dapat diberikan preparat Bellergal
(ergot 0,5 mg; atropin 0,3 mg; dan
fenobarbital 15mg) diberikan 2-3 kali sehari
selama beberapa minggu. Bagi mereka yang
refrakter dapatditambahkan pemberian ACTH
(40 u/hari) atau prednison (1mg/KgBB/hari)
selama 3-4 minggu.
Preparat penyekat beta,seperti propanolol dan
timolol dilaporkan dapat mencegah timbulnya
serangan migren karena mempunyai efek
mencegah vasodilatasikranial. Tetapi penyekat
beta lainnya seperti pindolol, praktolol, dan
aprenolol tidak mempunyai efek teraupetik
untuk migren, sehingga mekanisme kerjanya
disangka bukan semata-mata penyekat beta
saja. Preparat yang efektif adalah penyekat
beta yang tidak memiliki efek ISA (Intrinsic
Sympathomimetic Activity).11
Cluster headache umunya membaik dengan
pemberian preparat ergot. Untuk varian
Cluster headache umumnya membaik dengan
indometasin.Tension typeheadache dapat
diterapi dengan analgesik dan/atau terapi
biofeedback yang dapat digunakan sebagai
pencegahan timbulnya serangan.
 Terapi preventif yang bertujuan untuk
menurunkan frekuensi, keparahan,dan durasi
sakit kepala. Terapi ini diresepkan kepada
pasien yang menderita 4 hariatau lebih
serangan dalam sebulan atau jika pengobatan
di atas tidak efektif.Terapi ini harus digunakan
setiap hari. Terapi preventif tersebut adalah
pemberian beta bloker, kalsium channel
blokers, dopamine reuptake inhibitors,
SSRIs,serotonin atau dopamin spesifik.
PROGNOSIS DAN INDIKASI RUJUK
SAKIT KEPALA
 Prognosis dari sakit kepala bergantung pada
jenis sakit kepalanya sedangkan indikasi
merujuk adalah sebagai berikut: sakit kepala
yang tiba-tiba dan timbul kekakuan di
leher,sakit kepala dengan demam dan
kehilangan kesadaran, sakit kepala setelah
terkena trauma mekanik pada kepala,sakit
kepala disertai sakit pada bagian mata dan
telinga,sakit kepala yang menetap pada pasien
yangsebelumnya tidak pernah mengalami
serangan, sakit kepala yang rekuren pada anak.
TENSION TYPE
HEADACHE
DEFINISI TENSION TYPE
HEADACHE
 Merupakan sensasi nyeri pada daerah kepala
akibat kontraksi terus menerus otot- otot
kepala dan tengkuk (M.splenius
kapitis,M.temporalis,M.maseter,M.sternoklei
domastoid,M.trapezius,M.servikalis posterior,
dan M.levator skapula).
ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO
TENSION TYPE HEADACHE
 Etiologi dan Faktor Resiko Tension Type
Headache adalah stress,depresi, bekerja
dalam posisi yang menetap dalam waktu lama,
kelelahan mata,kontraksi otot yang
berlebihan, berkurangnya aliran darah, dan
ketidakseimbangan neurotransmitter seperti
dopamin, serotonin, noerpinefrin, dan
enkephalin.
KLASIFIKASI TENSION TYPE
HEADACHE
 Klasifikasi TTH adalah Tension Type
Headache episodik dan Tension Type
Headache kronik.Tension Type Headache
episodik, apabila frekuensi serangantidak
mencapai 15 hari setiap bulan.Tension Type
Headache episodic dapat berlangsung selama
30 menit- 7 hari.Tension Type Headache
kronik apabila frekuensi serangan lebih dari
15 hari setiap bulan dan berlangsung lebih
dari 6 bulan.
 Pada kasus dijumpai adanya stress yang memicu sakit
kepala. Ada beberapa teori yang menjelaskan hal
tersebut yaitu
 1.adanya stress fisik (kelelahan) akan menyebabkan
pernafasan hiperventilasi sehingga kadar CO2 dalam
darah menurun yang akan mengganggu keseimbangan
asam basa dalam darah. Hal ini akan menyebabkan
terjadinya alkalosis yang selanjutnya akan
mengakibatkan ion kalsium masuk ke dalam sel dan
menimbulkan kontraksi otot yang berlebihan sehingga
terjadilah nyeri kepala.
 2.stress mengaktifasi saraf simpatis sehingga terjadi
dilatasi pembuluh darah otak selanjutnya akan
mengaktifasi nosiseptor lalu aktifasi aferen gamma
trigeminus yang akan menghasilkan neuropeptida
(substansi P). Neuropeptidaini akan merangsang
ganglion trigeminus (pons).
 3.stress dapat dibagi menjadi 3 tahap yaitu alarm
reaction, stage of resistance, dan stage of exhausted.
 Alarm reaction dimana stress menyebabkan
vasokontriksi perifer yang akan mengakibatkan
kekurangan asupan oksigen lalu terjadilah metabolisme
anaerob. Metabolisme anaerob akan mengakibatkan
penumpukan asam laktat sehingga merangsang
pengeluaran bradikinin dan enzim proteolitik yang
selanjutnya akan menstimulasi jaras nyeri.
 Stage of resistance dimana sumber energi yang
digunakan berasal dariglikogen yang akan merangsang
peningkatan aldosteron, dimana aldosteron akan
menjaga simpanan ion kalium.
 Stage of exhausted dimana sumber energi yang
digunakan berasal dari protein dan aldosteron pun
menurun sehingga terjadi deplesiK+. Deplesi ion ini
akan menyebabkan disfungsi saraf.
DIAGNOSA TENSION TYPE
HEADACHE
 Tension Type Headache harus memenuhi
syarat yaitu sekurang-kurangnya dua dari
berikut ini :
 1.adanya sensasi tertekan/terjepit.
 2.intensitas ringan-sedang.
 3.lokasi bilateral.
 4.tidak diperburuk aktivitas. Selain itu,
tidak dijumpai mual muntah, tidak ada
salah satu dari fotofobia dan fonofobia.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
TENSION TYPE HEADACHE
 Tidak ada uji spesifik untuk mendiagnosis
TTH dan pada saat dilakukan pemeriksaa
neurologik tidak ditemukan kelainan apapun.
TTH biasanya tidak memerlukan pemeriksaan
darah, rontgen, CT scan kepala maupun MRI.
DIFERENSIAL DIAGNOSA
TENSION TYPE HEADACHE
 Diferensial Diagnosa dari TTH adalah sakit
kepala pasca trauma kapitis, sakit kepala
pasca punksi lumbal,migren klasik, migren
komplikata,cluster headache,sakit kepala
pada arteritis temporalis, sakit kepala pada
desakan intrakranial, sakit kepala pada
penyakit kardiovasikular, dan sakit kepala
pada anemia.
TERAPI TENSION TYPE
HEADACHE
 Relaksasi selalu dapat menyembuhkan TTH.
Pasien harus dibimbing untuk mengetahui arti
dari relaksasi yang mana dapat termasuk bed
rest ,massage, dan/ atau latihan biofeedback.
 Pengobatan farmakologi adalah simpel analgesia
dan/atau mucles relaxants.Ibuprofen dan
naproxen sodium merupakan obat yang efektif
untuk kebanyakan orang. Jika pengobatan simpel
analgesia(asetaminofen, aspirin,ibuprofen, dll.)
gagal maka dapat ditambah butalbital dan kafein
(dalam bentuk kombinasi seperti Fiorinal) yang
akan menambah efektifitas pengobatan.
DEFINISI MIGREN
 Menurut International Headache Society
(IHS), migren adalah nyeri kepala dengan
serangan nyeri yang berlansung 4-72 jam.
Nyeri biasanya unilateral, sifatnya
berdenyut, intensitas nyerinya sedang
sampai berat dan diperhebat oleh aktivitas,
dan dapat disertai mual muntah, fotofobia
dan fonofobia.7
ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO
MIGREN
 Etiologi migren adalah sebagai berikut :
 1.perubahan hormon (65,1%), penurunan konsentrasi
esterogen dan progesteron pada fase luteal siklus
menstruasi.
 2.makanan (26,9%), vasodilator (histamin seperti pada
anggur merah, natriumnitrat), vasokonstriktor (tiramin
seperti pada keju, coklat, kafein), zat tambahan pada
makanan (MSG). 3.stress (79,7%).
 4.rangsangan sensorik seperti sinar yang
terangmenyilaukan(38,1%) dan bau yang menyengat baik
menyenangkan maupun tidak menyenangkan.
 5.faktor fisik seperti aktifitas fisik yang berlebihan dan
perubahan pola tidur.
 6.perubahan lingkungan (53,2%).
 7.alkohol(37,8%),merokok (35,7%).
KLASIFIKASI MIGREN
 Migren dapat diklasifikasikan menjadi :
 1.migren dengan aura, tanpa aura,dan migren
kronik (transformed). Migren dengan aura adalah
migren dengan satu ataulebih aura reversibel
yang mengindikasikan disfungsi serebral korteks
dan atau tanpadisfungsi batang otak, paling tidak
ada satu aura yang terbentuk berangsur - angsur
lebih dari 4 menit, aura tidak bertahan lebih dari
60 menit, dan sakit kepala mengikutiaura dalam
interval bebas waktu tidak mencapai 60 menit.
 Migren tanpa aura adalahmigren tanpa disertai
aura klasik, biasanya bilateral dan terkena
pada periorbital.
 3.Migren kronik adalah migren episodik yang
tampilan klinisnya dapat berubah berbulan-
bulan sampai bertahun- tahun dan berkembang
menjadi sindrom nyerikepala kronik dengan
nyeri setiap hari.
PATOFISIOLOGI MIGREN
 Teori vaskular
 Teori Neovaskular (trigemino vascular),
 Teori sistem saraf simpatis
DIAGNOSA MIGREN
 Anamnesa riwayat penyakit dan ditegakkan apabila
terdapat tanda-tandakhas migren. Kriteria diagnostik
IHS untuk migren dengan aura mensyaratkan
bahwaharus terdapat paling tidak tiga dari empat
karakteristik berikut :
 1.migren dengansatu atau lebih aura reversibel yang
mengindikasikan disfungsi serebral korteks danatau
tanpa disfungsi batang otak.
 2.paling tidak ada satu aura yang terbentuk berangsur -
angsur lebih dari 4 menit.
 3.aura tidak bertahan lebih dari 60 menit.
 4.sakit kepala mengikuti aura dalam interval bebas
waktu tidak mencapai 60 menit
 Kriteria diagnostik IHS untuk migren tanpa aura
mensyaratkan bahwaharus terdapat paling
sedikit lima kali serangan nyeri kepala seumur
hidup yang memenuhi kriteria berikut:
 1.berlangsung 4-72 jam.
 2.paling sedikit memenuhi dua dari :
 a.unilateral
 b.sensasi berdenyut
 c.intensitas sedang berat
 d.diperburuk oleh aktifitas.
 e.bisa terjadi mual muntah, fotofobia dan
fonofobia.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
MIGREN
 Pemeriksaan untuk menyingkirkan penyakit
lain ( jika ada indikasi) adalah pencitraan
( CT scan dan MRI) dan punksi lumbal.
DIFERENSIAL DIAGNOSA MIGREN
 Diferensial diagnosa migren adalah
malformasi arteriovenus, aneurismaserebri,
glioblastoma, ensefalitis, meningitis,
meningioma, sindrom lupus eritematosus,
poliarteritis nodosa, dan cluster headache
TERAPI MIGREN
 Tujuan terapi migren adalah membantu
penyesuaian psikologis dan fisiologis,
mencegah berlanjutnya dilatasi
ekstrakranial, menghambat aksi
mediahumoral (misalnya serotonin dan
histamin), dan mencegah vasokonstriksi
arteri intrakranial untuk memperbaiki aliran
darah otak.
 Terapi tahap akut adalah ergotamin tatrat,
secara subkutan atau IM diberikan sebanyak
0,25-0,5 mg. Dosis tidak boleh melewati
1mg/24 jam. Secaraoral atau sublingual dapat
diberikan 2 mg segera setelah nyeri timbul.
Dosis tidak boleh melewati 10 mg/minggu.
Dosis untuk pemberian nasal adalah 0,5 mg
(sekalisemprot). Dosis tidak boleh melewati 2
mg (4 semprotan).Kontraindikasi adalahsepsis,
penyakit pembuluh darah, trombofebilitis,
wanita haid, hamil atau sedangmenggunakan pil
anti hamil.Pada wanita hamil, haid atau sedang
menggunakan pilanti hamil berikan pethidin 50
mg IM. Pada penderita penyakit jantung iskemik
gunakan pizotifen 3 sampai 5 kali 0,5 mg sehari.
CLUSTER HEADACHE
 Nyeri kepala tipe cluster merupakan nyeri
kepala pada satu sisi yang disertai dengan
keluarnya air mata dan hidung tersumbat.
Serangan berlangsung regular selama 1
minggu hingga 1 tahun. Serangan-serangan
diantarai oleh periode bebas nyeri yang
berlangsung setidaknya satu bulan atau lebih
lama.
 Patofisiologi yang mendasari nyeri kepala tipe
cluster masih belum sepenuhnya dipahami. Pola
periode serangan menunjukkan adanya keterlibatan
jam biologis yang diatur oleh hipotalamus (yang
mengendalikan ritme sikardian), yang disertai
dengan disinhibisi jalur nosisepif dan otonomik –
secara spesifik, jalur nosiseptif nervus trigeminus. 5
Nervus trigeminus (N.V) adalah saraf campuran.
Saraf ini memiliki komponen yang lebih besar
(porsio mayor) yang terdiri dari serabut sensorik
untuk wajah, dan komponen yang lebih kecil (porsio
minor) yang terdiri dari serabut motoric untuk otot-
otot pengunyah (mastikasi).
 The International Headache Society (IHS)
mengkalisifikasikan nyeri kepala tipe cluster
menjadi tipe episodic dan kronis berdasarkan
sebagai berikut:
 a. Tipe episodic berlangsung selama 7 hari
hingga 1 tahun; serangan cluster diantarai
oleh periode bebas nyeri yang berlangsung
hingga satu bulan
 b. Tipe kronis berlangsung selama lebih dari
satu tahun, tanpa adanya priode remisi, atau
dengan periode remisi kurang dari satu bulan.
Tipe kronis diklasifikasikan menjadi 2 sub-
kategori, yakni tipe kronis sejak awal dan tipe
kronis yang berkembang dari tipe episodic.
 Nyeri pada tipe cluster digambarkan sebagai berikut:
 a. Karakterisitik: nyeri sangat hebat, menyiksa, menusuk, tajam, bola
mata seperti hendak dicungkil keluar
 b. Lokasi: unilateral, pada area periorbita, retro-orbital, temporal,
umumnya tidak menjalar sekalipun kadang-kadang dapat menjalar ke
area pipi, rahang, oksipital, dan tengkuk
 c. Distribusi: nyeri pada divisi pertama dan kedua dari nervus
trigemnius; sekitar 8 18-20% pasien mengeluhkan nnyeri pada area
trigeminus
 d. Onset: tiba-tiba, memuncak dalam 10-15 menit
 e. Durasi: 5 menit hingga 3 jam per episode
 f. Frekuensi: dapat terjadi 1-8 kali sehari selama berbulan-bulan
 g. Periodisitas: regularitas sikardian pada 47% kasus
 h. Remisi: periode panjang bebas nyeri dapat ditemukan pada sebagian
pasien; panjang remisi rata-rata 2 tahun, namun dapat berikisar antara
2 bulan hingga 20 tahun
 Nyeri dapat disertai dengan berbagai gejala parasipatis karnial, antara
lain:
 a. Lakrimasi ipsilateral (84-91%) atau injeksi konjungtiva
 b. Hidung tersumbat (48-75%) atau rinore
 c. Edema palpebral ipsilateral
 d. Miosis atau ptosis ipsilateral
 e. Perspirasi pada dahi dan wajah sisi ipsilateral (26%)
 Agen-agen abortif diberikan untuk
menghentikan atau mengurangi nyeri
serangan akut, sementara agen-agen
profilaksis digunakan untuk mengurangi
frekuensi dan intensitas eksaserbasi nyeri
kepala. Mengingat tipe serangan dari nyeri
kepala tipe cluster, maka terapi profilaksis
yang efektif harus dipertimbangkan sebagai
penatalaksanaan utama. Regimen profilaksis
harus dimulai saat onset siklus nyeri kepala
tipe cluster dan dapat diturunkan perlahan
untuk mengurangi rekurensi.
 
 Diagosis Banding
 1. Tension type headache (TTH)
 Kriteriteria diagnosis:
 a. Minimal 10 episode serangan dengan rata-rata kurang
lebih 1 hari/bulan (< 12 hari/tahun)
 b. Nyeri kepala berlangsung 30 menit – 7 hari
 c. Nyeri kepala terdapat minimal 2 gejala khas:
  Lokasi bilateral
  Menekan/mengikat (tidak berdenyut)
  Intensitas ringan atau sedang
  Tidak diperberat oleh aktifitas rutin seperti berjalan atau
naik tangga
 Tidak ada:
  Mual atau muntah
  Lebih dari 1 keluhan (fotofobia atau fonofobia)
 e. Tidak berkaitan dengan kelainan lain
 2. Migren
 a. Minimal terjadi 5 serangan
 b. Nyeri kepala berlangsung 4-72 jam
 c.Tidak berkaitan dengan gejala lainnya
TERIMA KASIH