Laporan Kasus Home visit

“DEMAM TIFOID”

Disusun Oleh :
Karunia Safitri 114170032

Pembimbing
DR. Defa Rahmatun Nisaa, Sp.A,Mkes
Identitas Penderita
Nama pasien : An. U
Umur : 2 tahun 3 bulan
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Darmaguna, kec Ciledug - Kab Cirebon
Suku : Jawa
Agama : Islam
Lanjutan
 Identitas Orang Tua
 Nama Ayah : Tn. A
 Umur : 35 tahun
 Pendidikan : SMK
 Pekerjaan : Karyawan swasta
 Nama ibu : Ny. F
 Umur : 29 Tahun
 Pekerjaan : IRT
 Pendidikan : SMA
 Alamat : Desa Darmaguna Kec Ciledug - Kab Cirebon
II. Anamnesis
 Hari/Tanggal Pemeriksaan : Senin, 08-10-2018 WIB
 Hari/Tanggal home visit: Selasa, 09-10-2018 pukul 16.00 WIB
 Aloanamnesis : Ibu kandung pasien
A. Keluhan Utama :
Demam
B. Keluhan Sekarang :
Seorang anak perempuan berusia 2 tahun 3 bulan dibawa oleh
orangtuanya ke RSUD Waled dengan keluhan demam. Pasien
demam dirasa sejak 11 hari SMRS. Demam dirasa naik turun,
dan memberat pada malam hari. Pada pagi dan siang demam
tidak terlalu tinggi sehingga anak masih bisa bermain dengan
teman sebayanya.
Lanjutan
Demam juga akan turun apabila pasien dikompres air hangat
dan minum obat penurun panas yang dibeli dari warung obat
tetapi setelahnya akan naik kembali. Pada saat demam tidak sampai
menggigil dan tidak disertai kejang. Pasien sempat dibawa ke
dokter spesialis anak namun dokter menyarankan pasien untuk
dirawat dirumah sakit. Pada akhirnya pasien dirujuk ke RSUD
Waled untuk mendapatkan penanganan dan perawatan lebih lanjut.
Kurang lebih 3 hari SMRS pasien mengeluh nyeri perut di daerah
ulu hati keluhan disertai mual dan muntah. Sehari bisa 2-3 kali
muntah, isi muntahan berisi makanan yang dimakan dan cairan
yang diminum. Nafsu makan anak jadi menurun sehingga
menyebabkan BAB tidak lancar. Namun minum masih kuat, tidak
ada keluhan nyeri saat BAK, warna air seni kuning muda seperti
biasanya. Tidak ada keluhan nyeri pada otot dan persendian.
Pasien tidak ada riwayat berpergian ke luar pulau jawa.
Lanjutan
C. Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien pernah menderita penyakit yang sama dan pernah di rawat
selama 2 hari di RS
Riwayat kejang demam tidak ada
D. Riwayat penyakit keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa
E. Riwayat Pengobatan
Pasien tidak pernah menjalani pengobatan 6 bulan
F. Riwayat Sosial dan Ekonomi :
Pasien tinggal bersama kedua orangtuanya, saudara dan kakek nya,
Penderita tinggal di rumah yang cukup besar, terdapat 3 kamar
tidur, 1 kamar mandi, 1 ruang tamu, 1 ruang tengah, dan dapur,
lingkungan rumah pasien padat penduduk. Ventilasi dan
pencahayaan rumah cukup terdapat kurang lebih 10 buah jendela
yang bisa dibuka.
Lanjutan
Pasien sering mengkonsumsi makanan pinggiran dan sering
mengkonsumsi air isi ulang yang sebelumnya tidak dimasak
terlebih dahulu. Sumber air yang digunakan untuk memasak
menggunakan PDAM. Pasien tidak ada riwayat berpergian ke
luar pulau jawa. Biaya pasien ditanggung oleh asuransi swasta,
ayah pasien bekerja sebagai wiraswasta dan ibu pasien sebagai
ibu rumah tangga. Penghasilan ayah berkisar
Rp.±3.000.000/bulan. Jarak tempuh dari rumah pasien ke
posyandu dan puskemas sekitar 100 meter dan ke RSUD
Waled 3,9 kilometer dengan jarak tempuh ±15 menit
menggunakan sepeda motor.
HALAMAN RUMAH TAMPAK DARI DEPAN
HALAMAN RUMAH TAMPAK DARI SAMPING
G. Riwayat Kehamilan
Pasien merupakan anak kedua dari 2 bersaudara. Pada saat
hamil ibu berusia 26 tahun. Tidak ada riwayat keguguran
sebelumnya. Usia kehamilan hingga 38 minggu. Ibu pasien
rutin memeriksakan kehamilannya setiap bulan ke bidan
setempat dan rutin mengikuti kegiatan posyandu ditempat
tinggalnya setelah diketahui usia kehamilannya 4 minggu.
Pada trimester ke 3 ibu pasien memeriksakan kehamilannya
lebih sering dari trimester-trimester sebelumnya. Pada saat
hamil ibu pasien tidak pernah menderita penyakit darah
tinggi dan kencing manis. Ibu pasien tidak pernah mengalami
perdarahan di jalan lahir, tidak merokok dan tidak
mengkonsumsi minuman beralkohol.
 KESAN: Riwayat Kehamilan Normal.
Lanjutan
H.Riwayat Persalinan :
Pasien lahir spontan di tolong oleh bidan setempat, usia
kehamilan cukup bulan, dengan presentasi kepala, bayi lahir
langsung menangis kuat, kemerahan dan gerak aktif. Berat
badan 3.200 gram dan panjang badan kurang lebih 50 cm.
KESAN: Riwayat Persalinan Normal.
I. Riwayat Pasca Persalinan
Bayi tidak kuning, tidak ada kejang demam dan ibu pasien
rutin membawa pasien ke posyandu.
KESAN: Riwayat Pasca Persalinan Dalam Batas Normal.
Riwayat Imunisasi
No. Imunisasi Usia
1. Hepatitis B 2x. saat setelah lahir dan 6 bulan

2. Polio 5x, saat setelah lahir,2,4,6, dan 18 bulan

3. BCG 1x, saat usia 2 bulan

4. DPT 4x, saat usia 2, 4, 6 dan 18 bulan

5. Campak 1x, saat usia 9 bulan

6. MMR 1x, saat usia 15 bulan

Kesan : Imunisasi Dasar Lengkap

Riwayat Tumbuh Kembang
Ranah Perkembangan Usia pencapaian

Gerak kasar Lari Bisa

Gerak halus Mencoret-coret Bisa

Menumpuk mainan Bisa

Bahasa- Berbicara beberapa Bisa

bicara kata “ mamah,
papah”
Sosialisasi- Memakai sendok Bisa
kemandirian Menyuapi boneka Bisa

Kesan: Perkembangan motorik kasar pasien normal

III. Pemeriksaan fisik
 Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang, Lemas
 Kesadaran : Compos Mentris
 Tanda-tanda vital :
TD : -
N : 140 x/menit
RR : 36 x/menit
S : 38 ◦C
SPO2 : 98%
PASIEN
Status Antropometri :
 Berat Badan : 12 kg
 Usia : 2 tahun 3 bulan
 Tinggi Badan : 92 cm
 Berat badan ideal terhadap TB : 12,6 kg
 Tinggi badan terhadap usia: 0-2 SD
 Berat badan terhadap usia : 0 SD
 Berat badan terhadap tinggi badan : -1 SD
 Indeks massa tubuh terhadap usia : < -3 SD
 Lingkar lengan atas (LLA) : 16,25 cm
 Lingkar kepala : 47 cm
 Kesan : Antropometri didapatkan pertumbuhan normal
Status Generalis :
 Kulit : Pucat (-), Sianosis (-)
 Kepala : Normocephal, rambut hitam, tidak mudah di cabut
o Wajah : Simetris
o Mata : Conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, mata
cekung (-/- ), pupil isokor diameter 3 mm, reflek cahaya (-/-)
o Hidung : Sekret (-), deformitas (-), pernapasan cuping
hidung (-)
o Telinga : Tidak terdapat sekret, membran timpani intak.
o Mulut : Sianosis (-), pucat (+), Tonsil ukuranT1-T1, tidak
hiperemis. Faring tidak hiperemis.
o Lidah : Kotor disentral (+), tepi tampak hiperemis
(+)
o Gigi : Gigi berlubang (-), perdarahan gusi (-)
 Leher : Pembesaran KGB (-),Tidak ada peninggian
tekanan vena jugularis,
 Thorax
Pulmo
 Anterior
Inspeksi : Bentuk dan pergerakan simetris
Palpasi : Vocal fremitus simetris dekstra et sinistra
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru dekstra et sinistra
Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+, Rh -/-, Wh-/-
 Posterior
Inspeksi : Bentuk dan pergerakan simetris
Palpasi : Vocal fremitus simetris dekstra et sinistra
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru dekstra et sinistra
Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+, Rh -/-, Wh-/-
• cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS IV linea Midclavicula
sinistra
Perkusi : Batas jantung kanan
Atas : ICS II linea parasternal dekstra
Bawah : ICS III-IV linea paraseternal sinistra
Batas jantung kiri
Atas : ICS II linea parasternalis sinist
Bawah : ICS V linea midclavicula sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, suara tambahan (-), bising
(-)
 Abdomen
Inspeksi : Bentuk datar
Auskultasi : BU (+) 8 x/menit
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen
Palpasi : NT (+) regio epigastrium, datar soepel
 Genital
Inspeksi : Perempuan, tidak ada ulserasi atau pus, tidak
tampak rambut pubis, tidak tampak edema pada labia
mayora.Palpasi : Tidak teraba masa dan tidak ada nyeri
tekan
• Ekstremitas : Akral hangat, capillary refill time<2”, edema (-)
 Pemeriksaan neurologis :
Saraf otak : N II pupil bulat isokor Ø 3mm ODS, rangsang
cahaya +
N III, IV, VI gerak bola mata ke segala arah
N VII kesan simetris Saraf otak lain kesan normal
Motorik 5 5 Parese -/-, kekuatan otot
5 5
Resume
Pasien demam sejak 11 hari yang lalu, naik turun. Demam dirasa
naik turun, dan memberat pada malam hari. Pada saat demam
tidak sampai menggigil dan tidak disertai kejang. Mual, muntah,
sejak 3 hari yang lalu sebanyak 2-3 kali dalam sehari. Isi muntahan
berisi makanan yang dimakan dan cairan yang diminum. Terdapat
nyeri abdomen (+) regio epigastrium sejak 3 hari yang lalu
disertai malaise dan sefalgia. Atralgia atau mialgia tidak ada. Nafsu
makan anak jadi menurun sehingga menyebabkan BAB tidak
lancar, terakhir BAB kemarin pagi. Warna kuning kecoklatan,
tidak ada darah, lunak. Namun minum masih kuat, tidak ada
keluhan nyeri saat BAK, warna air seni kuning muda seperti
biasanya. Pasien tidak ada riwayat berpergian ke luar pulau jawa.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan peningkatan suhu yaitu 38,0 c,
lidah kotor di sentral, tepi hiperemis, dan nyeri tekan epigastrium.
Pemeriksaan lain dalam batas normal.
Diagnosis Banding
 Thypoid Fever
 Malaria
 Demam Berdarah
Pemeriksaan Lab
Pemeriksaan hematologi Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 11, 1 12,5 – 15,5

Hematokrit 31 35 – 48

Trombosit 630 150 – 400

Leukosit 21,8 6 – 15

Eritrosit 4,63 3,6 – 5,2

Limfosit% 30 25 – 40

Monosit % 8 2 -8

4 oktober 2018
 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Imunoserologi
TUBEX 6 - Negatif <= 2

- Borderline : 3 (pengukuran tidak dapat

disimpulkan, diulangi pengujian setelah beberapa
hari kemudian)

- Low positif : 4-5 (menunjukan infeksi demam

tifoid aktif)

- Strong positif >= 6 (indikasi kuat demam tifoid

aktif)

5 oktober 2018
Diagnosis Kerja :
Demam tifoid
Penatalaksanaan :
 Nonfarmakologi :
 Rawat Inap
 Bed rest
 Farmakologi :
 IVFD Futrolit 33 cc/jam
 Donperidone 3x3mg P.O
 Kloramfenicol 4x250 mg P.O
 Paracetamol 3x120 mg P.O
Prognosis
 Quo ad vitam : dubia ad bonam
 Quo ad functionam : dubia ad bonam
 Que ad santionam : dubia ad bonam
Terimakasih...