Professor

Fisiopatologia da Enrique Antonio

Covarrubias Loayza
febre
 Caso clinico

Identificação – A. F. A., feminino, 26 anos, residente

Caxias ,RJ.
História da Doença Atual – Em 17/3/2012 a paciente
procurou a Unidade de pronto atendendimento (UPA)
queixando-se de febre alta, de início abrupto,
acompanhada de cefaléia intensa, mal-estar geral, dor
retro-orbitária, náuseas, vômitos e dois episódios de
evacuações líquidas, com início do quadro há três dias.

Paciente na 29ª semana de gestação. Negava perdas de

sangue via vaginal.
 Caso clinico

Exame Físico Geral –

Bom estado geral, corada, hidratada, anictérica.

Temperatura axilar de 39ºC,
PA deitada: 120x80mmHg; Pulso: 100ppm.
Pele: sem lesões.
Segmento cefálico e tórax: sem alterações.
Abdome: gravídico, normotenso, indolor.
Neurológico: sem alterações.
 Caso clinico
Questões
1. Cite pelo menos 5 hipóteses diagnósticas para
o caso.
2. Destaque três elementos no quadro clínico que
sustentam cada Hipótese diagnóstica.
3. Você faria alguma outra avaliação clínica do
caso?
4. Por estar grávida, esta paciente tem maior risco
de desenvolver formas complicadas de
dengue?
5. Que procedimentos você acrescentaria?
 Caso clinico
Questões
1. Cite pelo menos 5 hipóteses diagnósticas
para o caso.

a) Dengue, Chikungunya e Zika

b) Influenza
c) Infecção do trato urinário
d) Meningite
e) Outras doenças infecciosas, conforme
realidade epidemiológica regional
Caso clinico
 Caso clinico 4
Questões
2. Destaque três elementos no quadro clínico que
sustentam cada Hipótese diagnóstica.

a) Dengue e Influenza: febre, cefaléia, dor

retroorbitária
b) Infecção do trato urinário: febre, mal estar
geral, evacuações líquidas
c) Meningite: febre, cefaléia, vômitos
d) Malária: febre, cefaléia, vômitos
 Caso clinico 4
Questões
3. Você faria alguma outra avaliação clínica do
caso?
Melhor avaliação obstétrica

4. Por estar grávida, esta paciente tem maior risco

de desenvolver formas complicadas de
dengue? sim

5. Que procedimentos você acrescentaria?

PA sentada – definir hipotensão postural
Prova do laço
 Caso clinico 4
Conduta Terapêutica

– Prescrito paracetamol 750mg de 6/6 horas, hidratação

com soro caseiro e retorno em 48 horas para reavaliação.

No quarto dia de doença, a paciente retornou referindo

melhora discreta dos sintomas e aparecimento de
vermelhidão no corpo, acompanhado de prurido intenso.
Referia picada de mosquitos em membros inferiores três
dias antes do início dos sintomas, enquanto ministrava
aulas. Não se recordava de ter tido
rubéola e negava contato com pessoas doentes.
 Caso clinico 4
Exame Físico Geral –
Regular estado geral, corada, desidratada +/4,
anictérica, acianótica.
Temperatura axilar de 38,5ºC,
PA deitada: 110x65mmHg; Pulso: 88ppm; Peso:58kg.
Pele: exantema maculopapular difuso,
predominantemente em membros inferiores.
Segmento cefálico e tórax: sem alterações.
Coração: bulhas rítmicas, dois tempos, sem sopro.
Abdome: gravídico, normotenso, indolor à palpação.
Extremidades: edema de membros
inferiores +/4. Neurológico: sem alterações.
 Caso clinico 4
Conduta - Orientada a ingerir líquidos à
vontade,repouso e pasta d’água para aplicação local na
pele. Solicitadas sorologias para dengue e rubéola.

Exames complementares – Hemograma: Hb: 11,6g/dL;

Ht: 35%; Leucócitos: 5.600/mm3; Plaq: 154.000/mm3;
Função hepática: AST(TGO): 66 UI/l; ALT(TGP): 72 UI/l.
No sexto dia
de evolução, a paciente apresentava melhora clínica,
afebril, queixando-se apenas de
prurido de leve intensidade. No décimo dia, já se
encontrava completamente assintomática.
Sorologia para dengue IgM positivo.
Fisiopatologia
da febre

Professor Enrique Covarrubias Loayza

 Controle da temperatura

Anterior Hipotálamo
Pré-óptico

Centro
termorregulador
Posterior
Sinais
Nervos que transmitem
Frio / calor
Manutenção da
Temperatura do sangue
temperatura
que irriga a região
corporal central
37oC
 Produção de calor Perda de calor

•Metabolismo basal
•Irradiação
•Contração muscular
•Efeito da tiroxina •Condução
Noradrenalina
•Convecção
Adrenalina
•Atividade química celular •Evaporação
 Controle da temperatura

Perda de calor vasodilatação cutânea

 Mecanismos de perda de calor pelo corpo

Paredes Evaporação (22%)

Irradiação (60%)
de onda de calor

Condução para o ar (15%)

Correntes de ar
(convecção) Condução
Para objetos (3%)
 Temperatura corporal

Centro termorregulador

Equilibra
Produção excessiva Dissipação do calor
Atividade metabólica Pele
dos músculos e do Pulmões
fígado Sudorese
Termogênese
Termogênese
 Variação estimada da temperatura “central”
oF oC
Oral Retal

Exercício intenso
Trabalho pesado, Emoção ou exercício
Emoção moderado
Alguns adultos normais Alguns adultos normais
Muitas crianças ativas Muitas crianças ativas

Variação usual Variação usual

do normal do normal

Início da manhã Início da manhã

Tempo frio etc. Tempo frio etc.
 Pirogênio
“Set point”

37O 37O

37O 37O
 Febre

Febre é um aumento da temperatura corpórea

acima de um padrão considerado normal
entre 36oC e 37,4oC

Esta faixa compreende 95% da população

Sadia , medida na cavidade oral
25.000 pacientes
Termometria Clínica na Universidade de Berlim

Wunderlich 1851
 Controle da temperatura
Estudos de indivíduos sadios de 18 a 40 anos
Temperatura axilar média é de
36,4+0.4 oC com níveis mais
baixos às 6 h e mais altos
entre 16 e 18 h
T. axilar normal máxima é de
36,8 oC ás 6 h e 37,3 oC ás 18hs
T . Axilar > 36,8 oC pela manha
T . Axilar > 37,8 oC á tarde Febre

Variação diária normal da temperatura 0.5 a 1oC

 Controle da temperatura - Febre
• Locais de aferição:
• Temp. axilar: 35,5 a 37°C
• Temp. oral: 36, a 37,4°C
• Temp. retal: 36 a 37,5°C
(0,5 °C . T axilar)
• Termômetro  3 – 5 minutos

• CLASSIFICAÇÃO:
Febre leve: 37,3 --- 38,5°C
Febre moderada: 38,6 --- 39,5°C
Febre alta: 39,6 --- 40,5°C
 Controle da temperatura

Temperatura retais são

0,4 oC mais altas que as
aferições orais e 0,8 oC
mais altas que as
temperaturas axilares

Leituras orais mais baixas

provavelmente são atribuíveis
à respiração oral
 Controle da temperatura

1 oC na temperatura freqüência do pulso

10-15

1 oC na temperatura freqüência respiratória

4a5
0.6 oC na temperatura, a taxa metabólica
basal aumenta em cerca de de 10%
Temperatura > 41oC dano cerebral
Temperatura > 43oC coma e morte
Termômetros
 Termômetro para membrana timpânica

Medem a energia sob forma

Hipotálamo de calor radiante emitida
pelo tímpano e canal
auditivo

Membrana
Timpânica
Termômetros
Termômetros
0,6oC
 Controle da temperatura

A temperatura corporal
aumenta no estado
pós-prandial

Gravidez e disfunção
endócrina também
alteram a temperatura

Os indivíduos idosos podem demonstrar menor

capacidade de manifestar febre
 Febre

A febre é uma elevação

da temperatura corporal
que ultrapassa a variação
diária normal

Ocorre associada ao
aumento do de ajuste
hipotalâmico

37oC 39oC
 Febre

Ajuste do hipotálamo está elevado

Ativação dos neurônios do centro vasomotor

Vasoconstrição (mãos e nos pés)

Desvio da sangue da periferia para

os órgãos internos reduz a perda de calor
Através da pele

O indivíduo sente frio 1 a 2 oC

(tremores)
 Processos de Pirogênio
conservação e
geração de calor

Vasoconstricção 37O

Tremores
Atividade metabólica
A atividade continua até a
temperatura do sangue que
irriga os neurônios hipotalâmicos
atinja o novo ponto de ajuste do
termostato
37O
 Pirogênio
Processo de Antipirético
Perda de calor

Vasodilatação 37O

Transpiração

A perda de calor continua

até que a temperatura
sanguínea no hipotálamo
atinja o o ponto de ajuste
menor
37O
 Febre

Processos de conservação e geração de calor

Vasoconstricção

Tremores

Atividade metabólica

A atividade continua até a temperatura do sangue

que irriga os neurônios hipotalâmicos atinja o
novo ponto de ajuste do termostato
 Febre

Tremores, que aumentam

a produção muscular de calor*

Produção de calor pelo fígado

Comportamento (p.ex., vestir

mais roupas ou cobrir)

Ajuda a elevar a temperatura

corporal
 Febre

Febre > 41oC Hiperpirexia

Infecções graves
Hemorragias do SNC
Aumentam o ponto de
ajuste do hipotálamo
Traumatismo localizado
Hemorragia
Tumor
Disfunção do hipotálamo (a maioria dos pacientes
com lesão hipotalâmica têm temperaturas corporais
abaixo em vez de acima do normal)
 CAUSAS DE FEBRE

• 1 Aumento da produção de calor: p.ex.hipertireoidismo

• 2 Bloqueio na perda de calor: doenças de pele, ICC..
• 3 Lesão de tecidos:
•Infeções por bactérias, rickétsias, virus e parasitas
•Lesões mecânicas: cirurgias, esmagamentos
•Neoplasias malignas
•Doenças hemolinfopoéticas
•Afeções vasculares: IAM, hemorragia, tromboses
•Mecanismos imunológicos: autoimunidade, medicamentos
•Doenças do SNC: AVC, TCE, Cirurgia...
•4 Febre de origem indeterminada:
•Psicogênica, fictícia
 Pirogênios

Pirogênios: Qualquer substância que cause febre

Pirogênios exógenos: Originam-se de fora do
paciente;a maioria é composta de produtos e
toxinas microbianas, o microrganismos íntegros
Pirogênios endógenos: Citocinas pirogênicas
(produtos liberados pelos leucócitos ativados)
IL-1, IL-6
Fator de necrose tumoral (FNT)
Fator neurotrópico (FNTC)
Interferon alfa (IFN-)
 Pirogênios

Gram negativo
Endotoxina lipolissacarídica

Gram positivo
Staphylococcus aureus

Enterotoxinas

Estreptococos dos grupo A e B

Toxinas - superantígenos Macrófago com E.coli

 Toxinas microbianas

Infecção, toxinas microbianas Células gliais

Mediadores da inflamação, AMP Elevação do
Reações imunes cíclico Ponto de ajuste
termorregulador
EP-3

Monócitos/macrófagos, PGE2
Células endoteliais, outras Conservação e
geração de calor

Endotélio
Citocinas pirogênicas hipotalâmico
(IL-1, IL-6, FNT, IFN)
Febre
Circulação
 TLR TLR = receptores “toll-Like”
Macrófago TLR
TLR IL-1, ; IL-6; TNF- ;
Bactéria INF- , ; MIP-1 - , ;
IL-8
TLR
-
TLR
Vírus TLR Cortisol
IFN-
IL-1, 
IL-2 IL-6 FNT- ; IFN-
TLR
Parasitas TLR
TLR Pirógenos
ACTH endógenos
Linfócito T
TLR TLR

Febre Hipotálamo
PGE2 CRF
CRF = fator liberador de corticotropina
 Febre

Lesão tecidual IL-1, IL6

Inflamação Interferons  e 
Rejeição de enxerto TNF 
Câncer
Calor

Estimulo muscular Área

pré-óptica

COX2
Hipotálamo AMPc PGE2 COX3?
 Febre

Salicilatos Redução da translocação nuclear

Ibuprofeno de NF-B

COX2

Salicilatos Liberação de sustâncias

Indometacina antitermicas endógenas:
Arginina-Vasopresina
 Anti-pirogênios

Pirogênios IL-10
Arginina
vasopressina
Citocinas pirogênicas
(IL-1, IL-6, FNT, IFN)
+ PGE2 - Hormônio
estimulante
dos
Melanócitos
Resposta de fase aguda Corticóides

Mialgias
Artralgias Hipotálamo
Sonolência 37O anterior
Anorexia
 Tecidos periféricos

Citocinas pirogênicas
(IL-1, IL-6, FNT, IFN)
PGE2

Mialgias

Artralgias
 Produção das citocinas no SNC

Doenças virais produzem infecção direta do

cérebro

Células gliais Sintetizam

IL-1
FNT
Neurônios IL-6
FNTC
As citocinas produzidas no SNC podem explicar a
hiperpirexia associada à hemorragia, ao traumatismo
ou infecção do SNC
 Pirogênios

Inflamação
IL1
Traumatismo Hipotálamo
FNT
Necrose tecidual e/ou IL-6
Eleva o ponto
Complexo de ajuste da
antígeno-anticorpo temperatura

Febre
 Fiebre Respuestas Fisiológicas
Fiebre

Taquicardia

Gasto cardíaco

Consumo
ge oxígeno.
 Frecuencia y de la
profundidad de la
respiración
Fiebre

Reducción de la
absorción intestinal de
hierro y anorexia.

Metabolismo basal en un 10 a
15% por cada grado de
temperatura
Catabolismo proteico y graso
 Fiebre Respuestas Fisiológicas

Fiebre

T3-T4 , AVP , ACTH cortisol

H. estimulante de los
melanocitos (MSH).
 Fiebre

Respuesta fase aguda

Cambios neuroendocrinos
Fiebre, somnolencia, anorexia

CRF , ACTH , Cortisol

AVP , Catecolaminas

Cambios hematopoyéticos

Cambios metabólicos
 Fiebre

Respuesta fase aguda

Síntesis proteínas fase aguda
Sistema complemento
Sistema coagulación
Antiproteasas
Otras PCR, Amiloide serico A, fibronectina,
ferritina
Síntesis proteínas constitutivas
Albumina, transferrina alfa fetoproteina,
IGF-1…
Fiebre
 Fiebre

Efectos beneficiosos de la fiebre

Ciertos gérmenes (treponemas, gonococos) no se

reproducen bien a temperaturas

Elevaciones de la temperatura incrementan

demandas de hierro de los microorganismos

Elevaciones discretas de la temperatura

incrementan diversas inmunológicas
fagocitosis, migración leucocitaria, producción de
interferones
 Fiebre

Efectos beneficiosos de la fiebre

Reforzamiento de la inmunidad
Migración neutrófilos
Producción sustancias antibacterianas por neutrófilos
Producción interferón
Aumento de la actividad antiviral y antitumoral de
interferón
Proliferación células T
Proliferación de microorganismos en ambiente pobre en
Fe

Estabilización de membranas celulares

 oC
46 Limite superior de sobrevida
Grave comprometimento 44 Internação
da regulação da Lesões cerebrais
42
temperatura Terapia para febre
Regulação eficiente da 40
Doença febril e
temperatura no 38 Exercício intenso
doente febril na 36 Faixa normal habitual
saúde e no trabalho
34
Comprometimento 32
da regulação da
temperatura 30
28
Limite inferior
Perda da regulação 26
de sobrevida?
da temperatura 24
 Fiebre

Potenciales efectos adversos de la fiebre

 Elevaciones significativas T respuesta

inmunológica
 Efectos metabólicos ( M. basal , consumo
de O2, Prod CO2
 Precipitante convulsiones febriles
 Sintomatología neurológica (delirio,
alucinaciones)
 En caso agresión neurológica temperatura
elevada puede reforzar daño cerebral
 Síndrome febril

Sinal físico importante

Al temperaturas
40
patológicas geralmente

Temperatura oC
mostram um padrão 39
diurno exagerado, 38
com pontos elevados
37
noturnos e as
temperaturas mais 36

baixa no inicio da 35
manhã 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4
Horas
 Síndrome febril

Sintomas Sinais
Sensação de calor Face febril
Calafrios Taquicardia
Mal-estar geral Polipnéia
Fraqueza Pressão arterial
Sopro sistólico de ejeção
Sêde
Língua saburrosa e
Anorexia Xerostomia
Polialgias Pele quente
Sudorese
Urina escassa, escura
e com albuminúria
 Características semiológicas da febre

•Inicio: Súbito ou gradual

•Intensidade:
•Leve ou febrícula: até 37,5 °C
•Moderada: 37,5 a 38,5 °C
•Alta ou elevada: acima de 38,5 °C
•Duração: poucos dias
prolongada (tuberculose, malária,
septicemia, endocardite infecciosa,
colagenoses, linfomas, pielonefrite)
 Características semiológicas da febre
•MODO DE EVOLUÇÃO:
•Gráfico ou quadro térmico
•Febre Contínua: Variações até 1°C, sempre acima do
normal
•Febre Irregular ou Séptica: Picos muito altos
intercalados com por temp. baixas ou apirexia.
•Febre Remitente: Hipertermia diária com variações >
1°C sem apirexia.
•Febre Intermitente: Hipertermia com períodos cíclicos
de apirexia (terçã, quartã)
•Febre Recorrente ou Ondulante:Períodos de febre,
seguidos por períodos sem febre (Brucelose,
linfomas, tumores)
 Gráfico térmico normal

39°C

38°C

37°C

36°C
Dias
 Gráfico térmico febre contínua
40°C

39°C

38°C

37°C
Dias
Aquela que sempre permanece acima do normal, com
variações de até 1 grau; exemplo freqüente é a
febre da pneumonia
Gráfico térmico febre irregular ou séptica

39°C

38°C

37°C

36°C
Dias
Picos muito elevados intercalados com
temperaturas normais ou baixas
 Gráfico térmico febre remitente

40°C

39°C

38°C

37°C
Dias
Hipertermia diária com variações de mais de 1°C,
sem períodos de apirexia
 Gráfico térmico febre intermitente

39°C

38°C

37°C

36°C
Dias
Neste caso, a hipertermia é interrompida por períodos
de temperatura normal, que pode ser de alguma medida
no mesmo dia,
 Gráfico térmico febre intermitente

39°C

38°C

37°C

36°C
Dias
Neste caso, a hipertermia é interrompida por períodos
de temperatura normal, que pode ser de alguma medida
no mesmo dia, ou um ou mais dias com temperatura
normal; é característica da malária.
 Gráfico térmico febre recorrente

39°C

38°C

37°C

36°C
Dias
Caracteriza-se por períodos de temperatura normal que dura
dias, seguido de elevações variáveis da temperatura; são
encontradas por exemplo nos portadores de neoplasias
malignas ( febre de Pel-Ebstein da doença de Hodgkin).
 Padrões de febre
Padrão da febre
Febre em dias alternados
Febre a cada três dias
Febre recorrente:
diariamente por três a seis
dias; segue-se intervalo
sem febre de cerca de uma
semana
“Febre ondulante” contínua
Pirexia periódica (fenômeno
De Pel-Ebstein) com ciclos
variáveis
Causa
Plasmodium vivax, P ovale
P.malarie
Borrelia spp,
Febre da mordida de rato
(Streptobacillus moniliformia;
spirilum minus)
Brucelose; tifóide
Doença de Hodgkin
 Bradicardia relativa
Quando o pulso não está proporcionalmente ao
aumento da temperatura
Doença dos legionários
Febre medicamentosa
Antibióticos: Anfotericina B, cefalotina,cafaloridina
Novabiocina, penicilinas, isoniazida
sufonamidas
Outros: Antihistamínicos, atropina, barbitúricos
cocaína, cumarínicos, difenil-hidantoína,
iodados mercuriais, metildopa, procainamida
Infecções virais (influenza)
Infecções por Salmonella, Chlamydia, Mycoplasma,
Brucelose e leptospirose
 Febre medicamentosa

• Reação de hipersensibilidade:
penicilinas/cefalosporinas
Efeito pirógeno: anfotericina B
Efeito sobre o termostato: atropina
Efeito farmacológico: liberação das
endotoxinas das bactérias (reação
de Herxheimer)
 Febre – petéquias
A presença de petéquias significa sangramento anormal
de arteríolas, e uma das causas trombocitopenia grave
Trombocitopenia:
Infecções virais (HIV)
Malaria
Dengue*
Vasculite plaquetopenia
Infecções intestinais (E.coli)
Vasculite (inflamação dos vasos)
Sepse bacteriana
Neisseria meningitidis**
 Febre – petéquias

Infecção direta das

células endoteliais:
Rickettsioses
Bacterias
Microembolos
Endocardites*

Asplênicos
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
 Infecções não associadas à febre

Infecção pelo HIV:raramente

causa febre

Hepatite viral aguada

Infecções crônicas
causadas por fungos e
micobactérias

Tuberculose genitourinária
 Convulsão febril
É uma convulsão (menos de 15 minutos) que surge
numa criança saudável, entre os 6 meses e os 5 anos
de idade

Tendem a desaparecer quando a criança cresce, sendo

raras após os 5 anos.
Cerca de uma em cada 20 crianças (4%) têm
convulsões acompanhadas de febre.
A causa é desconhecida mas factores genéticos têm
um papel importante
Se o pai ou a mãe tiveram convulsões febris o risco é 4
a 5 vezes superior ao da população em geral.
 Febre
Perturbações Alterações
Hemodinâmicas metabólicas

Taquicardia Consumo de O2
Hipotensão e glicose
Acidoses leve

Cérebro infantil (inmadurez)

Fatores genéticos Fatores adquiridos

Crises epiléptica ocasional (CF)

Recorrências
 Hipertermia

A hipertermia caracteriza-se
por um ponto de ajuste
inalterado (normotérmico)
37O
do centro regulador juntamente
com um aumento descontrolado
da temperatura corporal, que
excede a capacidade corporal
de perda de calor

37O
 Hipertermia
Calor exógeno Calor endógeno

Exercícios sob Tireotoxicose

temperatura
Os antipiréticos não abaixam a temperatura
elevada por hipertermia
 Causas das síndromes de Hipertermia

Internação
Por esforço: pratica de exercícios sob temperatura
e/ou umidade acima do normal
Sem esforço: anticolinérgicos, incluído anti-
histamínicos; antiparkinsonianos; diuréticos;
fenotiazínicos
Hipertermia medicamentosa
Anfetaminas, cocaína, fenciclina (PCP),
metilenodiometanfetamina (MDMA “ecstasy”),
ácidoélisergico-dietilamida (LSD), salicilatos, lítio
 Causas das síndromes de Hipertermia
Síndrome neuroléptica maligna
Caracteriza-se por rigidez muscular “ em cano de
chumbo”
Fenotiazínicos; butirofenonas, incluindo haloperidol
e bromperidol; fluoxetina; loxapina;
dibenzodiazepínicos tricíclicos; metoclopramida;
domperidona; tiotixeno; molindona; suspensão de
dopaminérgicos
Endocrinopatias
Tireotoxicose, feocromocitoma
Hipertermia maligna
Anéstésicos inalantes, succinilcolina
 Causas das síndromes de Hipertermia
Hipertermia maligna
Ocorre em indivíduos que apresentam uma
anormalidade hereditária do retículo sarcoplasmático
dos músculos esqueléticos
Rápido aumento dos níveis intracelulares de cálcio em
resposta ao halotano e a outros anestésicos inalados
ou à sucinilcolina

Temperatura alta, aumento do metabolismo muscular,

rigidez muscular, rabdomiólise, acidose e instabilidade
cardiovascular
Dantrolene sódico
 Causas das síndromes de Hipertermia

Síndrome de serotonina
Caracteriza-se por diarréia, tremor e mioclomia
Inibidores seletivos de recaptação de serotonina,
Inibidores da monoaminoxidase (IMAO),
antidepressivos tricíclicos

Lesão do sistema nervoso central

Hemorragia cerebral, estado de mal epiléptico, lesão
hipotalâmica
Há 40 anos Dubois escrevia:

“A febre é apenas um sintoma e

não temos certeza de que seja um
inimigo. Talvez seja um amigo!”