WS Calon Pembimbing KARS

12-13 September 2015

Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes

KARS
 Bab 3. ASSESSMEN PASIEN
(AP)
(Lab-Rad-DI)

 Assessmen pasien
 Pelayanan Laboratorium
 Pelayanan Radiologi dan diagnostik
imaging

44 STANDAR, 184 ELEMEN PENILAIAN

No Standar Elemen BAB 3. ASESMEN PASIEN (AP)
Penilaian
1 AP.1 3 16 AP.2 6 31 AP.5.9.1 2
2 AP.1.1 4 17 AP.3 5 32 AP.5.10 4
3 AP.1.2 4 18 AP.4 2 33 AP.5.11 2
4 AP.1.3 5 19 AP.4.1 3 34 AP.6 3
5 AP.1.3.1 3 20 AP.5 5 35 AP.6.1 2
6 AP.1.4 3 21 AP.5.1 6 36 AP.6.2 7
7 AP.1.4.1 4 22 AP.5.2 5 37 AP.6.3 6
8 AP.1.5 4 23 AP.5.3 3 38 AP.6.4 3
9 AP.1.5.1 2 24 AP.5.3.1 5 39 AP.6.5 7
10 AP.1.6 6 25 AP.5.4 7 40 AP.6.6 5
11 AP.1.7 3 26 AP.5.5 5 41 AP.6.7 6
12 AP.1.8 2 27 AP.5.6 6 42 AP.6.8 6
13 AP.1.9 3 28 AP.5.7 5 43 AP.6.9 4
14 AP.1.10 2 29 AP.5.8 6 44 AP.6.10 2
15 AP.1.11 2 30 AP.5.9 6 44 Std 1843 EP
 Pelayanan Laboratorium Terintegrasi
 Penataan organisasi Bukti pengintegrasian a.l.::
pelayanan shg menjadi 1. Kepala Pelayanan AP 5.8
TERINTEGRASI 2. Program Safety AP 5.1
Ka Pelayanan 3. Program Mutu AP 5.9 –
Analog untuk Lab 5.9.1
 Pelayanan Radiologi- 4. Kompetensi Staf AP 5.2
Diagnostik Imaging Inst Lab 5. Program Pemeliharaan
 Pelayanan Anestesi Klin Alat AP 5.4
Lab
“IGD” Lab
“ICU”

Lab
“Bag X” Lab
Lab “PA”
“Anak” “Pelayanan”
Lab di Ruang, POCT
  PELAYANAN LABORATORIUM
*Standar AP.5 Ada pelayanan laboratorium utk memenuhi kebutuhan
pasien dan semua jenis pemeriksaan sesuai dgn standar nasional, UU
& peraturan.
Elemen Penilaian AP.5
1. Pelayanan lab hrs memenuhi standar nasional, UU & • Kebijakan Yan
peraturan. Lab Terintegrasi
2. Pelayanan lab yg adekuat, teratur & nyaman tersedia • Daftar Yan Lab,
utk memenuhi kebutuhan Lokasi, SDM
T 3. Pelayanan lab untuk GD tersedia, termasuk diluar jam pelaksana
kerja. • Juga Yan Lab
4. Pelayanan lab diluar RS dipilih berdasarkan reputasi Luar
yg baik dan yg memenuhi UU dan peraturan. • Yan 24 jam
T 5. Pasien diberi tahu bila ada hubungan antara Dr yg
merujuk dgn yan lab diluar RS.(lih.juga TKP.6.1, EP 1)
5
AP 5. Pelayanan Laboratotrium Terintegrasi
1. Kebijakan Pelayanan Laboratorium Terintegrasi
2. Integrasi harus bila ada kondisi : Yan Lab Klinik, dan terdapat
pelayanan2 tersendiri diluar Yan Lab Klinik tsb : Yan PA, Yan
Lab IGD, Lab Anak, Lab ICU, POCT (Point of Care Testing) dsb
3. Integrasi berupa penataan secara organisasi, untuk memenuhi
AP 5.8. Kepala Pelayanan Laboratorium.
4. Std lain “mengikuti” pola integrase tsb : Program Safety AP
5.1, Program Mutu AP 5.9 – 5.9.1, Kompetensi Staf AP 5.2,
Program Pemeliharaan Alat AP 5.4.
5. Buat Tabel Daftar Pelayanan Laboratorium (semua) :
Pemeriksaan, Lokasi, SDM Pelaksana. Juga Pemeriksaan
keluar/rujukan
6. Pelayanan lab 24 jam
7. Kebijakan Pelayanan Lab Rujukan 
8. Pasien diberi tahu bila ada hubungan antara Dr yg merujuk
dgn yan lab diluar RS, ybs sbg pemilik Lab tsb.
9. Sertifikat Mutu masing2 Lab Luar/Rujukan: KAN, ISO dsb
6
KARS, Nico A. Lumenta
 *Standar AP.5.1 Ada program keamanan (safety) di lab, dijalankan
dan didokumentasikan.
Elemen Penilaian AP.5.1
1. Ada program keselamatan/keamanan lab yg mengatur risiko keselamatan
yg potensial di lab & di area lain yg mendpt yan lab. (lih.juga MFK.4 dan
MFK 5)
2. Program ini adalah bagian dari program manajemen keselamatan /
keamanan RS dan melaporkan ke struktural manjemen tersebut,
sekurang2nya setahun sekali atau bila terjadi insiden keselamatan.
(lih.juga MFK.4, EP 2)
3. Ada kebijakan & prosedur tertulis ttg penanganan & pembuangan bahan
berbahaya.(lih.juga MFK.5, EP 2)
4. Identifikasi risiko keselamatan dijabarkan melalui proses yg spesifik dan
atau peralatan utk mengurangi risiko keselamatan.(lih.juga MFK.5, EP 5)
T 5. Staf lab diberikan orientasi untuk prosedur dan praktek keselamatan /
keamanan kerja.(lih.juga MFK.11, EP 1; TKP.5.4, EP 1 dan 2; TKP.6.1, EP 1)
T 6. Staf lab mendapat pelatihan-pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yg baru. (lih.juga KPS.8, EP 3 dan 4)
8
AP 5.1. Program Safety Laboratorium
1. Program Safety Lab
2. Program K3/MFK RS : Program Safety Lab adalah bagian dari
program K3/MFK tsb dan melaporkan ke struktural manjemen
tersebut, sekurang2nya setahun sekali atau bila terjadi insiden
keselamatan
3. Kebijakan & prosedur tertulis ttg penanganan & pembuangan
bahan berbahaya : MSDS Reagensia, Prosedur penanganan &
pembuangan Limbah Padat & Cair dsb
4. Uraian ttg APD (Alat pelindung Diri). Termsuk “Eye wash
station”, Dekontaminasi
5. Dalam program :
1) Staf lab diberikan orientasi untuk prosedur dan praktek
keselamatan / keamanan kerja.
2) Staf lab mendapat pelatihan-pendidikan untuk prosedur
baru dan penggunaan bahan berbahaya yg baru.
6. Telusur, wawancara staf ttg buitr 5

9
 2/5
1/5

10
MSDS 4/5

3/5

11
*Standar AP.5.2 Staf yg benar2 kompeten dan berpengalaman
melaksanakan tes dan membuat interpretasi hasil2.
Elemen Penilaian AP.5.2
1. Para petugas yg melaksanakan tes dan mereka yg mengarahkan dan
mensupervisi tes ditetapkan.
2. Ada staf yg kompeten dan cukup berpengalaman melaksanakan tes.
(lih.juga KPS.4, EP 1)
3. Ada staf yg kompeten & cukup berpengalaman melakukan interpretasi
hasil tes. (lih.juga KPS. 4, EP 1)
4. Tersedia jumlah staf yg adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien. (KPS
6 – Perencanaan)
5. Staf supervisor kompeten (qualified) dan berpengalaman.

*Standar AP.5.3 Hasil pemeriksaan lab tersedia / selesai dalam waktu

sesuai ketetapan RS.
Elemen Penilaian AP.5.3 T
1. RS menetapkan waktu yg diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yg urgent / GD diukur.
3. Hasil lab. dilaporkan dalam kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
12
pasien. (lih.juga PAB.7, EP 1)
AP 5.2. SDM Pelaksana
1. Ketetapan SDM Pelaksana, lampiran daftar nama,
kolom pendidikan formal, institusi, tahun lulus,
pelatihan dsb. Copy ijazah, sertifikat
2. Berkas kredensial Dr, Analis
3. Dokumen Analisis Pola Ketenagaan pelayanan
(seluruh) Laboratorium
4. Staf supervisor kompeten, UTW (Uraian Tugas,
Wewenang

AP 5.3. Waktu selesai sd hasil / TAT – Turn Around

Time
1. RS menetapkan waktu yg diharapkan untuk
laporan hasil pemeriksaan.
2. Waktu utk Cito
3. Telusur
13
*Standar AP.5.3.1. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik
yg kritis

Elemen Penilaian AP.5.3.1. T

1. Metode kolaboratif digunakan utk mengembangkan prosedur
utk pelaporan hasil yg kritis dr pemeriksaan diagnostik
2. Prosedur ini menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes
3. Prosedur menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil yg kritis
dr pem. diagnostik harus dilaporkan
4. Prosedur menetapkan apa yg dicatat didalam rekam medis
pasien
5. Proses dimonitor agar pemenuhan ketentuan dan dimodifikasi
berdasarkan hasil monitoring

14
AP 5.3.1. Critical value – Nilai Kritis
1. Prosedur Pelaporan Nilai Kritis :
1) Disusun secara kolaboratif : Unit Laboratorium,
Unit Rekam Medis, Dokter, Perawat/IRNA dsb yg
terkait
2) Oleh siapa dan kepada siapa nilai kritis harus
dilaporkan
3) apa yg dicatat didalam rekam medis pasien
4) Nilai ambang kritis
2. Metode kolaboratif digunakan utk mengembangkan
prosedur utk pelaporan hasil yg kritis dr pemeriksaan
diagnostik
3. Monev – Tindak lanjut proses pelaporan

15
NO JENIS PEMERIKSAAN LOW HIGH SATUAN
HEMATOLOGI
1 Hematocrit < 15 > 60 %
2 Hemoglobin <7 > 20 g/dL
3 Haptoglobin <40 mg/dL
4 Trombosit (PLT) Dewasa < 50 1000 10^3/µL
5 Trombosit (PLT) Anak-anak < 20 1000 10^3/µL
6 Leukosit (WBC) <2 > 30 10^3/µL
7 Methemoglobin >40 %
HEMOSTASIS
8 Fibrinogen < 100 > 700 mg/dL
9 APTT - > 100 Detik
> 30 atau Detik
10 PT - 3xcontrol
KIMIA DARAH
11 Ammonia - > 40 µmol/L
12 Amylase - > 200 U/L
13 Bilirubin Total - > 20 mg/dL
14 Calcium < 6.5 > 14.0 mg/dL
15 Carbon dioxida < 11 > 40 mEq/L
16 Bicarbonate < 10 > 40 mEq/L
17 Troponin T - >100 ng/L
18 Troponin I - Positif -
19 Cl (Chlorida) < 80 > 115 mEq/L
20 CK - 500 U/L
21 CKMB - > 50 U/L
22 Creatinin - > 4.0 mg/dL 16
23 Glucosa Dewasa laki-laki < 50 > 400 mg/dL
24 Glucose Dewasa perempuan < 50 > 400 mg/dL
25 Glucose Anak-anak <40 >300 mg/dL
26 Glucose bayi baru lahir <30 >300 mg/dL
27 Magnesium < 1.0 > 4.7 mg/dL
28 Osmolalyti < 250 > 320 mOsmol/kg
29 Phospor < 1.1 None mg/dL
30 Kalium Dewasa < 2.5 > 6.5 mEq/L
31 Kalium Anak-anak < 2.5 >8 mEq/L
32 Sodium (Na) <120 >160 mEq/L
33 Ureum <2 >80 mg/dL
34 Insulin >30 µU/mL
BLOOD GAS
35 pH < 7.10 > 7.55
36 Pco2 < 20 > 60 mmHg
37 HCO3 < 15 > 40 mmHg
38 Po2 (dewasa) < 40 None mmHg

39 Po2 (bayi baru lahir) <37 92 mmHg

40 SO2 75 %
CSF
41 Glucose <80 mg/dL
42 Protein total - >45 mg/dL
43 Leukosit (WBC) - >10 10^3/µL
44 Bakteri Positif Negatif
URINALYSIS
45 Glucose 4
46 Keton 4
47 Protein ≥2+
17
*Standar AP.5.4 Semua peralatan utk pemeriksaan lab diperiksa
secara teratur, ada upaya pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada
pencatatan terus menerus untuk kegiatan tsb.
Siapkan Daftar Alat
Elemen Penilaian AP.5.4
1. Ada program pengelolaan peralatan lab & bukti pelaksanaan.
(lih.juga MFK.8, EP 1)
2. (Sub)Program termasuk proses seleksi dan pengadaan alat.
3. – “ – proses inventarisasi alat. (lih.juga MFK.8, EP 2)
4. – “ – inspeksi dan alat pengetesan. (lih.juga MFK.8, EP 3)
5. – “ – kalibrasi dan pemeliharaan alat. (lih.juga MFK.8, EP 4)
6. – “ – monitoring dan tindak lanjut. (lih.juga MFK.8, EP 5)
7. Semua tes, pemeliharaan & kalibrasi alat didokumentasi secara
adekuat (lih.juga MFK.8.1, EP 1)

18
AP 5.4. Program pengelolaan peralatan
1. Daftar Alat pelayanan (semua) laboratorium
2. Program program pengelolaan peralatan, minimal
dengan subprogram :
1) Seleksi dan pengadaan alat.
2) Inventarisasi alat.
3) Inspeksi dan alat pengetesan
4) Kalibrasi dan pemeliharaan alat
5) Monitoring dan tindak lanjut untuk
subprogram ad 1) s/d ad 4)
3. Bukti pelaksanaan

19
20
*Standar AP.5.5 Reagensia esensial dan bahan lain yg diperlukan
sehari2 selalu tersedia dan dievaluasi utk memastikan akurasi dan
presisi hasil.

Elemen Penilaian AP.5.5

1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain. (lih.juga MFK.5, EP
1)
2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses untuk
menyatakan kapan reagen tidak tersedia.
3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman dari
pembuatnya atau instruksi pada kemasannya.(lih.juga MFK.5, EP 2)
4. Lab telah memiliki pedoman tertulis dan mengikutinya untuk
mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil yg akurat
T dan presisi.
5. Semua reagensia dan larutan diberi label yg lengkap dan akurat.
(lih.juga MFK.5, EP 7)
(*1.Pengecekan stok, 2.Proses permintaan, 3.Proses suplai, 4.Proses terima-simpan.)
21
AP 5.5. Pengelolaan Logistik Pelayanan Lab
1. Ketetapan daftar logistik yang dikelola : reagensia,
syringe, wadah, APD, dsb
2. Prosedur pengelolaan logistik, minimal 4 langkah
dasar :
1) Pengecekan stok
2) Proses permintaan
3) Proses suplai
4) Proses terima-simpan
3. Audit Reagensia : periodic (dapat bulanan), 4
elemen : Penyimpanan, Label, Kadaluarsa, Fisik
4. Telusur & bukti pelaksanaan

22
 Form Audit Reagensia

Tgl : ……

1 2 3 4
Reagensia Penyimpanan Label Kadaluarsa Fisik Ket
Aaaaa V V V V
Bbbbb V V V V
Cccccc V V V V
…
….

KARS,
KARS Nico
Nico A.
A. Lumenta
Lumenta 23
*Standar AP.5.6 Prosedur untuk pengambilan spesimen, identifikasi,
penanganan, pengiriman yg aman, & pembuangan spesimen
dipatuhi.
Elemen Penilaian AP.5.6 T
1. Prosedur memandu permintaan pemeriksaan.
2. Prosedur pengambilan dan identifikasi spesimen.
3. Prosedur pengiriman, penyimpanan dan pengawetan spesimen.
4. Prosedur penerimaan dan tracking spesimen.
5. Prosedur dilaksanakan.
6. Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan dilakukan di lab di luar
RS.
Tracking :
pelacakan spesimen bila ada keluhan tidak ada hasil dari suatu
spesimen yg telah dikirim atau bila ada permintaan mengulang
pemeriksaan.
Pelacakan biasanya utk spesimen yg diambil dlm waktu 24 jam.
24
AP.5.6 Prosedur spesimen
1. Prosedur & bukti pelaksanaan untuk :
1) memandu permintaan pemeriksaan
2) pengambilan dan identifikasi spesimen
3) pengiriman, penyimpanan dan pengawetan
spesimen
4) penerimaan dan tracking specimen, termasuk
seleksi specimen yg tidak layak.
5) untuk pemeriksaan di lab di luar RS.
2. Contoh Tracking : pelacakan spesimen bila ada
keluhan tidak ada hasil dari suatu spesimen yg telah
dikirim atau bila ada permintaan mengulang
pemeriksaan. Pelacakan biasanya utk spesimen yg
diambil dlm waktu 24 jam
25
*Standar AP.5.7 Ditetapkan nilai normal & rentang nilai yg
digunakan utk interpretasi & pelaporan hasil lab klinis.
Elemen Penilaian AP.5.7 T
1. Lab telah menetapkan nilai/rentang nilai rujukan untuk
setiap pemeriksaan yg dilaksanakan.
2. Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan dalam laporan.
3. – “ – dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan di lab
luar.
4. – “ – sesuai dengan geografi dan demografi RS.
5. – “ – dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya.

26
AP.5.7 Nilai normal / rentang nilai rujukan
1. Regulasi/Dokumen :
1) Nilai normal/rentang nilai rujukan
2) Aspek geografi dan demografi RS, sebaiknya
dalam bagian konsiderans dari SK.
3) Nilai normal/rentang nilai rujukan dari Lab
luar/rujukan
2. Regulasi tentang evaluasi dan revisi berkala
seperlunya, termasuk keputusan dari Forum
internasional dari DPJP

27
*Standar AP.5.8 Seorang yg kompeten bertangg-jwb utk mengelola
pelayanan lab klinik atau pelayanan lab patologi.
Elemen Penilaian AP.5.8 T T
1. Pelayanan lab klinik dan lab lain di seluruh RS, ada dlm
pengarahan & pengawasan satu orang atau lebih yg kompeten.
(lih.juga TKP.5, EP 1)
2. Tangg-jwb utk mengembangkan, menerapkan, dan menjaga
terlaksananya (maintaining) kebijakan dan prosedur, ditetapkan
dan dilaksanakan.
3. – “ – pengawasan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan.
4. – “ – utk menjaga trlaksananya progr kontrol mutu dittpkan
& dilaksanakan
5. – “ – utk merekomendasi lab rujukan ditetapkan dan
dilaksanakan. (lih.juga TKP.3.3, EP 4, dan TKP.3.3.1, EP 2)
6. – “ – utk memonitor dan mereview semua yan lab di dalam
dan diluar lab ditetapkan dan dilaksanakan. (lih.juga TKP.3.3., EP 1
dan 3, dan TKP.3.3.1, EP 1)
28
AP.5.8 Kepala Pelayanan Laboratorium
(Terintegrasi), satu atau lebih org
1. SK Kepala Pelayanan Laboratorium
(Terintegrasi)
2. Dgn UTW minimal:
1) Mengembangkan, menerapkan, dan menjaga
terlaksananya (maintaining) kebijakan dan
prosedur
2) Pengawasan administrasi
3) Menjaga trlaksananya progr kontrol mutu
4) Merekomendasi lab rujukan
5) Memonitor dan mereview semua pelayanan
laboratorium
3. Agar dibuat “Pola Kerja” utk melaksanakan UTW
tsb
29
*Standar AP.5.9 Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan &
didokumentasikan
Elemen Penilaian AP.5.9
1. Ada program kontrol mutu utk lab klinis
2. (Sub)Program termasuk validasi metode tes
3. – “ – -”- surveilens harian atas hasil tes.
4. – “ – -”- koreksi cepat utk kekurangan.
5. – “ – -”- dokumentasi hasil & tindakan koreksi.
6. Elemen2 program a) s/d e) tsb diatas ditetapkan dlm Maksud
&Tujuan dan dilaksanakan.

*Standar AP.5.9.1 Ada proses tes kecakapan/keahlian (proficiency).

Elemen Penilaian AP.5.9.1
1. Lab ikut serta dalam program tes keahlian, atau alternatifnya
untuk semua yan dan tes laboratorium spesialistik.
2. Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara.
30
AP.5.9 & 5.9.1. Program Kontrol Mutu pelayanan
laboratorium
1. Program kontrol mutu, dgn Subprogram minimal :
1) Validasi metode tes
2) Surveilens harian atas hasil tes
3) Koreksi cepat utk kekurangan
4) Dokumentasi hasil & tindakan koreksi.
5) PMI (Pemantapan Mutu Internal) dan PME
(Pemantapan Mutu Eksternal)
2. Bukti pelaksanaan

31
*Standar AP.5.10 RS secara teratur mereview hasil kontrol mutu untuk
semua pelayanan oleh lab luar.
Elemen Penilaian AP.5.10 T
1. Frekuensi dan tipe data kontrol mutu dr lab luar ditetapkan oleh RS
2. Staf yg kompeten bertangg-jwb atas kontrol mutu lab atau seorg yg
kompeten ditunjuk utk mereview hasil kontrol mutu dr sumber luar RS
3. Staf yg bertangg-jwb atau org kompeten yg ditunjuk melakukan
langkah-langkah atas dasar hasil kontrol mutu
4. Laporan tahunan data kontrol mutu lab luar RS diserahkan kepada
pimpinan untuk digunakan dalam memfasilitasi manajemen kontrak
dan pembaharuan kontrak.

*Standar AP. 5.11 RS mempunyai akses dgn ahli dlm bidang diagnostik
spesialistik bila diperlukan.
Elemen Penilaian AP.5.11 T
1. Daftar nama ahli untuk diagnostik spesialistik dijaga/dipertahankan
2. Ahli dalam bidang spesialistik dihubungi bila diperlukan.
32
AP.5.10 Kontrol Mutu Lab Luar
1. Ada ketetapan Direktur ttg Frekuensi dan Tipe data
kontrol mutu Lab luar
2. Penugasan Staf yg kompeten, bertangg-jwb atas
kontrol mutu lab
3. Mereview hasil kontrol mutu tsb
4. Melakukan langkah-langkah atas dasar hasil kontrol
mutu tsb
5. Akhir tahun menyampaikan Laporan tahunan data
kontrol mutu lab luar RS, untuk digunakan dalam
memfasilitasi pembaharuan/penghentian kontrak.

AP. 5.11 Daftar nama Dr Sp terkait dan no telp/hp

1. Surveior telusur komunikasi dgn ybs

33
 Pelayanan Radiologi - Diagnostik Imajing
Terintegrasi Bukti pengintegrasian a.l.:
 Penataan organisasi  Kebijakan Yan RDI
pelayanan shg menjadi 1. AP.6.7 Kepala Pelayanan
TERINTEGRASI
RDI
 Cakupannya Yan RDI :
PMK 780/2008
2. AP.6.2 Program Safety
Ka Pelayanan
 Tidak termasuk RDI 3. AP.6.3 Kompetensi Staf
pelayanan yang tergolong 4. AP.6.5 Program
Endoskopi Inst/Unit Pemeliharaan Alat
Rad 5. AP.6.8 Program Mutu
USG
Poli C-Arm • Tabel Daftar Yan
RDI, Lokasi, SDM
Cath pelaksana
Lab USG • Juga Yan RDI Luar
Echo VK
cardio USG
Pelayanan R-DI IGD
yang berada “diluar” I.Rad
 PELAYANAN RADIOLOGI DAN DIAGNOSTIK IMAJING
*Standar AP.6 Ada yan radiologi & yan diagnostik imajing untuk memenuhi
kebutuhan pasien. Dan semua pelayanan memenuhi standar nasional, UU
& peraturan yg berlaku. • Kebijakan Yan RDI Terintegrasi
Elemen Penilaian AP.6 • Daftar Yan RDI, Lokasi, SDM
1. Yan radiologi & diagnostik imajin pelaksana
memenuhi standar nasional, UU & • Juga Yan RDI Luar
peraturan yg berlaku. • Yan 24 jam
2. Ada yan radiologi & diagnostik imajing yg adekuat, teratur, & nyaman
untuk memenuhi kebutuhan pasien.
3. Ada yan radiologi & diagnostik imajing untuk gawat darurat di luar jam
kerja.
*Standar AP.6.1 Yan radiologi & yan diagnostik imajing disediakan RS atau
tersedia di luar RS melalui pengaturan dg pihak luar.
Elemen Penilaian AP.6.1
1. Yan diluar RS dipilih berdasarkan rekomendasi direktur dan memiliki
rekam jejak kinerja yg baik ttg tepat-waktu dan memenuhi UU &
peraturan yg berlaku.
2. Pasien diberi tahu ttg hubungan Dr yg merujuk dan yan diluar RS tsb utk
T yan radiologi & diagnostik imajing (lih.juga TKP.6.1, EP 1)
35
AP 6. Pelayanan Radiologi Diagnostik Imajing (RDI) Terintegrasi
1. Kebijakan Pelayanan Radiologi Diagnostik Imajing Terintegrasi
2. Integrasi harus bila ada kondisi Yan RDI diluar Instalasi/Unit
Radiologi : misalnya al. ada yan USG di poli, C-arm di IBS/Km
Op, CathLab, Echocardiography yang tidak dibawah
Instalasi/Unit Radiologi
3. Integrasi berupa penataan secara organisasi, untuk memenuhi
AP 6.7. Kepala Pelayanan RDI.
4. Std lain “mengikuti” pola integrasi tsb : Program Safety AP
6.2., Program Mutu AP 6.8, Kompetensi Staf AP 6.3, Program
Pemeliharaan Alat AP 6.5.
5. Buat Tabel Daftar Pelayanan RDI (semua) : Pemeriksaan,
Lokasi, SDM Pelaksana. Juga Pemeriksaan keluar/rujukan
6. Pelayanan RDI 24 jam
7. Kebijakan Pelayanan RDI Rujukan AP 6.1. 
8. Pasien diberi tahu bila ada hubungan antara Dr yg merujuk
dgn yan RDI diluar RS, ybs sbg pemilik Yan Rad tsb
9. Sertifikat Akreditasi RS masing2 RS Rujukan.
36
*StdAP.6.2 Ada progrm pengamanan radiasi, dilaksanakan & didokumentasi.
Elemen Penilaian AP.6.2
1. Ada program keamanan radiasi yg mengatur risiko keamanan & antisipasi
bahaya yg bisa terjadi di dlm / di luar unit kerja (lih.juga MFK.4 dan
MFK.5)
2. Progr keamanan merupakan bagian dr program pengelolaan keamanan
RS, melapor kpd bgn keamanan RS sekurang2nya sekali setahun & bila
ada kejadian (lih.juga MFK.4, EP 2).
3. Kebijakan & prosedur tertulis yg mengatur & memenuhi standar terkait,
UU & peraturan yg berlaku.
4. Kebijakan & prosedur tertulis yg mengatur penanganan & pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.(lih.juga MFK.5, EP 2 dan 4)
5. Risiko keamanan radiasi yg diidentifikasi diimbangi dg prosedur /
peralatan khusus utk mengurangi risiko (spt apron timah, badge radiasi &
yg sejenis) (lih.juga MFK.5, EP 5)
6. Staf radiologi & diagnostik imajing diberi orientasi ttg prosedur dan
T praktek keselamatan.(lih.juga MFK.11, EP 1, dan TKP.5.4, EP 1 dan 2)
7. Staf radiologi & diagnostik imajing mendapat pendidikan untuk prosedur
T baru dan bahan berbahaya. (lih.juga KPS.8, EP 3 dan 4) 37
AP.6.2 Program safety radiasi
1. Program safety radiasi terintegrasi, bila ada pelayanan X-ray
diluar instalasi/unit Radiologi
2. Program K3/MFK RS : Program safety radiasi adalah bagian
dari program K3/MFK dan melaporkan ke struktural manjemen
tersebut, sekurang2nya setahun sekali atau bila terjadi insiden
keselamatan
3. Kebijakan & prosedur tertulis yg mengatur & memenuhi
standar terkait, UU & peraturan yg berlaku, saran buat SK ttg
ad 1, masukkan dalam konsiderans
4. Kebijakan & prosedur tertulis yg mengatur penanganan &
pembuangan bahan infeksius dan berbahaya, al. limbah padat,
cair, MSDS dar kontras oral & injeksi, developer-fixer dsb
5. Uraian ttg APD (Alat pelindung Diri).
6. Dalam program :
1) Staf RDI diberikan orientasi untuk prosedur dan praktek
keselamatan / keamanan kerja.
2) Staf RDI mendapat pelatihan-pendidikan untuk prosedur
baru dan penggunaan bahan berbahaya yg baru.
6. Telusur, wawancara staf ttg buitr 6
38
MSDS 1/7

39
*Standar AP.6.3 Staf yg kompeten dg pengalaman memadai, melaksanakan
pem diagnostik imajing, menginterpretasi hasil, & melaporkan hasil pem.
Elemen Penilaian AP.6.3
1. Ada penetapan staf yg melakukan pem diagnostik & imajing, atau yg
mengarahkan atau yg mensupervisi.
2. Staf yg kompeten dengan pengalaman yg memadai melaksanakan pem
diagnostik & imajing. (lih.juga KPS.4, EP 1)
3. Staf yg kompeten dengan pengalaman yg memadai menginterpretasi hasil pem
(lih. juga KPS.4, EP 1)
4. Staf yg kompeten & pengalaman yg memadai, memverifikasi dan membuat
laporan hasil pem.
5. Tersedia staf dlm jumlah yg adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien.
(lih.juga TKP.5.2, EP 3 dan KPS.6, EP 3)
6. Staf supervisor memiliki kualifikasi dan pengalaman yg memadai.
*Standar AP.6.4 Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing tersedia
tepat waktu sesuai ketentuan RS.
Elemen Penilaian AP.6.4 T
1. RS menetapkan tentang harapan waktu pelaporan hasil pem. 2. Ketepatan
waktu pelaporan hasil pem kasus GD / cito di ukur. 3. Hasil pem radiologi &
diagnostik imajing dilaporkan dlm kerangka waktu utk memenuhi kebutuhan
pasien. (lih.juga PAB.7, EP 1) 40
AP 6.3. SDM Pelaksana
1. Ketetapan SDM Pelaksana, lampiran daftar nama,
kolom pendidikan formal, institusi, tahun lulus,
pelatihan dsb. Copy ijazah, sertifikat
2. Berkas kredensial Dr Sp terkait, Radiografer
3. Dokumen Analisis Pola Ketenagaan pelayanan
(seluruh) RDI
4. Staf supervisor kompeten, UTW (Uraian Tugas,
Wewenang

AP 6.4. Waktu selesai sd hasil / TAT – Turn Around

Time
1. RS menetapkan waktu yg diharapkan untuk
laporan hasil pemeriksaan.
2. Waktu utk Cito
3. Telusur
41
*Standar AP.6.5 Semua peralatan yg digunakan utk pem radiologi &
diagnostik imajing diperiksa, dirawat & di kalibrasi secara teratur,
dan disertai catatan memadai yg dipelihara dgn baik.

Elemen Penilaian AP.6.5 Siapkan Daftar Alat

1. Ada program pengelolaan peralatan radiologi&diagnostik imajing
& dilaksanakan (lih.juga MFK.8, EP 1)
2. (Sub)Program termasuk pemilihan dan pengadaan peralatan
3. – “ – inventarisasi peralatan (lih.juga MFK.8, EP 2)
4. – “ – inspeksi dan testing peralatan (lih.juga MFK.8, EP 3)
5. – “ – kalibrasi dan perawatan peralatan (lih.juga MFK.8, EP 4)
6. – “ – monitoring dan tindak lanjut (lih.juga MFK.8, EP 5)
7. Ada dokumentasi yg adekuat utk semua testing, perawatan &
kalibrasi peralatan (lih.juga MFK.8, EP 1)

42
AP 6.5. Program pengelolaan peralatan
1. Daftar Alat pelayanan (semua) pelayanan RDI
2. Program program pengelolaan peralatan, minimal
dengan subprogram :
1) Seleksi dan pengadaan alat.
2) Inventarisasi alat.
3) Inspeksi dan testing peralatan
4) Kalibrasi dan pemeliharaan alat
5) Monitoring dan tindak lanjut untuk
subprogram ad 1) s/d ad 4)
3. Bukti pelaksanaan

43
 *Standar AP.6.6 Film X-ray dan perbekalan lain
tersedia secara teratur.
Elemen Penilaian AP.6.6
1. X-ray film, reagensia dan semua perbekalan
penting ditetapkan. (lih.juga MFK.5, EP 1)
2. X-ray film, reagensia dan perbekalan penting
lain tersedia
3. Semua perbekalan disimpan & didistribusi
sesuai dg pedoman. (lih.juga MFK.5, EP 2)
4. – “ – dievaluasi secara periodik utk
T akurasi & hasilnya
5. –“– diberi label secr lengkap dan
akurat. (lih.juga MFK.5, EP 7)
(*1.Pengecekan stok, 2.Proses permintaan, 3.Proses suplai, 4.Proses terima-simpan.)
44
AP 6.6. Pengelolaan Logistik Pelayanan RDI
1. Ketetapan daftar logistik yang dikelola : kontras,
film, developer fixer, syringe, APD, dsb
2. Prosedur pengelolaan logistik, minimal 4 langkah
dasar :
1) Pengecekan stok
2) Proses permintaan
3) Proses suplai
4) Proses terima-simpan
3. Audit Film,Kontras dsb : periodik (dapat bulanan), 4
elemen : Penyimpanan, Label, Kadaluarsa, Fisik
4. Telusur & bukti pelaksanaan

45
 Form Audit Film - Kontras

Tgl : ……

1 2 3 4
Film dsb Penyimpanan Label Kadaluarsa Fisik Ket
Aaaaa V V V V
Bbbbb V V V V
Cccccc V V V V
…
….

KARS,
KARS Nico
Nico A.
A. Lumenta
Lumenta 46
*Standar AP.6.7 Individu yg kompeten bertangg-jwb untuk
mengelola yan radiologi dan diagnostik imajing.
Elemen Penilaian AP.6.7 T T
1. Yan radiologi & diagnostik Imajing dibawah pimpinan seorang
atau lebih individu yg kompeten. (lih.juga TKP.5, EP 1)
2. Tanggung jawab utk mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan & prosedur ditetapkan dan
dilaksanakan.
3. –” – pengawasan administrasi ditetapkan dan
dilaksanakan.
4. –” – mempertahankan progr kontrol mutu ditetapkan dan
dilaksanakan.
5. –” – memberikan rekomendasi pelayanan radiologi &
diagnostik imajing diluar ditetapkan dan dilaksanakan.(lih.juga
TKP.3.3, EP 4)
6. – “ – memantau dan mereview semua yan radiologi & yan
diagnostik imajing ditetapkan dan dilaksanakan. (lih.juga TKP.3.3,
EP 1) 47
AP.6.7. Kepala Pelayanan RDI (Terintegrasi), satu
atau lebih org
1. SK Kepala Pelayanan RDI (Terintegrasi)
2. Dgn UTW minimal:
1) Mengembangkan, menerapkan, dan menjaga
terlaksananya (maintaining) kebijakan dan
prosedur
2) Pengawasan administrasi
3) Menjaga trlaksananya progr kontrol mutu
4) Merekomendasi lab rujukan
5) Memonitor dan mereview semua pelayanan
laboratorium
3. Agar dibuat “Pola Kerja” utk melaksanakan UTW
tsb

48
*Standar AP.6.8 Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan
& didokumentasikan.
Elemen Penilaian AP.6.8 T
1. Ada progr kontrol mutu utk yan radiologi & diagnostik
imajing, & dilaksanakan.
2. (Sub)Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes.
3. –” – pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing.
4. –” – perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan.
5. –” – pengetesan reagensia dan larutan  (AP 6.6 EP 4)
6. –” – pendokumentasian hasil dan langkah2
perbaikan.

49
AP.6.8. Program Kontrol Mutu pelayanan RDI
1. Program kontrol mutu, dgn Subprogram minimal :
1) Validasi metode tes
2) Pengawasan harian atas hasil pemeriksaan
3) Perbaikan cepat utk kekurangan
4) Audit Kontras, Fil dsb. sesuai AP 6.6. EP 4
2. Bukti pelaksanaan

50
*Standar AP.6.9 RS secara teratur mereview hasil
kontrol mutu untuk semua yan diagnostik diluar RS.
Elemen Penilaian AP.6.9 T
1. Frekuensi dan jenis data kontrol mutu dari unit kerja
radiologi diluar RS ditetapkan oleh RS
2. Staf yg kompeten bertangg-jwb atas kontrol mutu
atau individu yg kompeten ditunjuk untuk menilai
hasil kontrol mutu unit radiologi dluar RS.
3. Staf yg bertangg-jwb atau individu yg kompeten
ditunjuk, melakukan tindakan berdasarkan hasil
kontrol mutu
4. Laporan tahunan data kontrol mutu dari unit radiologi
dluar RS diserahkan kepada pimpinan untuk
digunakan dalam membuat perjanjian kerjasama atau
pembaharuan perjanjian.

51
AP. 6.9 Kontrol Mutu Pelayanan RDI Luar
1. Ada ketetapan Direktur ttg Frekuensi dan Tipe data
kontrol mutu Yan RDI luar
2. Penugasan Staf yg kompeten, bertangg-jwb atas
kontrol mutu Yan RDI
3. Mereview hasil kontrol mutu tsb
4. Melakukan langkah-langkah atas dasar hasil kontrol
mutu tsb
5. Akhir tahun menyampaikan Laporan tahunan data
kontrol mutu lab luar RS, untuk digunakan dalam
memfasilitasi pembaharuan/penghentian kontrak.

AP. 6.10 Daftar nama Dr Sp terkait dan no telp/hp

1. Surveior telusur komunikasi dgn ybs

52
Standar AP.6.10.
RS mempunyai akses dengan para ahli dalam bidang
diagnostik spesialistik apabila diperlukan.

Elemen Penilaian AP.6.10.

1.RS memelihara daftar para ahli dalam bidang
diagnostik spesialistik.
2.RS dapat menghubungi para ahli dalam bidang
diagnostik spesialistik bila perlu.

(BAB 3. AP)

(44 STANDAR, 184 ELEMEN PENILAIAN)

53
Terima kasih
atas perhatiannya

AP Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM

KARS
Lab-RDI