Referat

“ Sindrom Cushing “

PRESENTAN :
Teguh Alman Faluti (1310070100102)
Putri Permata Sari (1310070100175)
Esa Kurnia (1310070100202)
Putri Wahyuni A. (1510070100071)
Risabillah Aprinaldi (1410070100160)

PRESEPTOR :
dr. Lidia Dewi, Sp.PD

1
Anatomi Kelenjer Adrenal
 • Kortisol adalah glukokortikoid utama
Hormon dihasilkan oleh zona fasikulata (ZF) dan
glukokortikoid zona reticularis (ZR) bagian dalam yang
(kortisol) dirangsang oleh ACTH (adenokortikotropik
hormon).

Sekresi kortisol memiliki pola tertinggi ketika bangun tidur (pagi) dan
terendah pada waktu tidur (malam atau bed time).
Sekresi kortisol mencapai puncaknya antara pukul 06.00 sampai 08.00
WIB. Selain itu, produksi kortisol juga meningkat pada waktu latihan fisik
karena penting untuk meningkatkan glukosa dan asam lemak bebas
sebagai bahan pembentuk energi.
Jumlah kortisol normal pada jam 09.00 WIB sebesar 6-20 µg/dl, pada
tengah malam kurang dari 8 µg/dl.
Fungsi kortisol berlawanan dengan insulin yaitu menghambat sekresi
insulin dan meningkatkan proses glukoneogenesis di Hepar. Sekresi
kortisol juga dirangsang oleh beberapa faktor seperti trauma, infeksi, dan
berbagai jenis stres
DEFINISI Sindrom Cushing adalah gangguan hormonal yang
disebabkan kortisol plasma berlebihan dalam tubuh
(hiperkortisolisme), baik oleh pemberian glukokortikoid
jangka panjang dalam dosis farmakologik (iatrogen)
atau oleh sekresi kortisol yang berlebihan akibat
gangguan aksis hipotalamus-hipofisis- adrenal
(spontan).

Epidemiologi

Sindrom Cushing jarang terjadi, insidensi 0,7-2,4 per juta populasi per tahun.

Sebuah studi dari Denmark melaporkan diagnosis sindrom Cushing pada 166
pasien selama periode 11 tahun (1985-1995), menghasilkan insiden dua kasus
per juta penduduk per tahun.
 Pada tipe ini ditemukan peninggian
Tergantung kadar hormon adrenokortikotropik
ACTH (ACTH- (ACTH) dan kadar glukokortikoid
dependent) dalam darah. contoh :adenoma
hipofisis dan sindrom ACTH ektopik

KLASIFIKASI
Pada tipe ini ditemukan peningkatan
Tidak kadar glukokortikoid dalam darah,
tergantung sedangkan kadar ACTH menurun
ACTH (ACTH karena mengalami penekanan. tumor
independent). adrenokortikal, hiperplasia adrenal
nodular, dan iatrogenik.

Etiologi

Over produksi glukokortikoid

Pemberian steroid eksogen
endogen
 Patofisiologi adenoma hipofisis ( memproduksi CRF terus )

ACTH ↑

kortek adrenal terus memproduksi glukokortikoid

glukokortikoid ↑

pembentukan perubahan
kemampuan sintesis asam lambung, ↑ lipofisis
protein ↓ pepsin ↑ antibody psikologik
humoral, pusat
Pembebasan germinal limpa
protein di jaringan menurun perlukaan gliseol & As. ketidakseimbangan
mukosa dan jaringan
Lemak limpoid emosional
lambung euphoria, insomnia
katabolisme terhambat
kulit matriks lemak tubuh episode depresi
protein tulang
MK : nyeri jaringan adipose sistem singkat
menurun
kulit tipis, kelemahan, kekebalan
rapuh,tampak keletihan sentral tubuh (moon tubuh ↓ MK : gang
merah, timbul atrofi otot osteoporosis, face, punguk bison, proses
lemah obesitas tunkus) MK : resti
striae, mudah berfikir
MK : infeksi
memar, luka-
luka, sembuh defisit penampilan
lambat perawatan chusingoid
diri resti fraktur
patologis
MK : MK : Gang.
gangguan citra tubuh
integritas MK :
kulit resiko
cidera
 DIAGNOSIS

berat badan
bertambah

emosional stretch mark

mudah
depresi
memar

penurunan Anamnesis kulit yang

libido menipis

Haid tidak
infertilitas
teratur

amenore
 Pemeriksaan Fisik

Obesitas

• Pasien mengalami peningkatan jaringan

adiposa di wajah (moon face), punggung
atas di pangkal leher (buffalo hump), dan di
atas klavikula (bantalan lemak a. Moon Face b. Buffalo hump
supraklavikularis).

Kulit

• Facial plethora terutama di pipi.

• Violaceous striae (striae ungu) > 0,5 cm,

umumnya di abdomen, pantat, punggung
bawah, paha atas, lengan atas, dan
payudara.

Striae pada lengan Striae pada siku Striae pada payudara dan
Kulit
• Terdapat ekimosis.
• Pasien dapat mempunyai telangiectasias dan purpura.
• Atrofi cutaneous dengan eksposur jaringan vaskular
subkutan dan kulit tenting .Kelebihan glucocorticoid
menyebabkan peningkatan lanugo facial hair.
• Acanthosis nigricans, yang berhubungan dengan
resistensi insulin dan hiperinsulinisme . Umumnya
ditemukan di axila, siku, leher, dan di bawah payudara. Acanthosis
nigrican pada
Jantung dan renal ketiak dan leher
• Hipertensi dan edema dapat terjadi karena aktivasi
kortisol dari reseptor mineralokortikoid menuju natrium
dan retensi air.
Gastroenterologi
• Ulkus peptikum dapat terjadi dengan atau tanpa
gejala. Khususnya pada risiko pasien yang diberi dosis
tinggi glukokortikoid.
Endokrin
• Galaktore dapat terjadi ketika tumor hipofisis anterior
menghambat tangkai hipofisis yang mengarah ke tingkat prolaktin
tinggi.
• Rendahnya kadar testosteron pada pria dapat
mengakibatkan penurunan volume testis dari penghambatan LHRH
dan LH / FSH fungsi.
Rangka / otot
• Dapat terjadi kelemahan otot proksimal. Terjadinya osteoporosis
dapat menyebabkan patah tulang, kyphosis, kehilangan tinggi,
dan nyeri tulang rangka aksial.
 Pemeriksaan fisik

1 Langkah pertama ditujukan untuk menguji apakah diagnosis sindrom

Cushing sudah benar

1. Pemeriksaan kadar kortisol plasma

• Dalam keadaan normal kadar kortisol plasma sesuai dengan irama
sirkadian atau periode diurnal, yaitu pada pagi hari kadar kortisol
plasma mencapai 5 – 25 Ug/dl (140 – 160 mmol/l) dan pada malam
hari akan menurun menjadi kurang dari 50%. Bila pada malam hari
kadarnya tidak menurun atau tetap berarti irama sirkadian sudah
tidak ada. Dengan demikian sindrom Cushing sudah dapat
ditegakkan.
2. Pemeriksaan kadar kortisol bebas atau 17-hidroksikortikosteroid
dalam urin 24 jam
• Pada sindrom Cushing kadar kortisol bebas dan 17-
hidroksikortikosteroid dalam urin 24 jam meningkat.
3. Tes supresi adrenal (tes supresi deksametason dosis tunggal)
• Deksametason 0,3 mg/m2 diberikan per oral pada pukul 23.00,
kemudian pada pukul 08.00 esok harinya kadar kortisol plasma
diperiksa. Bila kadar kortisol plasma 5 Ug/dl maka telah terjadi
penekanan terhadap sekresi kortisol plasma dan kesimpulannnya
normal. Pada sindrom cushing kadar kortisol plasma >5 µg/dl.
 2 Langkah kedua dalam pemeriksaan ini adalah menelusuri
kemungkinan penyebabnya

Pemeriksaan supresi deksametason dosis tinggi

• Pemeriksaan ini ditujukan untuk membedakan sindrom Cushing
yang disebabkan oleh kelainan hipofisis atau non hipofisis.
• Deksametason per oral diberikan dengan dosis 20 mg/kg setiap 6
jam selama 2 hari berturut-turut. Kemudian diperiksa kadar
kortisol plasma, kadar kortisol bebas, dan kadar 17-
hidrosikortikosteroid dalam urin 24 jam.
• Bila kadar kortisol plasma <7 Ug/dl, dan kadar kortisol bebas serta
kadar 17-hidrokortikosteroid menurun sampai di bawah 50% maka
telah terjadi penekanan dan berarti terdapat kelainan pada
hipofisis.
Pemeriksaan kadar ACTH plasma
• Pemeriksaan ini menggunakan alat yang di kenal sebagai
immunoradiometric assay (IAMA).
• Pemeriksaan ini di tujukan untuk pembedahan sindrom Cushing
yang tergantung ACTH dengan yang tidak tergantung ACTH.
• Bila kadar ACTH plasma <5 pg/ml maka oenyebabnya adalah tipe
tidak tergantung ACTH. Bila kadar kortisol plasma >10 pg/ml,
maka penyebabnya adalah tipe tergantung ACTH.
 Kesimpulan pemeriksaan langkah kedua

Tes supresi Immunoradiometric Kemungkinan

deksametason assay penyebab

Penekanan (-) <5 pg/ml Kelainan

adrenokortikal

Penekanan (-) >10 pg/ml Sindrom ACTH

ektopik

Penekanan (+) >10 pg/ml Kelainan

hipofisis
3 Pemeriksaan langkah ketiga adalah untuk menentukan lokasi penyebab
primer

Pada kelainan hipofisis, pemerikasan lanjutan menggunakan Magnetic

Resonance Imaging (MRI) dan CT scan kepala.

Bila adenoma hipofisis masih dicurigai tetapi belum ditemukan pada

pemeriksaan, maka perlu dilakukan evaluasi secara periodik.

Pada sindrom ACTH ektopik dilakukan pemeriksaan lanjutan berupa CT

scan toraks dan abdomen untuk menemukan lokasi tumor non endokrin
yang menyebabkan peningkatan kadar ACTH plasma.

Sedangkan pada kelainan adrenokortikal dilakukan pemeriksaan

penunjang berupa CT scan adrenal.
 Diagnosis banding sindrom cushing biasanya
amat sulit dan harus selalu dilakukan
Diagnosis konsultasi dengan endokrinologi. Problem
Banding dalam menegakkan diagnosis sindrom
cushing termasuk pasien obes, alkholisme
kronik, depresi, dan penyakit penyakit akut.
 Komplikasi

Sindrom Cushing jika tidak diobati, menghasilkan morbiditas serius dan

bahkan kematian.

Pasien mungkin menderita dari salah satu komplikasi yaiu

hipertensi atau diabetes.

Kerentanan terhadap infeksi meningkat.

Kompresi patah tulang belakang osteoporosis dan

nekrosis aseptic kepala femoral dapat menyebabkan
kecacatan.

Nefrolitiasis dan psikosis.

Setelah adrenalektomi bilateral, seorang dengan adenoma

hipofisis dapat memperbesar progresifitas, menyebabkan
kerusakan local dan hiperpigmentasi; komplikasi ini dikenal
sebagai sindrom Nelson.
Penatalaksanaan

• Terapi SC dapat berupa terapi bedah, radioterapi dan

terapi medik. Sasaran terapi SC adalah memperbaiki
gejala klinik, menormalkan kadar kortisol, dan kendali
jangka panjang tanpa kekambuhan

1. Pembedahan
• Untuk penderita dengan SC tidak tergantung ACTH akibat
adenoma adrenal, dilakukan adrelektomi unilateral.
• Jika terjadi hyperplasia bilateral, adrelektomi bilateral dapat
dikerjakan namun akan mengakibatkan insufisiensi adrenal
dan membutuhkan terapi pengganti hormon glukortikoid dan
minerokortikoid sepanjang hidupnya.
• Tujuannya adalah melakukan reseksi lengkap dari adenoma
pituitari dan koreksi hiperkortisolemia tanpa menyebabkan
defisiensi pituitari yang menetap.
Radioterapi

• Radioterapi menjadi pilihan kedua setelah terapi

pembedahan gagal.
• Dengan cara ini, remisi tercapai antara 53-83% dengan
kekambuhan sampai 17%.
• Radioterapi konvensional dan targeted radiosurgery (γ-knife
atau cyberknife) mempunyai potensi untuk eradikasi tumor
pituitari, tetapi kendali hiperkortisolemia terjadi pada
sekitar 50-60% penderita dalam 3-5 tahun, dan mungkin
terjadi defisiensi pituitari setelah tindakan.
• Radioterapi bisa dipertimbangkan sebagai terapi pilihan
pertama untuk anak-anak dengan angka remisi sama
dengan pembedahan transspenoidal
Terapi Medik

• untuk menurunkan kadar kortisol digunakan sebelum

tindakan pembedahan dilakukan, dengan tujuan untuk
mengoptimalkan keadaan penderita yaitu memperbaiki
katabolisme dan regulasi tekanan darah dan homeostasis
glukosa.
• penurunan kadar kortisol dapat mengurangi
kecenderungan perdarahan pada saat tindakan bedah.

Indikasi terapi medik untuk sindrom cushing

 Komplikasi akut hiperkortisolemia (berat)

 Pengobatan awal sebelum pembedahan pituitari
 Setelah gagal terapi bedah
 Terapi jembatan setelah penyinaran pituitari
 Terapi medik primer: adenoma dengan lokasi tidak jelas, adenoma
tidak terlihat
 Tidak dapat dioperasi: penyakit metastasis, risiko operasi tinggi
 Jenis obat Dosis Efek samping
Penghambat steroidogenesis
Ketokonazol 400-1200 mg/hari Hepatitis, kolestasis, ginekomasti, Gangguan gastrointestinal,
Flukonazol 200 mg/hari edema, ruam kulit. Hipogonadisme pada laki-laki.

Metirapon 0.5-4.5 g/hari Akne, hirsutisme, letargi, pusing, ataksia, mual, krisis hipertensif,
Mitotan 2-5 g/hari hypokalemia, edem, dan insufisiensi adrenal.
Etomidat Bolus 0.03 mg/kg iv; Distres gastrointestinal, gangguan konsentrasi dan pusing,
diikuti dengan 0.1- 0.3 ginekomastia, hepatitis, kolestasis, hiperlipidemia, waktu
mg/kg per jam 4-100 perdarahan memanjang, dan insufisiensi adrenal. Nefrotoksik,
mg/hari (obat sedasi, nyeri di tempat infus, reaksi anapilaktik, batuk, cegukan,
investigasional) mual, muntah, dan mioklonus. Letih, mual, nyeri kepala, dan
hipoklameia
Obat kerja sentral
Kabergolin 0.5-7 mg/minggu Kongesti hidung, mual, hipotensi postural, dan nyeri kepala.
Bromokriptin 1-30 mg/hari Peningkatan secara gradual mengurangi efek samping Keadaan
Pasireotid 750-2400 g/hari terkait gastrointestinal, hiperglikemia, kolelitiasis, mual, nyeri
Asam retinoat 10-80 mg/hari (obat riset) perut, letih, nyeri kepala, hipotensi, dan insufisiensi
adrenalSeroptalmia dan artralgia
Antagonis reseptor
glukokortikoid 300-1200 mg/hari Hipokalemia, perburukan hipertensi, insufisiensi adrenal,
Mifepriston hyperplasia endometrial, letih, mual, nyeri kepala, arthralgia,
muntah, dan edema. Kontraindikasi untuk perempuan yang
merencanakan hamil.
 Prognosis

• Sindrom Cushing jika tidak diobati akan

meningkatkan mortalitas. Tanpa pengobatan,
penderita dengan SC mempunyai prognosis yang
kurang baik, yaitu survival 5 tahun sebesar 50%.
.
Terima Kasih