Laporan Kasus

Kelompok 4 JC Bedah

Preseptor : dr. Jon Effendi, Sp.B, Sp.BA

IDENTITAS PASIEN
Nama : Algiansyah
Umur/ tanggal lahir : 14 bulan/28 September 2017
Jenis kelamin : laki-laki
No RM RS : 00.99.16.50
Tanggal pemeriksaaan : 26 November 2018
Nama ibu kandung : Santi (30th)
No hp ibu : 082372439552
Agama : Islam
Asal : Jambi
Anamnesis
• Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis pada tanggal 26
November 2018
Keluhan Utama
Seorang pasien berusia 14 bulan datang RSUP Dr. M Djamil dengan
keluhan tidak ada anus sejak lahir dan direncanakan akan dilakukan
operasi ke-5
Riwayat Penyakit Sekarang
• Tidak ada anus sejak lahir dan mengeluhkan skrotum membesar-->
dibawa ke puskesmas --> rujuk ke RS Sultan Tesaifudin --> rujuk RSUP
Dr. M Djamil Padang
• Perut tidak menggembung
• Tidak ada muntah
• Anak dapat menyusu
• BAK normal frekuensi 7x sehari dan berwarna kuning
• BAB normal lewat kolostomi , frekuensi 2x sehari berwarna kuning
dengan konsistensi lunak
• Ibu melahirkan usia 28 tahun
• Riwayat Penyakit Dahulu
tidak ada
• Riwayat Persalinan dan Kehamilan Ibu
- Pasien adalah anak ke-2
- Selama hamil ibu kontrol ke posyandu setiap minggu, ibu mengonsumsi tablet
vitamin yang diberikan oleh bidan.
- Saat kehamilan berusia 1 bulan ibu pernah jatuh di sungai dan sedikit
perdarahan
- Anak lahir secara normal, persalinan ditolong bidan
-Berat Badan Lahir 3000 gram, PB
- Saat lahir anak menangis kuat dan tidak terdapat kelainan
- Anak ASI eksklusif sampai usia 6 bulan, dan MPASI mulai pada bulan ke-6
• Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan yang sama.

• Riwayat Obat
- eritromisin
- wash out
- transfusi PRC
Riwayat Pekerjaan, social, ekonomi , kejiwaan
dan kebiasaan
- Ayah bekerja sebagai petani
- Ibu : IRT
- Ekonomi keluarga pasien menengah ke bawah.
• Riwayat Alergi : tidak ada
• Riwayat Pengobatan :
• Pasien sampai pasien M Djamil -> operasi kolostomi (bulan september 2017)
• Pasien menjalani operasi hernia (bulan februari 2018)
• Operasi pembuatan anus pertama bulan maret 2018) dan operasi ke-4 2
minggu kemudian karena pada operasi ke-3 jahitan tidak rapat
Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum : Anak tidak tampak sakit
• GCS : 15 (E4V5M6)
• Keadaan umum : Baik
• Kesadaran : Baik
• Tanda vital :
- Frekuensi nafas : 30 x/menit
- Nadi : 118 x/menit
- Suhu : 37°C
- BB : 9 kg
• Tidak sianosis
• Tidak ikterik
• Tidak ada anemis
• Tidak edema
Status Generalis
• Kulit : tidak ditemukan kelainan
• Kepala dan rambut : rambut tipis dan jarang
• Mata : tidak ditemukan kelainan
• Telinga : tidak ditemukan kelainan
• Hidung : tidak ditemukan kelainan
• Tenggorokan : tidak ditemukan kelainan
• Gigi dan mulut: tidak ada kelainan
• Leher : tidak ada kelainan
• Dinding dada : tidak ditemukan kelainan
• Paru : tidak ditemukan kelainan
• Jantung : tidak ditemukan kelainan
• Perut : pada kuadran kiri bawah terdapat
muara kolostomi
• Punggung : tidak ditemukan kelainan
• Alat kelamin : tidak ditemukan kelainan
• Anus : tidak terdapat lubang anus
• Anggota gerak : tidak ditemukan kelainan
Status Lokalis abdomen
• Inspeksi : Stoma di regio abdomen kuadran kiri bawah,
berwarna merah, produksi positif (viable)
• Palpasi : Tidak ada distensi abdomen, tidak ada massa
• Auskultasi : Bising usus normal
• Perkusi : dalam batas normal
Status Lokalis Anus
• Inspeksi :
- Tidak tampak lubang anus di regio perineum
- Tidak tampak adanya fistel di perineum
Diagnosis Kerja
• Diagnosis Kerja
Anorektal tanpa Fistel.
Hernia scrotalis

• Pemeriksaan Penunjang
rontgen
pemr lab
• Rencana Tindakan :
- Diversi  kolostomi (sudah dilakukan)
- Reposisi hernia (sudah dilakukan)
- Anoplasti (sudah dilakuakn)
- Penutupan stoma dan penyambungan usus