DISTOKIA

(KESULTITAN DALAM PERSALINAN)

Adi Rahmawan
Bagian Obstetri & Ginekologi FK UGM/RS Dr Sardjito
Yogyakarta

Adi Rahmawan-UGM
Pengertian

 Distokia adalah persalinan yang tidak normal

 Faktor persalinan:
 Jalan lahir (passage)
 Janin (passenger)

 Kekuatan / tenaga (power)

 Psikologis
 Plasenta

Adi Rahmawan-UGM
Partogram Philpott
10
Pembukaan Serviks (cm)
8

0
0 2 4 6 8 10
Waktu (jam)

Adi Rahmawan-UGM
Partograf lama

Adi Rahmawan-UGM
Partograf WHO
modifikasi

Source: WHO/UNFPA/UNICEF/WORLD BANK. IMPAC-Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A Guide

for Midwives and Doctors. WHO 2000 (WHO/RHR/ 00.7)

Adi Rahmawan-UGM
DISTOKIA
KARENA
JALAN LAHIR

Adi Rahmawan-UGM
Distokia karena jalan lahir keras (panggul)

 Panggul normal: panggul yg dapat dilalui oleh kepala

janin aterm dg BB 2500-4000 gr
 Bentuk panggul (PAP) Cladwell Moloy
 Ginekoid: oval, transversa > AP, arcus pubis >90o
 Antropoid: AP > transversa, arcus pubis <90o
 Android: jantung, AP = transversa, spina menonjol, arcus pubis
<90o
 Platipeloid: AP < transversa, arcus pubis >90o

Adi Rahmawan-UGM
Panggul sempit

 PAP: AP < 10 cm, transversa <12 cm, konjugata

obstetrika < 11,5 cm.
 Kemungkinan terjadi inersia uteri, ketuban pecah awal,
inkoordinasi uteri
 PTP: Distansia interspinarum < 9 cm.
 Kemungkinan terjadi posisi oksipitalis posterior persisten dan
transverse arrest
 PBP: Distansia intertuberosum < 8 cm.

Adi Rahmawan-UGM
Diameter antero-posterior

PAP
• Konjugata vera
• Konjugata obstetrica 
penting
• Konjugata diagonalis 
dpt diukur secara klinis

Adi Rahmawan-UGM
Pintu atas & pintu bawah panggul

PAP:
• diameter transversa
(13,5 cm)
• Konjugata obstetrica
normal >10 cm
PTP:
• diameter
interspinosum (10
cm)

Adi Rahmawan-UGM
Akibat panggul sempit

 Janin:
 Kelainan presentasi, prolaps tali pusat, prolaps
ekstremitas, KPD, perdarahan intrakranial
 Ibu:
 Dilatasi kurang, ruptura uteri imminens, fistula, infeksi
intra partus, partus lama

Adi Rahmawan-UGM
Panggul abnormal lain

 Karena kelainan pertumbuhan intrauterin

 Panggul Naegele: 1 sayap sacrum, panggul miring
 Panggul Robert: sayap tdk ada
 Split pelvis: tulang simfisis tdk menyatu
 Panggul asimilasi: os vertebra 4-6
 Karena penyakit tulang
 Rakhitis, osteomalasia, neoplasma, fraktus, atrofi, penyakit
sendi sacroiliaca/sacrococcigea

Adi Rahmawan-UGM
Panggul abnormal lain

 Karena penyakit tulang belakang

 Kifosis: tunnel pelvis
 Skoliosis
 Spondilolistesis
 Karena penyakit kaki
 Coxitis
 Luxatio coxae
 Atrofi atau lumpuh

Adi Rahmawan-UGM
Distokia karena jalan lahir lunak

 Uterus
 Kelainan kongenital (bikornis unikollis, subseptus, septus)
 Letak uterus (hiper antefleksi/ hiper retrofleksi)
 Mioma uteri
 Serviks
 Serviks kaku: sikatriks
 Serviks gantung (oue buka, oui tdk)
 Serviks konglumer (oui buka, oue tdk)
 Edema serviks
 Ca serviks

Adi Rahmawan-UGM
 Kelainan uterus

Uterus unikornis Uterus bikornis Uterus dupleks Uterus septus

Adi Rahmawan-UGM
Adi Rahmawan-UGM
Jalan lahir lunak

 Vagina
 Septum vagina (komplet/inkomplet,
transversal/longitudinal)
 Striktura
 Tumor
 Penyempitan lumen ok radang

Adi Rahmawan-UGM
Adi Rahmawan-UGM
DISTOKIA
KARENA
FAKTOR JANIN

Adi Rahmawan-UGM
Faktor janin

 Janin besar
 Hidrosefalus
 Mal-lie ( kelainan letak)
 Malpresentasi (kelainan presentasi)
 Malposisi (Kelainan Posisi)
 Malattitude (Kelainan Sikap)
 Asinklitismus
 Kombinasi dari hal-hal di atas
Adi Rahmawan-UGM
Passenger

 Apakah kepala janin dapat melalui pelvis bergantung

pada struktur & penyesuaian
 Tulang kepala janin tersusun dari 8 tulang
 Tulang-tulang tsb bertemu membentuk garis sutura
 Diameter terkecil
 engagement
 molding

Adi Rahmawan-UGM
Adi Rahmawan-UGM
Adi Rahmawan-UGM
Adi Rahmawan-UGM
Kepala janin

Adi Rahmawan-UGM
Hubungan sikap, presentasi, diameter kepala janin dan titik
penunjuk pada persalinan

Sikap Presentasi Diameter kepala Titik penunjuk

(denominator)
Fleksi maksimal Blkg kepala SOB UUK
(occiput) 9,5 cm
Defleksi ringan Puncak kepala Fronto oksipitalis Puncak kepala,
(sinsiput) UUB,UUK
Defleksi sedang Dahi Vertiko mental Glabella
(brow)
Defleksi maksimal Muka SMB Dagu
(face) (chin)
DKP

 Tidak terdapat keseimbangan antara kepala dan

panggul
 Diagnosis:
 Anamnesis
 Pelvimetri: klinis, rontgen
 Bahaya pada ibu: partus lama, ruptura uteri imminen,
fistula
 Bahaya pada janin: kematian janin, prolaps tali pusat,
perdarahan intrakranial

Adi Rahmawan-UGM
Manajemen DKP

 SC bila DKP berat

 Kesempitan nyata
 Kesempitan ringan dg faktor risiko
 Partus percobaan bila DKP ringan
 Syarat: his kuat, bisa dipacu, presbelkep, di RS
 Dua macam:
 Trials of labor (kala I – kala II awal)
 Test of labor (kala II)

Adi Rahmawan-UGM
DISTOKIA
KARENA
FAKTOR TENAGA

Adi Rahmawan-UGM
 His Adekuat
Kontraksi yang…
• lamanya 40-60 detik
• mencapai tekanan 50-60 mm Hg
• terjadi setiap 2-3 menit (3 kontraksi dalam 10
menit)
atau
• menghasilkan kemajuan persalinan yang baik

Adi Rahmawan-UGM
Faktor tenaga

 His tidak normal

 His sempurna bila kontraksi simetrik, fundal dominan.
 Tenaga hejan perut ibu yang efektif
 Penyebab:
 His lemah
 His kuat
 Inkoordinasi uteri

Adi Rahmawan-UGM
Inersia Uteri

 Kekuatan his berkurang, singkat, interval antara 2 his

lama
 Sifat fundal dominan masih ada, tapi tidak efektif (ibu
tenang)
 Macam inersia uteri:
 Inersia uteri primer  bila sejak permulaan persalinan his
lemah
 Inersia uteri sekunder  bila his baik kmdn mjd lemah

Adi Rahmawan-UGM
 Pencegahan Distosia

• Diagnosis persalinan yang akurat  hindari induksi/stimulasi

yang tidak perlu
• Manajemen fase laten yang memanjang
• Persiapan persalinan

• Pendampingan saat kelahiran

• Ambulasi
• Amniotomi (ARM)

Adi Rahmawan-UGM
 Manajemen Distosia

• Periksa dg teliti Keadaan Umum ibu

• Periksa his, presentasi, letak, sikap, posisi
• Pastikan tidak ada DKP
• Persalinan tidak maju tanpa DKP
 Amniotomi
 Pertimbangkan stimulasi oksitosin jika
kontraksi tidak adekuat
• Persalinan tidak maju dengan DKP
 Seksio Sesaria
Adi Rahmawan-UGM
 Manajemen Aktif Persalinan

• Diagnosis persalinan yang tepat

• Pengawasan kemajuan persalinan dengan partogram
• Dukungan yang berkesinambungan selama persalinan
• Intervensi dini untuk memperbaiki kemajuan persalinan yang
tidak adekuat
- Amniotomi (ARM)
- Oksitosin

Adi Rahmawan-UGM
Stimulasi (augmentasi) persalinan

• 5 IU oksitosin dalam 500 mL dekstrose atau NS, dosis

bertahap, dinaikkan 5 tetes/15 menit atau 10 tetes/30 menit
• Dosis awal oksitosin 2,5 mU/menit (5 tts/menit)
• Dosis kenaikan 2,5 mU
• Dosis biasa untuk persalinan yang baik
10-15 mU/menit (20-30 tts/menit)
• Dosis maksimal 30 mU/menit (60 tts/menit)

Adi Rahmawan-UGM
Hiperstimulasi

 > 5 kontraksi dalam 10 menit  interval his terlalu

sering
 Kontraksi berlangsung > 60 detik  durasi his
terlalu lama
 Fetal distress

Adi Rahmawan-UGM
Bila terjadi hiperstimulasi

 Hentikan stimulasi
 Ganti dengan cairan kosong  RL atau Nacl
 Usaha relaksasi uterus dg tokolitik
 Terbutalin 250 mcg (0,25 mg) iv perlahan dalam 5 menit
 Salbutamol 5 mg dalam 500 mL NS atau RL drip 10
tetes/menit

 Nifedipin 2 tablet
 Oksigenasi & monitor DJJ

Adi Rahmawan-UGM
His kuat (hypertonic uterine contraction)

 His terlalu kuat, shg persalinan singkat

 Partus presipitatus
 Partus <3 jam. His kuat sekali
 Bahaya luka jalan lahir, perdarahan otak
 Tetania uteri
 Karena oksitosin
 Kontraksi kuat dan terus menerus shg ada gangguan sirkulasi
plasenter  kematian janin
 Hentikan pacuan

Adi Rahmawan-UGM
Inkoordinasi uteri

 His kuat, tapi tidak sinkron  tidak efisien

 Penderita biasanya gelisah atau kesakitan
 Tidak ada kemajuan dalam pembukaan serviks
karena serviks kaku
 Usaha mengurangi tonus otot dan kontrol emosi

Adi Rahmawan-UGM
 Partus
Lama

Adi Rahmawan-UGM
Risiko berkaitan dengan partus lama bila
dibiarkan

 Janin:
Fetal distress  Asfiksia
Infeksi  Sepsis
kematian
 Ibu:
 sepsis, ruptura uteri, perdarahan, fistula, kematian

Adi Rahmawan-UGM
Etiologi Partus Lama

 Disproporsi kepala panggul

 Fetal:
 malpresentasi, malposisi, malattitude
 Maternal:
 panggul sempit, tumor jaringan lunak pada pelvik

Adi Rahmawan-UGM
Gambaran Klinis Pasien dengan Partus Lama

 Dehidrasi  Keadaan Uterus:

 Oliguria  ruptura Uteri
 Keto-asidosis  Keadaan Kandung
 Sepsis Kemih
 Pemeriksaan Vaginal
 Pemeriksaan Serviks

Adi Rahmawan-UGM
Komplikasi Partus Lama
 Maternal:
 Ruptura uteri
 Fistula Vesiko-vaginal
 Fistula Rekto-vaginal
 Sepsis Puerpuralis

 Fetal:
 Asfiksia/cerebral palsy
 Sepsis neonatal
 Kematian

Adi Rahmawan-UGM
Definisi
• Tertahannya bahu depan
diatas simfisis
• Ketidakmampuan melahirkan
bahu pada persalinan normal

Insidens
• 1 - 2 per 1000 kelahiran
• 16 per 1000 kelahiran bayi >
4000 g
Komplikasi Distosia bahu
• Bayi
- kematian
- Asfiksia dan komplikasinya
- Fraktur - klavikula, humerus
- Kelumpuhan pleksus brachialis
• Ibu
- Perdarahan postpartum
- Ruptur uteri
Faktor risiko
• Kehamilan lewat waktu
• Obesitas pada ibu
• Bayi makrosomia
• Riwayat distosia bahu
sebelumnya
• Kelahiran lewat operasi
• Persalinan lama
• Diabetes yang tidak terkontrol
Faktor risiko terdapat pada
< 50% kasus
Diagnosis
• Kepala bayi melekat pada perineum,
(‘turtle’ sign)
• Kala II persalinan yang memanjang
• Gagal untuk lahir walau dengan usaha
maksimal dan gerakan yang benar
Ask for help
Lift - bokong
- kaki } Manuver McRobert

Anterior disimpaction of shoulder

- rotate to oblique
- suprapubic pressure
Rotation of the posterior shoulder – manuver Wood
Manual removal of posterior arm
Hindari 4 “P” :
• Panic
• Pulling (pada kepala)
• Pushing (pada fundus)
• Pivoting (memutar kepala secara tajam,
dengan koksigis sebagai
tumpuan)
Ask for HELP
• Ibunya disamping pasien
• Suami/orang terdekat
• Perawat
• Dokter pengganti atau tim paramedis
lainnya
Lift - McRobert’s Manoeuver
Lifting the legs and buttocks
• Manuver McRobert
• Fleksikan paha ke arah
abdomen
• Membutuhkan asisten
• 70% kasus dapat
diselesaikan oleh manuver ini
Anterior Disimpaction -
1) Suprapubic
Pressure
(Manuver
Massanti )
• Tidak boleh menekan
fundus
• Penanganan abdomen :
Penekanan suprapubik
dengan ujung genggaman
tangan pada bagian
Mc Roberts manoeuvre &
penekanan suprapubik
Anterior Disimpaction -
2) Manuver Rubin
• Pemeriksaan vagina
• adduksi bahu depan dengan
menekan bagian belakang
bahu (bahu didorong ke arah
dada)
• Pikirkan tindakan episiotomi
• Tidak boleh menekan fundus
Rotation of Posterior Shoulder -
Langkah 1
• Penekanan pada
bagian depan bahu
belakang
• Bisa dikombinasi
dengan anterior
disimpaction
manoeuvers
• Tidak boleh menekan
fundus
Rotation of Posterior Shoulder - Langkah 2

Wood’s screw
manoeuvre
• Bisa dilakukan
secara simultan
dengan anterior
dissimpaction
Rotation of Posterior Shoulder - Langkah 3

• Bisa diulang bila

proses
persalinan tidak
tercapai pada
langkah 1 dan
2.
Rotation of Posterior Shoulder - Langkah 4
Manual removal of
posterior arm
• Fleksikan tangan pada siku
• (menekan fosa antecubital
untuk memfleksikan
tangan)
• Usapkan tangan sepanjang
dada.
• raih lengan depan atau jari-
jari tangan
• Keluarkan tangan.
Manual removal of the posterior arm
Episiotomi
• Dapat membantu manuver Wood atau memberi ruang
untuk mengeluarkan pergelangan tangan belakang,
• memutar lutut dan dada : memudahkan menggapai
bahu belakang
Tindakan terakhir :
• Fraktur klavikula
• cephalic replacement (manuver Zavenelli)
• simfisiotomi
Setelah selesai tindakan :
• Antisipasi HPP
• eksplorasi laserasi dan trauma
• Pemeriksaan fisik bayi untuk melihat adanya
perlukaan.
• Menjelaskan proses persalinan dan manuver
yang dilakukan.
• Catat tindakan yang dilakukan
KESIMPULAN
• Antisipasi dan persiapan (kebanyakan kasus
tidak dapat diprediksikan)
• Selalu ingat dengan “ALARMER”
• Tetap tenang, tidak panik, menarik, mendorong
atau memutar.
Ask for help
Lift - bokong } Manuver McRobert
- kaki
Anterior disimpaction
- rotate to oblique
- suprapubic pressure
Rotate the posterior shoulder – Manuver Woods
Manual removal of the posterior arm
Episiotomy - consider
Roll over
All-four manouvre
Adi Rahmawan-UGM
Hipertensi dalam Kehamilan

 Hipertensi Kronis
 Preeklamsia
 Hipertensi Gestational
 Hipertesi Kronis superimposed Preeklamsia
 Gagal ginjal
 gagal jantung
 Stroke (kelumpuh)
 Edema pulmo (bendungan cairan di paru)
 Sindrom HELLP
 Eklamsia (kejang)
 Janin tumbuh terhambat sampai dengan meninggal
dalam kandungan
 Abruptio Plasenta / Solusio Plasenta/ Plasenta terlepas
 Perdarahan Post partum
CEGAH EKLAMSIA

 Beri antihipertensi metyldopa 2x1 tablet, jika tidak

ada bisa dengan nifedipin 3x1 tablet untuk
penanganan hipertensinya.
 Beri injeksi MgSO4 40% (warna abu2) dengan cara
intramuskuler ataupun intravena
 i.m yaitu 10 mL di pantat kanan dan 10 ml di pantat
kiri.
 i.v yaitu 25 mL dimasukkan ke dalam infus RL, lalu
dialirkan dengan tetesan makro 3 tetes per detik
kurang lebih 20 menit atau sampai masuk 200mL.
Adi Rahmawan-UGM