LAPORAN JAGA

(14 April 2019)

 IDENTITAS PASIEN

⊡Nama Pasien : Tn. H

⊡Umur : 61 th
⊡Alamat : Meranggen Demak
⊡Ruang : Baitul Izzah 1 (B2),
⊡Jam masuk : 21.30 wib
 KELUHAN UTAMA

⊡Keluhan Utama : Sesak Nafas

Pasien datang ke RS dengan keluhan sesak nafas

sesak dirasakan dari 12 maret. Keluhan di rasakan semakin
meningkat. Keluhan timbul mendadak disaat pasien melakukan
aktifitas ringan. Pasien sudah berobat belum ada perubahan
dan disarankan untuk pasang cateter jantung.
 RPD

⊡Pasien memiliki riwayat Hipertensi, DM, Asam

urat, kolesterol
 Vital sign

⊡Tekanan darah : 110/70 mmHg

⊡RR : 22x/min
⊡HR : 98x/min
⊡Suhu : 36,7 c
⊡Spo2 : 99%
 PEMERIKSAAN FISIK
⊡Kepala : mesocephal
⊡Mata : CA +/+, SI -/-, pupil bulat, isokor
THORAX
PARU
⊡ Ins : pergerakan dada simetris, retraksi dinding dada (-), masa (-), jejas (-)
⊡ Pal: stem fremitus kanan = kiri
⊡ Per : sonor
⊡ Aus : SDV +/+ WH -/- RH-/-

JANTUNG
⊡ Inspeksi : iktus kordis tak terlihat
⊡ Palpasi : iktus kordis tidak teraba
⊡ Perkusi : batas jantung normal
⊡ Auskultasi : S1 S2 reguler, gallop (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
ABDOMEN
⊡Ins : datar,
⊡Aus : BU (+) Normal 20x/m
⊡Per : timpani, PS (-) normal, PA(-), Area Traube timpani
⊡Pal : supel, nyeri tekan (-) regio epigastrik, hepar dan lien tidak teraba

EKSTREMITAS
Superior Inferior
Edema -/- -/-
Akral Dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
CRT <2 detik /<2detik <2detik/<2detik
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Lab darah Rutin 28-4-2019

1. Hb : 12,0 L
2. Ht : 37,0
3. Leu : 5,49 H
4. Tromb : 243
5. Gol darah : B/+
6. PPT : 9,2 L
Kimia
1. Ureum 31
2. Creatinin 1,26
 Resume

Anamnesis: Lab darah :

Sesak Nafas ⊡Anemia
dirasakan sejak 12 ⊡Leukosistosis
maret. Keluhan timbul
mendadak dan dipicu
saat aktifitas ringan.
Pasien memiliki
riwayat HT, DM,
Kolesterol, As.Urat
 Assassment

CHF NYHA 3
 Planning
Diagnosis
-EKG ⊡Monitoring Edukasi
-BNP dan Pro-BNP - Tanda Tanda vital ⊡Jelaskan penyakit
-Echo - Monitoring Sp O2 yang di derita
-Lab profil lipid - EKG ⊡Anjurkan pola
-GDS makan yang teratur.
-Urid acid ⊡Terapi
- Concor 35 mg 1 x 1
- Spironolacton 25 mg 1 x 1
- Nitrokaf retard 35mg 2 x 1
- Furosemid 1 x 1

- Glimepirid 2 mg 1x1 pagi

- Atrovastatin 20mg 1x1 malam

- Fenofibrat 300 1x1 malam