LAPORAN KASUS

CVA TROMBOSIS
ANINDITA LARASATI
17710221

PEMIMBING :
Dr. EMMY, Sp.S
IDENTITAS
• Nama : Tn. S
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Usia : 53 tahun
• Status marital : Menikah
• Suku : Jawa
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Swasta
• No. RM : 355623
• Tanggal pemeriksaan : 11 Agustus 2019
ANAMNESA
• KELUHAN UTAMA :
Lemah badan kiri
• RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
Pasien datang ke IGD RST pukul 10.30 WIB dibawa keluarganya dengan keluhan
lemah badan kiri. Pasien merasakan lemah badan kiri sejak 1 hari yang lalu, lemah
muncul secara mendadak saat bangun tidur. Pasien masih bisa berjalan namun
agak sulit untuk mengangkat kaki kirinya. Pasien juga mengeluh telapak tangan kiri
susah untuk dibuka. Selain itu pasien mengeluh rasa kesemutan di wajah sebelah
kiri, namun saat ini sudah berkurang dengan sendirinya. Pasien tidak mengeluh
muntah dan sakit kepala. Tidak didapatkan penglihatan kabur dan double. Tidak
didapatkan gangguan menelan. Nafsu makan baik. BAB dan BAK normal.
• RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Hipertensi (+) tidak terkontrol
• Stroke (+) 2 tahun lalu
• DM (-)

• RIWAYAT PENGOBATAN
• Amlodipin 10mg

• RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Hipertensi (-)
• DM (-)
• Stroke (-)
• Jantung (-)
• RIWAYAT ALERGI
Tidak ada
• RIWAYAT SOSIAL
Merokok (+) 1 bungkus dalam 2 hari, sejak 30 tahun lalu
Kopi (+) jarang
Jamu (-)
AlkohoL (-)
PEMERIKSAAN FISIK
• STATUS INTERNA
• KU : baik • Thorak :
• Kesadaran : Compos mentis
•
• Jantung : S1 S2 Tunggal Reguler
GCS : 4/5/6
• Vital sign : • Paru : Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-
• TD : 160/100 mmHg • Abdomen :
• Nadi : 92x/menit • Bising usus (+) 8x/menit
• RR : 20x/menit
•
• Nyeri tekan (-)
Suhu : 36,20C
• Kepala : • Ekstremitas :
• Normocephali • AD
• A/I/C/D : -/-/-/-
• Leher :
• JVP meningkat (-)
• Pembesaran KGB (-)
• OD
• STATUS NEUROLOGIS • Meningeal Sign
Kaku kuduk : (-)
• Kesadaran : Brudzinski I : (-)
• Kualitatif : Compos mentis Brudzinski II : (-)
• Kuantitatif : 4/5/6 Brudzinski III : (-)
Brudzinski IV : (-)
• Fungsi luhur : Kernig : (-)
• Orientasi : Lasegue : (-)
• W/T/O : +/+/+ Bragaad test : (-)
• Memori : Bowstring : (-)
• Sewaktu/pendek/panjang : +/+/+
• Nervus Cranialis
• Bahasa : N. I : dbn
• Pemahaman : dbn N. II : dbn
• Kelancaran : dbn N. III, IV, VI : Pupil bulat isokor 3mm/3mm, RC +/+
• Repitisi : dbn N. V : dbn
• Naming : dbn N. VII : Parese sinistra UMN
• Membaca : dbn N. IX, X : dbn
• Menulis : dbn N. XI : dbn
N. XII : dbn
• Berhitung : dbn
• Orientasi D/S: dbn
• Motorik • Otonom
C5 5 5 Miksi : dbn
C6 5 5 Defekasi : dbn
C7 5 5
C8 5 4 Berkeringat : dbn
T1 5 4
L2 5 4
L3 5 4
L4 5 5
L5 5 5
S1 5 5

• Sensorik
Raba : dbn
Nyeri : dbn
Proprioseptif : dbn
• Refleks Fisiologis • Cerebellum
BPR : +2/+2
Tes koordinasi :
TPR : +2/+2
R. Brakioradialis : +2/+2
Finger to nose : dbn
R. Dinding perut profunda : +2/+2 Finger to finger : dbn
KPR : +2/+2 Heel to knee to toe : dbn
APR : +2/+2 Tes keseimbangan :
Romberg test : dbn
• Refleks Primitif
• Refleks Patologis Grasp : (-)
Tandem walking : dbn
Hoffman: (-) Snout : (-) Stepping test : dbn
Tromner : (-) Sucking : (-)
Babinski : (-) Palmomental: (-)
Chaddock : (-)
Oppenheim : (-)
Gordon : (-) • Refleks Superfisial
Schaffer : (-)
BHR : (-)
Stransky : (-) R. Anus : (-)
Gonda : (-) R. Gluteal : (-)
Rossolimo : (-) R. Cremaster : (-)
Mendel Bechtrew : (-)
RESUME
• Telah diperiksa pasien laki-laku usia 53 tahun dengan keluhan lemah
badan kiri secara mendadak saat bangun tidur sejak 1 hari yang lalu.
• RPD : Hipertensi tidak terkontrol dan stroke 2 tahun lalu
• Rsos : merokok sejak 30 tahun lalu, 1 bungkus untuk 2 hari
• TTV : TD: 160/100 mmHg
• Parese N.VII sinistra UMN
• Motorik :
ASSESSMENT
• DIAGNOSIS KLINIS
• Akut hemiparese sinistra
• Akut parese N.VII sinistra UMN
• DIAGNOSIS TOPIS
Subkorteks
• DIAGNOSIS ETIOLOGI
Susp. CVA Trombosis
SSS : (0x2,5)+(0x2)+(0x2)+(100x0,1)+(0x3)-12 = -2
• DIAGNOSIS BANDING
CVA Emboli
• DIAGNOSIS SEKUNDER
Hipertensi
PLANNING DIAGNOSIS
• DL
• Fungsi ginjal
• Fungsi hati
• Lemak total
• EKG
• Foto thoraks
• CT-scan kepala
PLANNING TERAPI
• MEDIKAMENTOSA
• UMUM
• Blood : IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
• Brain : head up (-)
• Breath : O2 bila SpO2 < 94%
• Bladder : Kateter(-)
• Bowel : NGT (-)
• Bone & body skin : (-)
• KHUSUS
• Neuroprotektan : Inj. Citicolin 2 gram/hari iv selama 3 hari
• Antiplatelet : Clopidogrel 1x75mg p.o
• Neurotropik : Inj. Vitamin B1 1x1 iv
• Antihipertensi : Candesartan 1x16mg p.o
• NON-MEDIKAMENTOSA
Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit, pengobatan, perjalanan penyakit, dan komplikasi.
TERIMA KASIH