LAPORAN KASUS

LAPORAN KASUS
SEORANG WANITA DENGAN STROKE
NON HEMORAGIK
 BAB I
Identitas Pasien

• Nama Pasien : Ny. s

• Umur : 50 tahun
• Nomor RM : 313186
• Alamat : karang dadap
• Pekerjaan : ibu rumah tangga
• Stasus Perkawinan : Menikah
• Tanggal Pemeriksaan : 20 Juni 2019
 Anamnesis
a) Keluhan utama :
Lemah anggota gerak kiri sejak 2 hari SMRS
a) Riwayat Penyakit Sekarang :
.
Pasien datang ke IGD RSI Pekajangan diantar oleh keluarga pada dengan
keluhan tidak bisa menggerakan anggota badan sebelah kiri sejak 3 hari SMRS.
keluhan diawali tangan dan kaki kiri terasa lemah tetapi masih bisa digerakan dan
kelamaan kelemahan dirasakan bertambah, tangan dan kaki dirasakan memberat dan
tidak bisa digerakkan sama sekali. Pasien juga mengeluhkan bicaranya menjadi pelo
dan mulutnya miring ke kiri sejak tangan dan kaki kanannya lemas. Pasien mengaku
baru pertama kali merasakan hal seperti ini.
Keluhan lainnya seperti sakit kepala, muntah, dan pingsan sebelum timbul
kelemahan disangkal oleh pasien. Keluhan gangguan buang air kecil, gangguan
buang air besar, dan trauma disangkal oleh pasien
 Anamnesis

a) Riwayat Penyakit dahulu :

Pasien memiliki hipertensi tidak terkontrol serta ,DM tidak terkontrol.
a) Riwayat Pengobatan : glimepirid tidak dikonsumsi teratur.
b) Riwayat Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang
sakit serupa dengan pasien.
c) Riwayat Lingkungan sosial : Lingkungan sosial dan fisik pasien cukup
baik.
 Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit
Kepala : Normochepal
sedang, compos mentis
Mata : CA (-/-), SI (-/-), mata cekung (-/-)
Tanda vital :
Hidung : Nafas cuping hidung (-/-)
TD : 140/90 mmHg
Mulut : mukosa mulut basah, lidah dan bibir dbn
Nadi : 80x/m
Thorax : tampak simetris, retraksi subcostal (-/-)
RR : 20x/m
Cor : BJ I dan II reguler, Murmur (-/-), Gallop (-/-)
Suhu : 36⁰C
Pulmo : SDN Vesikuler (+/+), Ronki (-/-), Wheezing (-/-)

Abdomen :
Inspeksi : datar/sejajar dinding dada,
venektasi (-), massa (-), bekas jahitan (-)
Palpasi : supel, nyeri epigastrium (-),
hepar dan lien tdk teraba, turgor baik, massa
(-), asites (-)
VU distensi
Perkusi : timpani seluruh lapangan perut
Auskultasi : peristaltik (+) normal
Ektremitas : akral hangat, CRT <2 detik
 Status neurologis
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4 V5 M6
Gerakan abnormal : Tidak ada
Rangsangan Meningeal
1. Kaku kuduk : - (tidak ditemukan tahanan pada tengkuk)

2. Brudzinski I : -/-(tidak ditemukan fleksi pada tungkai)

3. Brudzinski II : -/-(tidak ditemukan fleksi pada tungkai)

4. Kernig : -/-(tidak terdapat tahanan sblm mencapai 135º/tidak terdapat tahanan sblm mencapai
135º)

5. Laseque : -/- (tidak timbul tahanan sebelum mencapai 70o/tidak timbul tahanan sebelum mencapai
70o)
 Status neurologis
Nervus Kranialis
• N-I (Olfaktorius) : Tidak ada
gangguan penciuman
Refleks fisiologis :
+/+
• N-II (Optikus) : + Refleks patologis : -/-
• N III,IV,VI (okulomotorius,
Trochlearis,Abducens):
Kekuatan Otot

• NV:+ 5555 3333

Ekstremitas Superior Dextra Ekstremitas Superior Sinistra
• NVII : mengangkat alis +/- 5555 3333
asimetris Ekstremitas Inferior Dextra Ekstremitas Inferior Sinistra

Menggembungkan pipi +/- lemah kiri

Menyeringain +/- lemah kiri

• N.VIII : tidak dilakukan

• N.IX : +/+

• NXII : deviasi dextra

 Status Neurologis
N-VII (Fasialis)
N-V (Trigeminus)
Sensorik (indra pengecap) :
a. Sensorik
Tidak Dilakukan
N-V1 (ophtalmicus) : +
Pemeriksaan
N-V2 (maksilaris) : +
Motorik
N-V3 (mandibularis) :
Angkat alis : +/
+
+, terlihat simetris kanan dan kiri
(pasien dapat menunjukkan
Menutup mata : +/
tempat rangsang raba)
+
b. Motorik : +
Menggembungkan pipi :
Pasien dapat merapatkan
kanan (baik), kiri (baik)
gigi dan membuka mulut
Menyeringai` :
c. Refleks kornea :
kanan (baik), kiri
Tidak Dilakukan
(lemah)
Pemeriksaan
Gerakan involunter : -/-
 Pemeriksaan penunjang
I. Pemeriksaan Penunjang
1. Darah Lengkap
Hasil Satuan Nilai normal
Hb 15,8 g/dL 11,3-15,6
Hematokrit 45 % 34-46
Leukosit 16.100 /uL 5760-9400
Trombosit 354.000 /uL 196.000-353.000
LED 1j 25 mm/jam 0-10
LED 2j 45 mm/jam 0-10
Hitung jenis
leukosit
Eosinofil 0 % 2-4
Basofil 0 % 0-1
Neutrofil staf 0 % 2-6
Neutrofil segmen 95 % 50-70
Limfosit 4 % 25-40
Monosit 1 % 2-8
Fungsi Hati
SGOT 47,5 U/L <35
SGPT 59,3 U/L <41
Fungsi Ginjal
Ureum 111,80 mg/dL 17-43
Kreatinin 1,18 mg/dL 0,9-1,3
Asam Urat 12.0 mg/dL 3,5-7,2
Lemak
Kolesterol 170 mg/dL <200
Trigliserida 185 mg/dL <200
GDS 300 Mg/dL <110
Diagnosis dan diagnosis banding

Diagnosis :
stroke non Dd SH
hemoragik
 Penatalaksanaan

 IVFD RL 20 tpm
 Inj citicholin 2x500mg
 Inj spironolakton 2x 3 gram
 Bisolf 3x1
 Infus PCT 500mg
 Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad malam

Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam
 Bab II pembahasan

Stroke Non hemoragik

Menurut WHO (World Health Organization) 2005 stroke adalah suatu gangguan
fungsional otak yang terjadi secara mendadak dengan tanda dan gejala klinik baik
fokal maupun global yang berlangsung lebih dari 24 jam, atau dapat langsung
menimbulkan kematian, dan semata-mata disebabkan gangguan peredaran darah
otak non traumatic

Stroke non hemoragik didefinisikan sebagai sekumpulan tanda klinik yang

berkembang oleh sebab vaskular. Gejala ini berlangsung 24 jam atau lebih pada
umumnya terjadi akibat berkurangnya aliran darah ke otak, yang menyebabkan
cacat atau kematian.
 Etiologi

1. Emboli
2. Trombosis
Stroke trombotik dapat dibagi menjadi stroke pada pembuluh darah besar
(termasuk sistem arteri karotis) dan pembuluh darah kecil (termasuk
sirkulus Willisi dan sirkulus posterior). Tempat terjadinya trombosis yang
paling sering adalah titik percabangan arteri serebral utamanya pada daerah
distribusi dari arteri karotis interna.
 Faktor resiko

1. Usia lanjut (resiko meningkat setiap pertambahan dekade)

2. Hipertensi

3. Merokok

4. Penyakit jantung (penyakit jantung koroner, hipertrofi

ventrikel kiri, dan fibrilasi atrium kiri)

5. Hiperkolesterolemia

6. Riwayat mengalami penyakit serebrovaskuler

 Klasifikasi
Stroke iskemik dapat dijumpai dalam 4 bentuk klinis: 1
Pada bentuk ini gejalah neurologik yang timbul akibat gangguan
peredaran darah di otak akan menghilang dalam waktu 24 jam.
1. Defisit Neurologik Iskemia Sepintas/Reversible Ischemic Neurological Deficit
(RIND).
2. Serangan Iskemia Sepintas/Transient Ischemic Attack (TIA)
Gejala neurologik yang timbul akan menghilang dalam waktu lebih dari 24
jam, tapi tidak lebih dari seminggu.
1. Stroke progresif (Progressive Stroke/Stroke in evolution)
Gejala neurologik makin lama makin berat.
1. Stroke komplet (Completed Stroke/Permanent Stroke)
Gejala klinis sudah menetap. Kasus completed stroke ini ialah hemiplegi
dimana sudah memperlihatkan sesisi yang sudah tidak ada progresi lagi.
Dalam hal ini, kesadaran tidak terganggu
 Subtipe penyebab

a. Stroke lakunar.
b. Stroke trombotik pembuluh besar
c. Stroke embolik
d. Stroke kriptogenik
 Patogenesis
Pembuluh darah

Trombus/embolus karena plak ateromatosa, fragmen,

lemak, udara, bekuan darah

Oklusi

Perfusi jaringan cerebral ↓

Iskemia

Hipoksia

Metabolisme anaerob Aktivitas elektrolit terganggu Nekrotik jaringan otak

Asam laktat ↑ Na & K pump gagal Infark

Na & K influk

Retensi cairan

Oedem serebral

Gg.kesadaran, kejang fokal, hemiplegia,

defek medan penglihatan, afasia
 Patofisiologis

1. Menyempitkan lumen pembuluh darah dan mengakibatkan insufisiensi

aliran darah.

2. Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadinya trombus atau

perdarahan aterom.

3. Merupakan terbentuknya trombus yang kemudian terlepas sebagai emboli

Menyebabkan dinding pembuluh menjadi lemah dan terjadi aneurisma
yang kemudian dapat robek.
 Diagnosis

Anamnesis
Beberapa gejala umum yang terjadi pada stroke meliputi hemiparese, monoparese,
atau qudriparese, hilangnya penglihatan monokuler atau binokuler, diplopia, disartria,
ataksia, vertigo, afasia, atau penurunan kesadaran tiba-tiba. Meskipun gejala-gejala
tersebut dapat muncul sendiri namun umumnya muncul secara bersamaan. Penentuan
waktu terjadinya gejala-gejala tersebut juga penting untuk menentukan perlu tidaknya
pemberian terapi trombolitik

Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik harus mencakup pemeriksaaan kepala dan leher untuk mencari
tanda trauma, infeksi, dan iritasi menings. Pemeriksaan juga dilakukan untuk mencari
faktor resiko stroke seperti obesitas, hipertensi, kelainan jantung, dan lain-lain
 Diagnosis (2)
Pemeriksaan neurologi
Komponen penting dalam pemeriksaan neurologi mencakup pemeriksaan
status mental dan tingkat kesadaran, pemeriksaan nervus kranial, fungsi
motorik dan sensorik, fungsi serebral, gait, dan refleks tendon profunda.

Gambaran Laboratorium
Pemeriksaan darah rutin diperlukan sebagai dasar pembelajaran dan
mungkin pula menunjukkan faktor resiko stroke seperti polisitemia,
trombositosis, trombositopenia, dan leukemia).
Gambaran Radiologi

a) CT scan kepala non kontras

Modalitas ini baik digunakan untuk membedakan stroke hemoragik dan
stroke non hemoragik secara tepat kerena pasien stroke non hemoragik
memerlukan pemberian trombolitik sesegera mungkin
 Diagnosis (3)
a) MR angiografi (MRA)
MRA juga terbukti dapat mengidentifikasi lesi vaskuler dan oklusi lebih
awal pada stroke akut. Sayangnya, pemerikasaan ini dan pemeriksaan MRI
lainnya memerlukan biaya yang tidak sedikit serta waktu pemeriksaan yang
agak panjang. Protokol MRI memiliki banyak kegunaan untuk pada stroke
akut.

a) USG, ECG, EKG, Chest X-Ray

Untuk evaluasi lebih lanjut dapat digunakan USG. Jika dicurigai stenosis
atau oklusi arteri karotis maka dapat dilakukan pemeriksaan dupleks karotis.
USG transkranial dopler berguna untuk mengevaluasi anatomi vaskuler
proksimal lebih lanjut termasuk di antaranya MCA, arteri karotis
intrakranial, dan arteri vertebrobasiler.
 Penatalaksanaan

a) Mengembalikan reperfusi otak

1. Terapi Trombolitik
Tissue plaminogen activator (recombinant t-PA) yang diberikan secara
intravena akan mengubah plasminogen menjadi plasmin yaitu enzim
proteolitik yang mampu menghidrolisa fibrin, fibrinogen dan protein
pembekuan lainnya.

2. Antikoagulan
Warfarin dan heparin sering digunakan pada TIA dan stroke yang
mengancam. Suatu fakta yang jelas adalah antikoagulan tidak banyak
artinya bilamana stroke telah terjadi, baik apakah stroke itu berupa infark
lakuner atau infark massif dengan hemiplegia
 Penatalaksanaan
Antiplatelet (Antiaggregasi Trombosit)
Aspirin
Obat ini menghambat sklooksigenase, dengan cara menurunkan
sintesis atau mengurangi lepasnya senyawa yang mendorong
adhesi seperti thromboxane A2. Aspirin merupakan obat pilihan
untuk pencegahan stroke. Dosis yang dipakai bermacam-macam,
mulai dari 50 mg/hari, 80 mg/hari samapi 1.300 mg/hari.
 Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad malam

Quo ad functionam : dubia ad malam

Quo ad sanationam : dubia ad malam

 Bab III
pembahasan

1. Subyektif
Seorang wanita 50 tahun, datang dengan keluhan keluhan tidak bisa
menggerakan anggota badan sebelah kiri sejak 3 hari SMRS. keluhan
diawali tangan dan kaki kiri terasa lemah tetapi masih bisa digerakan
dan kelamaan kelemahan dirasakan bertambah, tangan dan kaki
dirasakan memberat dan tidak bisa digerakkan sama sekali. Pasien
juga mengeluhkan bicaranya menjadi pelo dan mulutnya miring ke
kiri sejak tangan dan kaki kanannya lemas.Keluhan lainnya seperti
sakit kepala, muntah, dan pingsan sebelum timbul kelemahan
disangkal oleh pasien. Keluhan gangguan buang air kecil, gangguan
buang air besar, dan trauma disangkal oleh pasien
 2. obyektif
Keadaan Umum : Tampak sakit
sedang, compos mentis
Tanda vital :
TD : 140/90 mmHg
Nadi : 80x/m
RR : 20x/m
Suhu : 36⁰C
 Status neurologis
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4 V5 M6
Gerakan abnormal : Tidak ada
Rangsangan Meningeal
1. Kaku kuduk : - (tidak ditemukan tahanan pada tengkuk)

2. Brudzinski I : -/-(tidak ditemukan fleksi pada tungkai)

3. Brudzinski II : -/-(tidak ditemukan fleksi pada tungkai)

4. Kernig : -/-(tidak terdapat tahanan sblm mencapai 135º/tidak terdapat tahanan sblm mencapai
135º)

5. Laseque : -/- (tidak timbul tahanan sebelum mencapai 70o/tidak timbul tahanan sebelum mencapai
70o)
 Status neurologis
Nervus Kranialis
• N-I (Olfaktorius) : Tidak ada
gangguan penciuman
Refleks fisiologis :
+/+
• N-II (Optikus) : + Refleks patologis : -/-
• N III,IV,VI (okulomotorius,
Trochlearis,Abducens):
Kekuatan Otot

• NV:+ 5555 3333

Ekstremitas Superior Dextra Ekstremitas Superior Sinistra
• NVII : mengangkat alis +/- 5555 3333
asimetris Ekstremitas Inferior Dextra Ekstremitas Inferior Sinistra

Menggembungkan pipi +/- lemah kiri

Menyeringain +/- lemah kiri

• N.VIII : tidak dilakukan

• N.IX : +/+

• NXII : deviasi dextra

 Status Neurologis
N-VII (Fasialis)
N-V (Trigeminus)
Sensorik (indra pengecap) :
a. Sensorik
Tidak Dilakukan
N-V1 (ophtalmicus) : +
Pemeriksaan
N-V2 (maksilaris) : +
Motorik
N-V3 (mandibularis) :
Angkat alis : +/
+
+, terlihat simetris kanan dan kiri
(pasien dapat menunjukkan
Menutup mata : +/
tempat rangsang raba)
+
b. Motorik : +
Menggembungkan pipi :
Pasien dapat merapatkan
kanan (baik), kiri (baik)
gigi dan membuka mulut
Menyeringai` :
c. Refleks kornea :
kanan (baik), kiri
Tidak Dilakukan
(lemah)
Pemeriksaan
Gerakan involunter : -/-
 Pemeriksaan penunjang
I. Pemeriksaan Penunjang
1. Darah Lengkap
Hasil Satuan Nilai normal
Hb 15,8 g/dL 11,3-15,6
Hematokrit 45 % 34-46
Leukosit 16.100 /uL 5760-9400
Trombosit 354.000 /uL 196.000-353.000
LED 1j 25 mm/jam 0-10
LED 2j 45 mm/jam 0-10
Hitung jenis
leukosit
Eosinofil 0 % 2-4
Basofil 0 % 0-1
Neutrofil staf 0 % 2-6
Neutrofil segmen 95 % 50-70
Limfosit 4 % 25-40
Monosit 1 % 2-8
Fungsi Hati
SGOT 47,5 U/L <35
SGPT 59,3 U/L <41
Fungsi Ginjal
Ureum 111,80 mg/dL 17-43
Kreatinin 1,18 mg/dL 0,9-1,3
Asam Urat 12.0 mg/dL 3,5-7,2
Lemak
Kolesterol 170 mg/dL <200
Trigliserida 185 mg/dL <200
GDS 300 Mg/dL <110
 Assesment
Stroke non hemoragik didefinisikan sebagai sekumpulan tanda klinik yang berkembang
oleh sebab vaskular. Gejala ini berlangsung 24 jam atau lebih pada umumnya terjadi akibat
berkurangnya aliran darah ke otak, yang menyebabkan cacat atau kematian. Stroke iskemik
sering diklasifikasin berdasarkan etiologinya yaitu trombotik dan embolik. Untuk
mendiagnosa suatu stroke iskemik diperlukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang
menyeluruh dan teliti. Pemeriksaan yang menjadi gold standar untuk mendiagnosa stroke
iskemik adalah CT-scan. Penting untuk membedakan gejala klinis stroke hemoragik dan
iskemik. Bila tidak dapat dilakukan CT-scan maka dpaat dilakukan sistem skoring untuk
mengerucutkan diagnosa. Setelah dapat ditegakkan diagnosis, perlu dilakukan terapi segera
agar tidak terjadi iskemik lebih lanjut. Prinsip terapi dari stroke iskemik adalah perbaikan
perfusi ke otak, mengurangi oedem otak, dan pemberian neuroprotektif.

Pada pasien ini sudah dilakukan pemeriksaan gold standar dan mendapat terapi sesuai
indikasi.