Morning Report LogoType

01 April 2019 - 02 April 2019

Pembimbing MR :
dr. Prima Deri Pella T., Sp.OG (K)
DM Jaga:
Fajar Dwi Primantoro Pasoso
Nuratifah Zahra

LABORATORIUM OBSTETRI & GINEKOLOGI RSUD ABDUL WAHAB SJAHRANIE

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MULAWARMAN
http://www.free-powerpoint-templates-design.com
 Resume Pasien
1. Ny. IS/35 tahun/G5P2A2 gravidarum 37 minggu
, inpartu kala I fase lama, Ketuban Pecah Dini

Insert the title of your subtitle Here

 Identitas Pasien Identitas Suami Pasien

Nama : Ny. IS Nama : MA

Usia : 35 tahun Usia : 44 tahun

Alamat : Jl. Lempake Perum. Alamat : Jl. Lempake Perum.

Villa Kartini Villa Kartini

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Swasta

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Agama : Islam Agama : Islam

 Anamnesis

Keluhan Utama
Keluar air dari jalan lahir

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD AWS pada pukul 13.14
WITA dengan keluhan keluar cairan dari jalan lahir
sejak pukul 07.00 WITA.
 Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu
-Riwayat serupa keluhan (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi (-),

Riwayat Haid
Menarche sejak usia 13 tahun, lamanya haid 7 hari,
siklus haid 28 hari teratur, banyaknya perdarahan 5
kali ganti pembalut per hari
Hari pertama Haid Terakhir : 13 Agustus 2019
 Anamnesis
Status Pernikahan
Menikah 1 kali sejak usia 23 tahun, lama usia
pernikahan sekarang 12 tahun

Riwayat Kontrasepsi
Pasien menggunakan Pil KB selama 9 tahun

Riwayat Obstetri
G5P2A2
 Riwayat Obstetri
TGL TEMPAT UMUR JENIS PENOLO PENYULI BB HIDUP/
/BLN/ PARTUS HAMIL PERSALI NG PERS T LAHIR MATI
THN NAN ALINAN
PARTUS
1. 2009 Rumah Aterm Spontan Bidan - 3300 g Hidup
2. 2013 Abortus 1,5 Bulan
3. 2013 Abortus 2 Bulan

4. 2014 RS AWS Aterm Spontan Bidan - 3100 g Hidup

5. Hamil
ini
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
(Glassglow Coma Scale = E4V5M6)
Tanda-tanda vital :
• Tekanan darah : 120/80 mmHg
• Nadi : 81 x/menit
• Pernapasan : 21 x/menit
• Suhu : 35,2 °C
• Berat Badan : 73 kg
• Tinggi Badan : 158 cm
 Pemeriksaan Fisik
• Kepala : Normosefalik
• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
• THT : Tidak ada kelainan
• Leher : Pembesaran Kelenjar Getah Bening (-),
pembesaran tiroid (-)
• Thorax
– Jantung : S1 S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
– Paru : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
 Pemeriksaan Fisik
• Abdomen : Dalam Batas Normal
• Ekstremitas
– Atas : akral hangat, edema (-/-), CRT < 2 dtk
– Bawah : akral hangat, edema (-/-), CRT < 2 dtk
 Status Obstetri
 Inspeksi : linea nigra (+), bekas operasi (-), Striae (+),
Linea alba (+)
 Palpasi : Tinggi Fundus Uteri = 33 cm,
Taksiran Berat Janin : 3410 g
 His : 1 kali dalam 10 menit, durasi 20 detik
 Denyut Jantung Janin : 145x/menit
 Status Obstetri
Pemeriksaan Leopold I : teraba dengan lunak, bulat kesan
bokong
Leopold II : Teraba punggung janin dikiri ibu
Leopold III : Teraba bagian bulat keras kesan kepala
belum masuk pintu atas panggul (PAP)
Leopold IV : 4/5
 Pemeriksaan Obstetri

Pemeriksaan VT
1. Vagina/Vulva : tidak ada kondiloma
2. Portio : Tebal Lunak
3. Pembukaan : 3 cm
4. Ketuban :-
5. Bagian Terdepan: Ubun-Ubun Kecil
6. Penurunan : Hodge I
7. Panggul dalam : Konjugasi Vera (12,5 cm)
8. Pelepasan : Bloody slyme (+)
Laboratorium Darah Rutin (01/05/2019)

• Leukosit : 12.470 μL (↑)

• Eritrosit : 5.000.000 μL
• Hemoglobin : 14,3 gr/dl
• Hematokrit : 43,8 %
• Trombosit : 360.000/mm3
• Ab HIV : Non Reaktif
• HbsAg : Non Reaktif
• Gula Darah Sewaktu : 152 mg/dL (↑)
 Diagnosis
G5P2A2 gravidarum 37 minggu, inpartu kala I fase lama,
Ketuban Pecah Dini

Tatalaksana
• Konsul Dokter Spesialis Obgyn
• IVFD Ringer Laktat 20 tetes per menit
• Cefadroxil 2 x 250 mg
• Observasi tanda vital, dan perdarahan di VK
Laboratorium Urinalisis (01/05/2019)
- Warna : kuning
- Kejernihan : keruh
- pH : 6,0
- Berat Jenis : 1.020
- Protein :+
- Glukosa : +2
- Leukosit : 50-60
- Eritrosit : 15-30
- Kristal : Kalsium Oksalat
 Waktu Observasi
Rabu, 01 Menerima pasien dari IGD dan melakukan anamnesis serta pemeriksaan fisik
Mei 2019 Subject : Pecah ketuban pukul 07.00 WITA hari ini.
10.40 WITA Object : TD : 110/80 mmHg, N : 119x /menit, adekuat, regular,
RR : 20x/menit, Suhu : 36,7 ° C (per axiller)
VK Inspeksi : line nigra (+), linea alba (+), Striae (+)
Palpasi : Tinggi Fundus Uteri: 33 cm, Taksiran Berat Janin : 3410 g
VT: Pembukaan 3 cm, portio lunak, ketuban (-) Kepala hodge I.
HIS: 1 kali dalam 10 menit dengan durasi 20detik
Denyut Jantung Janin: 145x/menit
Assessment : G5P2A2 gravidarum 37-38 minggu, inpartu kala I fase lama,
Ketuban Pecah Dini
Planning : Observasi tanda vital
• Melakukan pemeriksaan leopold dan doppler
• Melakukan pemeriksaan dalam VT
• Infus RL 16 tetes per menit
• Cefadroxil 2 x 500 mg
 Waktu Observasi
Rabu, 01 Subject : Pecah ketuban pukul 07.00 WITA hari ini.
Mei 2019 Object : TD : 130/80 mmHg, N : 88x /menit, adekuat, regular,
14.00 WITA RR : 20x/menit, Suhu : 36 ° C (per axiller)
Inspeksi : line nigra (+), linea alba (+), Striae (+)
VK Palpasi : Tinggi Fundus Uteri: 33 cm, Taksiran Berat Janin : 3410 g
VT: Pembukaan 3 cm, portio lunak, ketuban (-) Kepala hodge I.
HIS: 1 kali dalam 10 menit dengan durasi 20detik
Denyut Jantung Janin: 142x/menit
Assessment : G5P2A2 gravidarum 37-38 minggu, inpartu kala I fase lama,
Ketuban Pecah Dini
Planning : Pemeriksaan NST
• Induksi oxitosin 5 U dalam 500 cc RL berikan 8 tpm, setiap 15 menit naik
4 tpm sampai dengan his adekuat maksimal 40 tpm.

• Infus RL 16 tetes per menit

 Waktu Observasi
Rabu, 01 Subject : Ibu merasa ingin mengejan.
Mei 2019 Object : TD : 130/80 mmHg, N : 88x /menit, adekuat, regular,
17.00 WITA RR : 20x/menit, Suhu : 36 ° C (per axiller)
Inspeksi : line nigra (+), linea alba (+), Striae (+)
VK Palpasi : Tinggi Fundus Uteri: 33 cm, Taksiran Berat Janin : 3410 g
VT: Pembukaan lengkap, Kepala hodge II.
HIS: 4 kali dalam 10 menit dengan durasi 40-45 detik
Denyut Jantung Janin: 142x/menit
Assessment : G5P2A2 gravidarum 37-38 minggu, inpartu kala II,
Ketuban Pecah Dini
Planning : Mengajarkan cara mengejan yang baik dan benar
• Menyiapkan partus set
• Menolong persalinan
 Waktu Observasi
Rabu, 01 Subject : Ibu merasa perut mules.
Mei 2019 Object : Tampak tali pusar didepan vulva
17.25 WITA Assessment : G5P2A2 gravidarum 37-38 minggu, inpartu kala III,
Ketuban Pecah Dini
VK Planning : Melakukan manajemen aktif kala III
• Injeksi 5 U oksitosin 1 ampul intramuskular
 Waktu Observasi
Rabu, 01 Subject :-
Mei 2019 Object : Keadaan umum sedang,
17.50 WITA Perdarahan aktif + 250 cc
Assessment : G5P2A2 gravidarum 37-38 minggu, inpartu kala IV,
VK Ketuban Pecah Dini
Planning : Infus drip oksitosin 2 ampul sampai dengan 12 jam post partum
• Metergin 1 ampul ekstra (IV)
• Gastrul 3 tablet/rectal
• Cefadroxil 2 x 1
• Asan Mefenamat 3 x 1
• Tablet tambah darah 1 + 1
• Observasi pendarahan
 Waktu Observasi
Rabu, 01 Subject :-
Mei 2019 Object : Keadaan umum sedang,
18.10 WITA Perdarahan aktif + 250 cc
Assessment : G5P2A2 gravidarum 37-38 minggu, inpartu kala IV,
VK Ketuban Pecah Dini
Planning : Infus drip oksitosin 2 ampul sampai dengan 12 jam post partum
• Metergin 1 ampul ekstra (IV)
• Gastrul 3 tablet/rectal
• Cefadroxil 2 x 1
• Asan Mefenamat 3 x 1
• Tablet tambah darah 1 + 1
• Observasi pendarahan
 Waktu Observasi
Rabu, 01 Subject :-
Mei 2019 Object :TD : 120/80
21.00 WITA N : 84 x
Assessment : G5P2A2 gravidarum 37-38 minggu, inpartu kala IV,
VK Ketuban Pecah Dini
Planning : Infus drip oksitosin 2 ampul sampai dengan 12 jam post partum
• Metergin 1 ampul ekstra (IV)
• Gastrul 3 tablet/rectal
• Cefadroxil 2 x 1
• Asan Mefenamat 3 x 1
• Tablet tambah darah 1 + 1
• Observasi pendarahan
 Waktu Observasi
Rabu, 01 Subject :-
Mei 2019 Object :TD : 120/70 mmHg, N : 96x /menit, adekuat, regular,
21.35 WITA RR : 24x/menit, Suhu : 37,5° C (per axiller)
Assessment : P3A2 persalinan spontan
VK Planning : Mengobservasi keadaan umum, tanda vital, kontraksi uterine dan
perdarahan
Pasien
2
 Identitas Pasien Identitas Suami Pasien

Nama : Ny. NH Nama : DS

Usia : 22 tahun Usia : 36 tahun

Alamat : Jl. Pahlawan Alamat : Jl. Pahlawan

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : driver Gojek

Pendidikan : SMP Pendidikan : STM

Agama : Islam Agama : Islam

 Anamnesis

Keluhan Utama
Perdarahan Pervaginam

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD AWS pada pukul 11.44
WITA dengan keluhan perdarahan sejak hari Selasa,
30 April 2019. sebelumnya pasien juga merasakan
pusing berputar-putar, mual, dan muntah dari 1 hari
sebelumnya.
 Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat serupa keluhan (+)

Riwayat Penyakit Keluarga

Bapak Hipertensi (+)

Riwayat Haid
Menarche sejak usia 12 tahun, lamanya haid 7 hari,
siklus haid 28 hari teratur, banyaknya perdarahan 4
kali ganti pembalut per hari
Hari pertama Haid Terakhir : -
 Anamnesis
Status Pernikahan
Menikah 1 kali sejak usia 19 tahun, lama usia
pernikahan sekarang 4 tahun

Riwayat Kontrasepsi
Pasien menggunakan suntik KB selama 1,5 tahun

Riwayat Obstetri
G4P2A1
 Riwayat Obstetri
TGL TEMPAT UMUR JENIS PENOLO PENYULI BB HIDUP/
/BLN/ PARTUS HAMIL PERSALI NG PERS T LAHIR MATI
THN NAN ALINAN
PARTUS
1. 2015 Abortus
2. 2016 RS Aterm SC Dokter Air Ketub 3500 g Hidup
an Keruh
3. 2017 RS Aterm SC Dokter - 3100 g Hidup

4. Abort
us
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Sedang
Kesadaran : Komposmentis
(Glassglow Coma Scale = E4V5M6)
Tanda-tanda vital :
• Tekanan darah : 100/80 mmHg
• Nadi : 78 x/menit
• Pernapasan : 20 x/menit
• Suhu : 36,4 °C
• Berat Badan : 53 kg
• Tinggi Badan : 154 cm
 Pemeriksaan Fisik
• Kepala : Normosefalik
• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
• THT : Tidak ada kelainan
• Leher : Pembesaran Kelenjar Getah Bening (-),
pembesaran tiroid (-)
• Thorax
– Jantung : S1 S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
– Paru : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
 Pemeriksaan Fisik
• Abdomen : Dalam Batas Normal
• Ekstremitas
– Atas : akral hangat, edema (-/-), CRT < 2 dtk
– Bawah : akral hangat, edema (-/-), CRT < 2 dtk
 Status Obstetri
 Inspeksi : linea nigra (+), bekas operasi (+)
 Palpasi : Tinggi Fundus Uteri = -
Taksiran Berat Janin : -
 His : -
 Denyut Jantung Janin : -
 Status Obstetri
Pemeriksaan Leopold : Tidak Dilakukan

Pemeriksaan VT : Tidak Dilakukan

Laboratorium Darah Rutin (01/05/2019)

• Leukosit : 25.630 μL (↑)

• Eritrosit : 28.300 μL (↓)
• Hemoglobin : 7,5 gr/dl (↓)
• Hematokrit : 22,3 % (↓)
• Trombosit : 334.000/mm3
• Ab HIV : Non Reaktif
• Gula Darah Sewaktu : 136 mg/dL
Laboratorium Urinalisis (01/05/2019)
- Warna : kuning
- Kejernihan : keruh
- pH : 5,0
- Berat Jenis : 1.030
- Protein :-
- Glukosa :-
- Leukosit : 6-8
- Eritrosit : 30-40
- Kristal : Asam Urat
 Diagnosis
P2A2 Abortus inkomplete, anemia (7,5 gr/dL)

Tatalaksana
• Kuretase
• Pemberian cairan
• Transfusi PRC 2 Kolf
• Observasi tanda vital, dan perdarahan di VK
 Waktu Observasi
Rabu, 01 Pasien masuk ke IGD dan melakukan anamnesis serta pemeriksaan fisik
Mei 2019 Subject : Perdarahan pervaginam
10.40 WITA Object : TD : 80/50 mmHg, N : 90x /menit, adekuat, regular,
RR : 18x/menit, Suhu : 36,5 ° C (per axiller)
VK Inspeksi : line nigra (+)
Palpasi : -
Assessment : P2A2 Abortus inkomplete, anemia (7,5 gr/dL)
Planning : Observasi tanda vital
• Loading cairan RL 20 tpm
• Puasa
• Transfusi PRC 2 Kolf
• Injeksi ceftriaxon 2 x 1 g
• Ponalges supposutoria 2 tab
 Waktu Observasi
Rabu, 01 Subject : Perdarahan pervaginam
Mei 2019 Object : TD : 100/60 mmHg, N : 98x /menit, adekuat, regular,
11.49 WITA RR : 26x/menit, Suhu : 36,4 ° C (per axiller)
Inspeksi : line nigra (+)
VK Palpasi : -
Assessment : P2A2 Abortus inkomplete, anemia (7,5 gr/dL)
Planning : Transfusi PRC 2 Kolf
• Injeksi ceftriaxon 2 x 1 g
• Ponalges supposutoria 2 tab
• Kuretase pukul 14.00 WITA
 Waktu Observasi
Rabu, 01 Subject : Perdarahan pervaginam
Mei 2019 Object : TD : 100/60 mmHg, N : 95x /menit, adekuat, regular,
11.49 WITA RR : 22x/menit, Suhu : 36,2 ° C (per axiller)
Inspeksi : line nigra (+)
VK Palpasi : -
Assessment : post kuretase atas indikasi abortus inkomplete
Planning : Tablet penambah darah
• Injeksi ceftriaxon 2 x 1 g
• Ergometrin
• Asam Mefenamat 3 x 1 g
• Cek darah lengkap post transfusi PRC 2 Kolf dari OK
• Observasi Produksi Urin
Pasien
3
 Identitas Pasien Identitas Suami Pasien

Nama : Ny. S Nama : Tn. R

Usia : 23 Tahun Usia : 30 Tahun

Alamat : Jl. Mekar Jaya Alamat : Jl. Mekar Jaya

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Swasta

Pendidikan : SD Pendidikan : SMA

Agama : Islam Agama : Islam

 Anamnesis

Keluhan Utama
Perut Kencang-Kencang

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD AWS pada pukul 05.06
WITA dengan keluhan perut kencang-kencang sejak
sore hari Rabu, 01 Mei 2019. Sebelumnya pasien
juga merasakan Keluar lendir pada vagina dari 3
hari sebelumnya.
 Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi (+), DM (-), Alergi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada

Riwayat Haid
Menarche sejak usia 11 tahun, lamanya haid 7 hari,
siklus haid 28 hari teratur, banyaknya perdarahan 2
kali ganti pembalut per hari
Hari pertama Haid Terakhir : 06 Agustus 2018
 Anamnesis
Status Pernikahan
Menikah 2 kali sejak usia 17 tahun, lama usia
pernikahan sekarang 2 tahun

Riwayat Kontrasepsi
Pasien menggunakan suntik dan Pil KB selama 4
tahun

Riwayat Obstetri
G2P1A0
 Riwayat Obstetri
TGL TEMPAT UMUR JENIS PENOLO PENYULI BB HIDUP/
/BLN/ PARTUS HAMIL PERSALI NG PERS T LAHIR MATI
THN NAN ALINAN
PARTUS
1. 2013 Puskesm Aterm Spontan Bidan _ 3500 g Hidup
as
2. Hamil
ini
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Komposmentis
(Glassglow Coma Scale = E4V5M6)
Tanda-tanda vital :
• Tekanan darah : 110/70 mmHg
• Nadi : 83 x/menit
• Pernapasan : 20 x/menit
• Suhu : 36,7 °C
• Berat Badan : 110 kg
• Tinggi Badan : 160 cm
 Pemeriksaan Fisik
• Kepala : Normosefalik
• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
• THT : Tidak ada kelainan
• Leher : Pembesaran Kelenjar Getah Bening (-),
pembesaran tiroid (-)
• Thorax
– Jantung : S1 S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
– Paru : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
 Pemeriksaan Fisik
• Abdomen : Dalam Batas Normal
• Ekstremitas
– Atas : akral hangat, edema (-/-), CRT < 2 dtk
– Bawah : akral hangat, edema (-/-), CRT < 2 dtk
 Status Obstetri
 Inspeksi : linea nigra (-), Linea alba (+)
 Palpasi : Tinggi Fundus Uteri = 30 cm,
Taksiran Berat Janin : 2.945 g
 His : 4 kali dalam 10 menit, durasi > 40 detik
 Denyut Jantung Janin : 130x/menit
 Status Obstetri
Pemeriksaan Leopold I : teraba dengan lunak, bulat kesan
bokong
Leopold II : Teraba punggung janin dikiri ibu
Leopold III : Teraba bagian bulat keras kesan kepala
belum masuk pintu atas panggul (PAP)
Leopold IV : 4/5
 Pemeriksaan Obstetri

Pemeriksaan VT
1. Vagina/Vulva : tidak ada kondiloma
2. Portio : Tebal Lunak
3. Pembukaan : 4 cm
4. Ketuban :-
5. Bagian Terdepan: Ubun-Ubun Kecil
6. Penurunan : Hodge I
7. Panggul dalam : Konjugasi Vera (12,5 cm)
8. Pelepasan : Bloody slyme (+)
Laboratorium Darah Rutin (02/05/2019)

• Leukosit : 15.460 μL (↑)

• Eritrosit : 434.000 μL
• Hemoglobin : 11,0 gr/dl (↓)
• Hematokrit : 34,3 % (↓)
• Trombosit : 283.000/mm3
• Ab HIV : Non Reaktif
• Ureum : 20,1 mg/dL
• Creatinin : 0,5 mg/dL
• Gula Darah Sewaktu : 78 mg/dL
 Diagnosis
G2P1A0 gravidarum 39-40 minggu, inpartu kala I fase aktif

Tatalaksana
• Mengajarkan tekhnik meneran
• Lakukan pertolongan persalinan
• IVFD Ringer Laktat 20 tetes per menit
• Observasi tanda vital, dan perdarahan di VK
 Waktu Observasi
Kamis, 02 Menerima pasien dari IGD dan melakukan anamnesis serta pemeriksaan fisik
Mei 2019 Subject : Perut kencang-kencang disertai keluarnya lendir dari vagina
05.06 WITA Object : TD : 130/80 mmHg, N : 96x /menit, adekuat, regular,
RR : 20x/menit, Suhu : 37 ° C (per axiller)
VK Inspeksi : line nigra (-), linea alba (+), Striae (-)
Palpasi : Tinggi Fundus Uteri: 30 cm, Taksiran Berat Janin : 2945 g
VT: Pembukaan 4 cm, portio lunak dan tebal, ketuban (+) Kepala hodge I.
HIS: 2 kali dalam 10 menit dengan durasi 25 detik
Denyut Jantung Janin: 145x/menit
Assessment : G2P1A0 gravidarum 39-40 minggu, inpartu kala I fase aktif
Planning : Observasi tanda vital
• Infus RL 16 tetes per menit
• Mengambil sampel darah
 Waktu Observasi
Kamis, 02 Subject : Perut kencang-kencang disertai keluarnya lendir dari vagina
Mei 2019 Object : TD : 110/70 mmHg, N : 88x /menit, adekuat, regular,
05.50 WITA RR : 20x/menit, Suhu : 36 ° C (per axiller)
Inspeksi : line nigra (-), linea alba (+), Striae (-)
VK Palpasi : Tinggi Fundus Uteri: 30 cm, Taksiran Berat Janin : 2945 g
VT: Pembukaan 7 cm, portio lunak, ketuban (+) Kepala hodge II.
HIS: 4 kali dalam 10 menit dengan durasi 40 detik
Denyut Jantung Janin: 130x/menit
Assessment : G5P2A2 gravidarum 37-38 minggu, inpartu kala I fase aktif
Planning : Observasi tanda vital
• Infus RL 16 tetes per menit
 Waktu Observasi
Kamis, 02 Subject : Ibu merasa ingin mengejan.
Mei 2019 Object : TD : 130/80 mmHg, N : 88x /menit, adekuat, regular,
07.20 WITA RR : 20x/menit, Suhu : 36 ° C (per axiller)
Inspeksi : line nigra (+), linea alba (+), Striae (+)
VK Palpasi : Tinggi Fundus Uteri: 33 cm, Taksiran Berat Janin : 3410 g
VT: Pembukaan lengkap, Kepala hodge III.
HIS: 4 kali dalam 10 menit dengan durasi 40 detik
Denyut Jantung Janin: 130x/menit
Assessment : G5P2A2 gravidarum 37-38 minggu, inpartu kala II
Planning : Atur posisi pasien
• Mengajarkan cara mengejan yang baik dan benar
• Menyiapkan partus set
• Menolong persalinan
 Waktu Observasi
Kamis, 02 Subject : Bayi lahir
Mei 2019 Object : Tampak tali pusar didepan vulva
07.22 WITA Assessment : P2A0, kala III
Planning : Melakukan manajemen aktif kala III
VK • Injeksi 5 U oksitosin 1 ampul intramuskular
 Waktu Observasi
Kamis, 02 Subject :Perut ibu terasa mules
Mei 2019 Object : Keadaan umum baik, komposmentis
07.35 WITA Perdarahan aktif + 100 cc
TD : 110/80 mmHg, N : 80x /menit, adekuat, regular,
VK RR : 20x/menit, Suhu : 36 ° C (per axiller)
TFU : Setinggi pusat
Assessment : P2A0 kala IV,
Planning : Observasi tanda vital dan perdarahan selama 2 jam post
Persalinan
• Cefadroxil 3 x 500 mg peroral
• Asam mefenamat 3 x 1 mg peroral
• Tablet tambah darah 1x1 peroral
 Waktu Observasi
Kamis, 02 Subject : Perut terasa mules
Mei 2019 Object : Keadaan umum sedang,
07.40 WITA TD : 130/80 mmHg N : 88x/menit
RR : 19 x permenit T : 36 ° C (per axiller)
VK Perdarahan tidak aktif TFU : Setinggi pusat
Assessment : P2A2 post persalinan spontan pervaginam
Planning : mengobservasi keadaan umum dan tanda vital
melanjutkan advice dokter spesialis obgyn
 Waktu Observasi
Rabu, 01 Subject :-
Mei 2019 Object :TD : 120/80
21.00 WITA N : 84 x
Assessment : G5P2A2 gravidarum 37-38 minggu, inpartu kala IV,
VK Ketuban Pecah Dini
Planning : Infus drip oksitosin 2 ampul sampai dengan 12 jam post partum
• Metergin 1 ampul ekstra (IV)
• Gastrul 3 tablet/rectal
• Cefadroxil 2 x 1
• Asan Mefenamat 3 x 1
• Tablet tambah darah 1 + 1
• Observasi pendarahan
 Waktu Observasi
Rabu, 01 Subject :-
Mei 2019 Object :TD : 120/70 mmHg, N : 96x /menit, adekuat, regular,
21.35 WITA RR : 24x/menit, Suhu : 37,5° C (per axiller)
Assessment : P3A2 persalinan spontan
VK Planning : Mengobservasi keadaan umum, tanda vital, kontraksi uterine dan
perdarahan
Pasien
4
 Identitas Pasien Identitas Suami Pasien

Nama : Ny. UNA Nama : Tn. MAH

Usia : 23 tahun Usia : 24 tahun

Alamat : Jl. Soekarno Hatta Alamat : Jl. Soekarno Hatta

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Swasta

Pendidikan : S1 Pendidikan : SMK

Agama : Islam Agama : Islam

 Anamnesis

Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD AWS pada pukul 13.14
WITA dengan keluhan keluar cairan dari jalan lahir
sejak pukul 07.00 WITA.
 Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu
-Riwayat serupa keluhan (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi (-),

Riwayat Haid
Menarche sejak usia 13 tahun, lamanya haid 7 hari,
siklus haid 28 hari teratur, banyaknya perdarahan 5
kali ganti pembalut per hari
Hari pertama Haid Terakhir : 13 Agustus 2019
 Anamnesis
Status Pernikahan
Menikah 1 kali sejak usia 23 tahun, lama usia
pernikahan sekarang 12 tahun

Riwayat Kontrasepsi
Pasien menggunakan Pil KB selama 9 tahun

Riwayat Obstetri
G5P2A2
 Riwayat Obstetri
TGL TEMPAT UMUR JENIS PENOLO PENYULI BB HIDUP/
/BLN/ PARTUS HAMIL PERSALI NG PERS T LAHIR MATI
THN NAN ALINAN
PARTUS
1. 2009 Rumah Aterm Spontan Bidan - 3300 g Hidup
2. 2013 Abortus 1,5 Bulan
3. 2013 Abortus 2 Bulan

4. 2014 RS AWS Aterm Spontan Bidan - 3100 g Hidup

5. Hamil
ini
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
(Glassglow Coma Scale = E4V5M6)
Tanda-tanda vital :
• Tekanan darah : 120/80 mmHg
• Nadi : 81 x/menit
• Pernapasan : 21 x/menit
• Suhu : 35,2 °C
• Berat Badan : 73 kg
• Tinggi Badan : 158 cm
 Pemeriksaan Fisik
• Kepala : Normosefalik
• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
• THT : Tidak ada kelainan
• Leher : Pembesaran Kelenjar Getah Bening (-),
pembesaran tiroid (-)
• Thorax
– Jantung : S1 S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
– Paru : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
 Pemeriksaan Fisik
• Abdomen : Dalam Batas Normal
• Ekstremitas
– Atas : akral hangat, edema (-/-), CRT < 2 dtk
– Bawah : akral hangat, edema (-/-), CRT < 2 dtk
 Status Obstetri
 Inspeksi : linea nigra (+), bekas operasi (-), Striae (+),
Linea alba (+)
 Palpasi : Tinggi Fundus Uteri = 33 cm,
Taksiran Berat Janin : 3410 g
 His : 1 kali dalam 10 menit, durasi 20 detik
 Denyut Jantung Janin : 145x/menit
 Status Obstetri
Pemeriksaan Leopold I : teraba dengan lunak, bulat kesan
bokong
Leopold II : Teraba punggung janin dikiri ibu
Leopold III : Teraba bagian bulat keras kesan kepala
belum masuk pintu atas panggul (PAP)
Leopold IV : 4/5
 Pemeriksaan Obstetri

Pemeriksaan VT
1. Vagina/Vulva : tidak ada kondiloma
2. Portio : Tebal Lunak
3. Pembukaan : 3 cm
4. Ketuban :-
5. Bagian Terdepan: Ubun-Ubun Kecil
6. Penurunan : Hodge I
7. Panggul dalam : Konjugasi Vera (12,5 cm)
8. Pelepasan : Bloody slyme (+)
Laboratorium Darah Rutin (01/05/2019)

• Leukosit : 12.470 μL (↑)

• Eritrosit : 5.000.000 μL
• Hemoglobin : 14,3 gr/dl
• Hematokrit : 43,8 %
• Trombosit : 360.000/mm3
• Ab HIV : Non Reaktif
• HbsAg : Non Reaktif
• Gula Darah Sewaktu : 152 mg/dL (↑)
 Diagnosis
G5P2A2 gravidarum 37 minggu, inpartu kala I fase lama,
Ketuban Pecah Dini

Tatalaksana
• Konsul Dokter Spesialis Obgyn
• IVFD Ringer Laktat 20 tetes per menit
• Cefadroxil 2 x 250 mg
• Observasi tanda vital, dan perdarahan di VK
Laboratorium Urinalisis (01/05/2019)
- Warna : kuning
- Kejernihan : keruh
- pH : 6,0
- Berat Jenis : 1.020
- Protein :+
- Glukosa : +2
- Leukosit : 50-60
- Eritrosit : 15-30
- Kristal : Kalsium Oksalat
 Waktu Observasi
Rabu, 01 Menerima pasien dari IGD dan melakukan anamnesis serta pemeriksaan fisik
Mei 2019 Subject : Pecah ketuban pukul 07.00 WITA hari ini.
10.40 WITA Object : TD : 110/80 mmHg, N : 119x /menit, adekuat, regular,
RR : 20x/menit, Suhu : 36,7 ° C (per axiller)
VK Inspeksi : line nigra (+), linea alba (+), Striae (+)
Palpasi : Tinggi Fundus Uteri: 33 cm, Taksiran Berat Janin : 3410 g
VT: Pembukaan 3 cm, portio lunak, ketuban (-) Kepala hodge I.
HIS: 1 kali dalam 10 menit dengan durasi 20detik
Denyut Jantung Janin: 145x/menit
Assessment : G5P2A2 gravidarum 37-38 minggu, inpartu kala I fase lama,
Ketuban Pecah Dini
Planning : Observasi tanda vital
• Melakukan pemeriksaan leopold dan doppler
• Melakukan pemeriksaan dalam VT
• Infus RL 16 tetes per menit
• Cefadroxil 2 x 500 mg
 Waktu Observasi
Rabu, 01 Subject : Pecah ketuban pukul 07.00 WITA hari ini.
Mei 2019 Object : TD : 130/80 mmHg, N : 88x /menit, adekuat, regular,
14.00 WITA RR : 20x/menit, Suhu : 36 ° C (per axiller)
Inspeksi : line nigra (+), linea alba (+), Striae (+)
VK Palpasi : Tinggi Fundus Uteri: 33 cm, Taksiran Berat Janin : 3410 g
VT: Pembukaan 3 cm, portio lunak, ketuban (-) Kepala hodge I.
HIS: 1 kali dalam 10 menit dengan durasi 20detik
Denyut Jantung Janin: 142x/menit
Assessment : G5P2A2 gravidarum 37-38 minggu, inpartu kala I fase lama,
Ketuban Pecah Dini
Planning : Pemeriksaan NST
• Induksi oxitosin 5 U dalam 500 cc RL berikan 8 tpm, setiap 15 menit naik
4 tpm sampai dengan his adekuat maksimal 40 tpm.

• Infus RL 16 tetes per menit

 Waktu Observasi
Rabu, 01 Subject : Ibu merasa ingin mengejan.
Mei 2019 Object : TD : 130/80 mmHg, N : 88x /menit, adekuat, regular,
17.00 WITA RR : 20x/menit, Suhu : 36 ° C (per axiller)
Inspeksi : line nigra (+), linea alba (+), Striae (+)
VK Palpasi : Tinggi Fundus Uteri: 33 cm, Taksiran Berat Janin : 3410 g
VT: Pembukaan lengkap, Kepala hodge II.
HIS: 4 kali dalam 10 menit dengan durasi 40-45 detik
Denyut Jantung Janin: 142x/menit
Assessment : G5P2A2 gravidarum 37-38 minggu, inpartu kala II,
Ketuban Pecah Dini
Planning : Mengajarkan cara mengejan yang baik dan benar
• Menyiapkan partus set
• Menolong persalinan
 Waktu Observasi
Rabu, 01 Subject : Ibu merasa perut mules.
Mei 2019 Object : Tampak tali pusar didepan vulva
17.25 WITA Assessment : G5P2A2 gravidarum 37-38 minggu, inpartu kala III,
Ketuban Pecah Dini
VK Planning : Melakukan manajemen aktif kala III
• Injeksi 5 U oksitosin 1 ampul intramuskular
 Waktu Observasi
Rabu, 01 Subject :-
Mei 2019 Object : Keadaan umum sedang,
17.50 WITA Perdarahan aktif + 250 cc
Assessment : G5P2A2 gravidarum 37-38 minggu, inpartu kala IV,
VK Ketuban Pecah Dini
Planning : Infus drip oksitosin 2 ampul sampai dengan 12 jam post partum
• Metergin 1 ampul ekstra (IV)
• Gastrul 3 tablet/rectal
• Cefadroxil 2 x 1
• Asan Mefenamat 3 x 1
• Tablet tambah darah 1 + 1
• Observasi pendarahan
 Waktu Observasi
Rabu, 01 Subject :-
Mei 2019 Object : Keadaan umum sedang,
18.10 WITA Perdarahan aktif + 250 cc
Assessment : G5P2A2 gravidarum 37-38 minggu, inpartu kala IV,
VK Ketuban Pecah Dini
Planning : Infus drip oksitosin 2 ampul sampai dengan 12 jam post partum
• Metergin 1 ampul ekstra (IV)
• Gastrul 3 tablet/rectal
• Cefadroxil 2 x 1
• Asan Mefenamat 3 x 1
• Tablet tambah darah 1 + 1
• Observasi pendarahan
 Waktu Observasi
Rabu, 01 Subject :-
Mei 2019 Object :TD : 120/80
21.00 WITA N : 84 x
Assessment : G5P2A2 gravidarum 37-38 minggu, inpartu kala IV,
VK Ketuban Pecah Dini
Planning : Infus drip oksitosin 2 ampul sampai dengan 12 jam post partum
• Metergin 1 ampul ekstra (IV)
• Gastrul 3 tablet/rectal
• Cefadroxil 2 x 1
• Asan Mefenamat 3 x 1
• Tablet tambah darah 1 + 1
• Observasi pendarahan
 Waktu Observasi
Rabu, 01 Subject :-
Mei 2019 Object :TD : 120/70 mmHg, N : 96x /menit, adekuat, regular,
21.35 WITA RR : 24x/menit, Suhu : 37,5° C (per axiller)
Assessment : P3A2 persalinan spontan
VK Planning : Mengobservasi keadaan umum, tanda vital, kontraksi uterine dan
perdarahan
 Fully Editable Icon Sets : A

You can Resize without

losing quality

You can Change Fill Color &

Line Color

FREE
PPT
TEMPLATES
www.allppt.com
 Fully Editable Icon Sets : B

You can Resize without

losing quality

You can Change Fill Color &

Line Color

FREE
PPT
TEMPLATES
www.allppt.com
 Fully Editable Icon Sets : C

You can Resize without

losing quality

You can Change Fill Color &

Line Color

FREE
PPT
TEMPLATES
www.allppt.com
Thank you
Insert the title of
your subtitle Here