SubBag Nefrologi – Hipertensi

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

FK UNDIP – RS Dr. Kariadi
 Fungsi Ginjal

 Ekskresi sisa metabolik, zat toksik (urium, kr, ua)

 Mempertahankan keseimbangan cairan &
elektrolit
 Sebagai kelenjar endokrin
eritropoitin 1,25 dihidroksi – cole- calsiferol, RAAS
 Satuan fungsionil ginjal  Nefron

 Kapsul Bowman
 Glomerulus
 Tubulus kolektifus proksimal
 Loop Henle
 Tubulus Kolektifus Distal
gambar
 Pemeriksaan Fisik Ginjal

 Gagal Ginjal, ggn fungsi ginjal dari ringan  berat

akan menimbulkan kelainan pd berbagai sistem
organ, misal; gastrointestinal, mual, muntah, saraf,
kesadaran  & kejang, sistem hematologi, anemi,
perdarahan ok trombositopeni & trombositopati,
kardiovaskuler, overhidrasi, CHF dst.
 Pemeriksaan abdomen :
Balotemen ginjal, normal tidak teraba kecuali pd
penderita yg kurus sekali, bising arteri renalis.
 Pemeriksaan Fisik Ginjal

Anamnesis :
 Oliguria < 400 cc/hari
 Anuri
 Disuri frekuensi
 Poliuri > 3000 cc
 Nokturi
 Inkontinen
 Enurisis
Perubahan warna urin :
 Merah
 Coklat
 Keruh
 Berbuih
 Berawan
Rasa sakit pd saluran kencing bersifat :
• Kemeng (dull pain)
Regangan kapsul ginjal, hidronefrosis, abses, tumor,
dirasakan pd punggung dibawah kosta.
• Kolik
Obstruksi ureter, proksimal penjalaran rasa dari
pinggang ke abdomen depan.
Obstruksi ureter distal, rasa sakit dari pinggang
menjalar ke paha depan skrotum, anus.
• Nyeri daerah suprapubis, sistitis, batu, prostatitis,
tumor kandung kemih
• Disuri sakit waktu kencing
• Stranguri.
Pemeriksaan laborat :
• Urinalisis: proteinuri, mikroskopik hematuri,
groshematuri, mikroskopik hematuri, piuri, oval
fatbodies, silinder urin, granuler, lekosit, eritrosit,
kristal urin, pH urin.
• Kultur urin, diambil urin porsi tengah > 100.000 ISK
• Fungsi ginjal: ureum, kreatinin, asam urat.
 Pemeriksaan Penunjang

 USG  IVU
 BNO  Renogram
 IVP  Sistoskopi
SubBag Nefrologi – Hipertensi
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNDIP – RS Dr. Kariadi
Bentuk penyakit ginjal yg menimbulkan kelainan
histopatologi di glomerulus, etiologinya proses imun
baik autoimun maupun respon imun thd antigen
asing.
Melibatkan humoral imunity, aktivasi komplemen &
respon imun seluler.
Patogenesis Glomerulonefritis :
• Eksintrik antigen dari luar tubuh membentuk komplek
antigen antibodi, mengaktifkan sistem komplemen
dan kemudian tertimbun didalam glomerulus.
• Intrinsik melalui proses autoimun yg dipacu oleh virus
maupun bakteri shg terjadi perubahan pd sel yg
normal kemudian antibodi meyerang self antigen,
terjadi humoral imunitas & injuri pd glomerulus.
 Auto Imun
Pada keadaan normal
Respon iimun bereaksi thd antigen asing
Toleran  suatu proses seluler yg mencegah respon
imun thd self antigen, toleransi ini terjadi ok self
reaktif T & B cell menghilang pd saat fetal & neonatal,
walaupun sejumlah kecil selamat diluar timus.
Pada keadaan tertentu akan timbul suatu proses auto
imun yg dipacu oleh bakteri & virus tertentu yg akan
merubah sel-sel glomerulus (self antigen) shg respon
imun akan bereaksi dgn self antigen.
 Respon imun tidak efektif thd
antigen asing

Contoh : HBV
Infeksi hepatitis B terjadi pd saat fetal  karies kronik
Walau terjadi respon humoral yg kuat infeksi virus
menetap ok respon seluler thd virus hepatitis lemah
shg antigen ini menetap & terbentuk antigen antibodi
komplek yang akan tertimbun dlm glomerulus &
menyebabkan injury glomerulus.
Pada keadaan normal antigen antibodi komplek akan
berikatan dgn reseptor C3b dlm eritrosit & akan
dieliminir dlm hati.
 Mechanism of Injury in Glomerulonephritis

Immunopathogenesis

Genetic Inflammation
Influence Genetic
Influence

Resolution Scarring

Variable rate
of progression

Renal Failure
 Mechanism of Injury in Glomerulonephritis

Classical pathways Classical pathways

Activation requires previous antigen Activation doesn’t requires previous exposure
Exposure and antibody formation Small amount of autoactivated C3b always
C1q binds immune complex Circulates : this binds foreign surface

Immune complex Bacterial polysaccharides

Injured cells
C4
C2 B
C1q D
Classical Alternate
C3 convertase C3 convertase
C3bBbP C3bBbP

C3a
Anaphylotoxin C3
Properdin

Immune adherence Alternate

C3b C3 convertase
C3bBbP
Classical C5
convertase C5
C4b2b3b
C6
C7
C8
C9
Chemotactic fact : C5b : membrane
Attracts inflammatory cells C5a
Attact complex
 Hypocomplementemia in glomerular disease
Pathways affected Complement chanes Glomerular diseases Non-glomerular disease

Claasical pathway C3 , C4 , CH50  Lupus nephritis (especially Atheroembolic renal dis.

activation class IV), mixed essential
cryoglobulinemia,
Membranoproliferative GN
+ C4 nephritic factor type I
Alternative pathway
activation Poststreptococcal GN
C3 , C4 normal, CH50  GN associated with other
infection
endocarditis Hepatic disease
Reduced
shunt nephritis Malnutrition
complement + C4 nephritic factor
Acquired synthesis hepatitis B
Hereditary Hemolytic-uremic syndrome
C2 deficiency Membranoproliferative GN
Factor H deficiency type II

Lupus nephritis
Familial hemolytic-uremic
syndrome
 Komplek imun dpt tertimbun pada :

• Membran basal glomerulus

• Sub Endotel
• Sub Epitel
• pada Mesangium
 Mechanism of proteinuri in Glomerular desease

Sensitized T cells Glomerular antibody deposits Sensitized T cells

Glomerular epithelial cells Mesangial cells Endothelial cells GBM

Complement
Antineurotrophi
Cytoplasmic
Antibody (ANCA)
C5b-9 C5a

Neutrophils and macrophages

Nephrotic proteinuri Proteinuri, glomerular filtration rate 

Minimal change Poststreptococcal NACA & rapidly

Disease, focal Membranous IgA Glomerulonephritis Anti-GBM Progressive
Segmental Nephropathy Nephropathy Lupus class IV, Disease glomerulonephritis
glomerulosclerosis Membranoproliferative
Glomerulonephritis
Type I
 Glomerulonefritis dibagi berdasar :

• Gambaran klinik

• Histopatologi
 Glomeruler Disease

Nephritis Nephrotic Syndrome

Primary renal : Post Infectious Minimal change

IgA nephropathy Focal Sclerosis
RPGN Membranous nephropathy
Membranoproliferactive GN

Systemic Disease Vasculitis Diabetes Mellitus

Wegener’s Amyloid
 Mechanism of Immune Renal Injury
Infections
Etiologyc Agent
Loss of tolerance
IR Genes

Immune Response
Antibody
IgG, IgA T Cells

Deposit Formation
In situ, complex trapping

Mediation
Complement, Chemokines Cytokines, Vasoactive

Effector Cells
PMNs, macrophages Glomerular cells

Proliferation, PDGF Response Sceloris, TGF - 

 Mediators of Glomerular Injury

 Serum Proteins Cell - Derived Substances

Antibody, complement Proteases
 Circulating Cells Oxidants
Neutrophils Prostaglandins
Macrophages Leukrotienes
Lymphocytes Growth factor
Platelets Polycations
 Glomerular Cells Tissue factor
Mesangial Platelet activating factor
Epithelial Tumor necrosis factor
Endothelial Interferons
 Common glomerular diseases presenting as nephrotic syndrome in adults
Disease
Minimal chane disease
Focal segmental
Glomerulosclerosis
Membranous nephropathy
Membranopoliferative
gromeluronephritis (type I)
Membranopoliferative
glomerulonephritis (type
II)
Cryglobulinemic MPGN
Amyloid
Diabetic nephropathy
Associations Serologic tests helpful in
diagnosis
Allergy, Atopy, NSAIDs, Hodgkin’s disease None
African-Americans -
HIV infection HIV antibody
Heroin -
Drug, gold, penicillamine, NSAIDs -
Infections; hepatitis B, C, malaria Hep B surface antigen
Anti HCV antibody
Lupus nephritis Anti DNA antibody
Malignancy; breast, lung, gastrointestinal tract -
C4 nephritis factor C3 , C4 
C3 nephritis factor C3 , C4 normal
Hepatitis C Anti HCV antibody, rheum fact
C3 , C4 , CH50 
Myeloma
Serum protein
Rheumatoid arthritis, bronchiectasis, Crohn’s electrophoresis, urine
disease (and other chronic inflammatory immunoelectrophoresis
conditions), familial Mediterranean fever
Other diabetic microangiopathy
 Histopatologi
• Sindrom nefrotik :
- Lesi minimal
- Nefropati membranosa
- Glomerulosklerosis fokal segmental (FSGS)
- Glomerulosklerosis fokal global
- Glomerulonefritis poroliferatif
• Kelainan urin persisten, sindrom nefritis, sindrom
nefritis akut, glomerulonefritis proliferatif eksudatif,
glomerulonefritis proliferatif mesangial,
glomerulonefritis kresentik, glomerulonefritis
mesangiokapiler
 Age-related variations in nephrotic syndrome

Prevalence ( % )
Child Young adult Middle & old age
(< 15 years) Whites Blacks Whites Blacks
Minimal change 78 23 15 21 16

Focal segmental 8 19 55 13 35
glomerulosclerosis

Membranous nephropathy 2 24 26 37 24

Membranoproliferative 6 13 0 4 2
glomerulonephritis (MPGN)

Other glomerulonephritis 6 14 2 12 12

Amyloid 0 5 2 13 11
Lesi minimal berlanjut  glomerulosklerosis fokal &
global
Glomerulus normal, matrik mesangial , sel ,
mikroskopik elektron nampak fusi dari foot prosesus.
Nefropati membranosa
Terjadi sklerosis kapilerdifus, matrik mesangial 
mikroskopis elektron endapan komplek imun sub
epitel IGG C3, IgA, IgM.
Glomerulosklerosis fokal segmental sklerosis
glomerulus terbatas.
 Asymptomatic
proteinuria

Quantitate protein excretion

Measure glomerular filtration rate (GFR)

Normal GFR Reduced GFR

Non-nephrotic proteinuria

Recumbent Dipstick
overweight negative Serologic
Ortostatic Tests
Proteinuria Ultrasound
No further
Persisten fixed action
proteinuria
Renal
If GFR or BP biopsy
Abnormal
Reassess at If proteinuria
6-12 months increase
Urine protein
GFR
Blood pressure

If normal GFR and BP Evaluation of Isolated asymptomatic proteinuria

Persists; reassess annually
 Glomerulonefritis Proliferatif :

• Glomerulonefritis proliferatif eksudatif

• Glomerulonefritis proliferatif mesangial
• Glomerulonefritis proliferatif kresentik
 GNP Eksudatif
• Klinis nefrotik akut
• Glomerulus membengkak
• Infiltrasi pmm
• Sel endotel
Endokapiler ---- GN endokapiler
• Sel mesangial proliferasi
• M basal dbn
 GNP Mesangial

GNP Mesangial  nefropati IgA

• Proliferasi sel-sel matriks mesangial
• ME
Endapan IgA & komplemen pd mesangium
• Klinis
 GNP Kresentik

• Purpura Henoch Schonlein

• SLE
• GN progresif cepat
• Poliartritis nodosa
• 50 - 80% glomerulus proliferasi ekstra kapiler
menjadi kresent.
 GNP Mesangiokapiler
= GN membranoproliferatif

• Ekspansi mesangial difus

• Dinding kapiler menebal
• ME IgG C3 4 1q
- Tipe 1 subepitel
- Subendotel
Tipe II
- Intramembran
Gejala Klinik Glomerulonefritis :
1. Sindroma nefritis akut
2. Sindroma nefrotik
3. Kelainan urin persisten tdk bergejala
4. GGK
5. GN progresif cepat

35% sindroma nefrotik

19,2% sindrome nefritis akut
3,9% GN progresif cepat
Sidabutar 177 GN
15,3% hematuri
19,3% proteinuri
6,8% hipertensi
 Clinical Presentations of glomerular disease

Asymptomatic
Proteinuria 150mg to 3g/day
Hematuria > 2 red blood cells
Perhigh-power field (> 10x106 cells/L
In spun urine (red blood cells
Usually dysmorphic

Machroscopic hematuria Nephrotic syndrome

Brown/red painless hematuria Proteinuria; adult > 3,5 g/day
(no clots); typically coincides with Child > 40 mg/h per m2
Intercurrent infection Edema
Asymptomatic hematuria  proteinuria Hypercholesterolemia
Between attack Lipidemia

Nephritic syndrome Rapidly progressive glomerulonephritis

Oliguria Renal failure over days/weeks
Hematuria : red cells casts Proteinuria usually < 3 g/day
Proteinuria; usually < 3g/day Hematuria; red cell casts
Oedema Blood pressure often normal
Hypertension May have other features of vasculitis
Abrupt onset, usually
Self-limting Cronic glomerulonephritis
Hypertension
Renal insufficiensy
Proteinuria > 3 g/day
Shrunkensmooth kidneys
 Sindroma Nefritis Akut
Anak GN post ISPA, streptococcus
Gejala : Oliguri, overhidrasi, payah jantung kiri akut, sindrom
uremia, Ht, Ht ensefalopati, Stroke hemoragik.
Laborat : Urinalisa : Hematuri, silinder eri, silinder leko, piuri,
proteinuri, darah : ureum , kreatinin , C3 

Kematian biasanya ok : Sindroma uremi berat

Oedema paru
Hipertensi ensefalopati
Stroke hemoragik
Penderita dgn sindroma nefritis akut :
- Sembuh sempurna
- Meninggal
- Kelainan urine persisten
- Sindroma nefrotik
Kelainan urine persisten
- Hematuri
- Proteinuri
( sebab lain dari proteinuri disingkirkan )
- Penatalaksanaan konservatif

GN progresif cepat
- Gejala : tdk khas, kelemahan umum, oedem, Ht, sindroma
sindroma uremia dlm 6 bln sdh menjadi GGT
- Anak anak GN post infeksi streptococcus  hemolitik grup A
- Dewasa poliartritis nodusa
- 30 - 39% utk sindroma nefrotik.
Gagal Ginjal Kronik (GGK)
- Etiologi : GN membranosa
GN Proliferatif
Glomerulusklerosis fokal segmental
- Gejala GGK : timbul perlahan-lahan

Gejala sistem organ

Pengelolaan ( konservatif GGK )

Terapi GN : - Konservatif
- Simptomatik, Diuretika
- Kausal
- Prednison 2 mg/kg respon 75% 4 mg/kg respon 90%,
sitotoksik, siklofosfamide 2 – 5 mg/kg.
 Sindroma Nefrotik

Sindroma klinik :
- Proteinuri masif > 3,5 gr/1,73 m2
- Hipoalbuminemi < 3 gr
- Hiperkolesterolemi
Anak > dewasa
Laki-laki > wanita
 Formation of nephrotic edema
Underfill Overfill

Proteinuria Primary tubular

Defect causing
Sodium retention
Hypoalbuminemia

Plasma colloid
Oncotic pressure  Normal/raised
Plasma volume

Reduced
plasma volume

Vasopresin  Atrial natriuretic Renin angiotensin Vasopressin ANP  Aldosteron 

Peptide (ANP) System activated normal
Normal/low Aldosteron 

Water Sodium
retention retention

Edema
Etiologi
- GN primer
( lesi minimal, GN membranosa, GN membrano
proliferatif, GN mesangiokapiler )
- GN sekunder
SLE, Hodgin, DM, Malaria, Hepatitis.
Klinis :
Anak : Infeksi streptococcus, Oedema dst.
Laborat :
Proteinuri, silinder, hialin, oval fat bodies
Albumin , globulin , kolesterol 
 Patofisiologi & Patogenesis

1. Proteinuri masif :
a. Hipoalbuminemi
Hipovolemik GGA
b. IgG  infeksi
c. Fibrinogen , faktor koagulasi  FC V, VII, VIII, X 
XI, XII 
d. Globulin pengikat T4 , T4 , TSH , gondok
e. Kolesterol LDL, VLDL, trigliserid , HDL 
f. Oval Fat Bodies Urine
g. Oedem
Komplikasi GN
Hipovolemi 
Malnutrisi
Infeksi
Trombosis
Kolesterol   PJI
Terapi :
- Diit
- Albumin
- Spironolakton
- Khusus :
- Kortikosteroid
- Antikoagulan, dll
 Patofisiologi Proteinuri
1. Besar mol protein
Albumin merupakan mol kecil dgn BM kecil + 60.000 D  shg
mudah keluar melalui membran yg bocor
2. Struktur & integritas membran basalis
- Lesi minimal  protein BM kecil lebih mudah keluar
melalui membran basalis
- Lesi yg lebih berat  membrano proliferatif protein yg BM >
dpt bocor melalui membran basalis
3. Muatan ion protein membran basalis & lap protein N 
membran basalis & epitel  bermuatan negatif  mudah
melalui membran basalis
4. Faktor hemodinamik
Memegang peran penting dlm mekanisme proteinuria.
Angiotensin II merupakan faktor penting dlm mekanisme
proteinuri.
Protein selektif
bl tda mol protein dgn BM kecil
Proteinuri nonselektif
bl tda mol protein dgn BM besar & sedang misal : IgG, 2
makroglobulin &  lipoprotein
Implikasi klinis dari selektifitas protein
- Mempunyai hub erat dgn derajat lesi hispatologi ginjal
- Dpt dipakai utk pedoman terapi c steroid
- Estimasi prognosis
II. Perubahan Serum Protein
1. Hipoproteinemi  ok protein loss
 akan dikompensasi oleh sintesis oleh hepar  bila tak
mencukupi  hipoproteinemi  hipovolemi  COP 
 Renal Blood Flow   ARF prerenal
III. Oedema

Merupakan keluhan utama pdrt SN oedema ok :

1. Mekanisme kapiler
 tek onkotik kap  ektravasasi cairan interstitiil
 oedema
2. Renal
Sistem renin angiotensin aldosteron
 Patogenesis & Patofisiologi
Pemahaman patogenesis & patofisiologi sangat penting &
merupakan pedoman pengobatan rasional utk sebagian besar
pasien sindrome nefrotik.
Proteinuria
Proteinuria masif ( > 3,5 gr/ 1,73 m2 luas permukaan badan/ hari )
Merupakan kelainan dasar sindrom nefrotik. Proteinuria ini
sebagian besar berasal dari kebocoran glomerulus (proteinuria
glomerulus) dan hanya sebagian kecil berasal dari sekresi
tubulus (proteinuria tubular)
Pada dasarnya proteinuria masif ini mengakibatkan dua hal :
Pertama : Jumlah serum protein yg difiltrasi glomerulus  shg
serum protein tsb masuk ke dalam lumen tubulus.
Kelainan Kongenital
Sindrom nefrotik herediter atau familial jarang ditemukan di
klinik, mempunayi respon buruk thd kortikosteroid.
Biasanya pasien meninggal akibat azotemia
Lain-lain
• Obesitas pernah dilaporkan dpt menimbulkan proteinuria masif
Mekanismenya diduga berhub. dgn kenaikan tekanan vena
renalis
• Pre-eklamsia atau eklamsia dengan manifestasi proteinuria,
hipertensi, penurunan faal ginjal, sembab sering ditemukan di
klinik dgn angka kematian cukup tinggi, Recurrent Nephrotic
Syndrome of Pregnancy jarang ditemukan di klinik, mempunyai
prognosis baik.
 SN

Proteinuri

Hipoalbuminemi

T. Onkotik kapiler 

Vol darah 

Aktiv simpatik  Renin angiotensin

Tahanan vaskuler ginjal Aldosteron 

LFG  Reab Na & air 

 Natriuresis

UCES 

Oedem
 Patofisiologi Oedem

Kelainan imunologi pd glomerulus

Proteinuri

Hipoalbuminemi

T. Onkotik 

Hipovolemi

Aldosteron  GFR  Merangsang ADH

Retensi Na Retensi air

Na air diekstrasel

Oedem