Anda di halaman 1dari 53

KDK, Susp Rhinofaringitis ec Viral

Identitas Pasien

Identitas Pasien
Nama : An. SAL
Usia :13 bulan
Jenis kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Pagaraji
Tanggal masuk RSMS : 5 Maret 2019 pukul 09.15 WIB
Tanggal masuk Aster : 5 Maret 2019 pukul 11.00 WIB
Tanggal periksa : 5 Maret 2019 pukul 21.30 WIB
ANAMNESIS

Keluhan Utama : Kejang


Keluhan Tambahan : Demam, batuk, Pilek
ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Sekarang :


Pasien baru datang ke IGD RSMS dengan keluhan kejang.
Kejang terjadi 2 kali dalam 1 hari, durasi 5 menit, Kejang seluruh tubuh dan mata mendelik. Kejang
pertama tgl 4/3/2019 jam 16.30, Kejang kedua tgl 5/3/2019 jam 05.00. diantara dua bangkitan kejang
pasien sadar dan dapat berkomunikasi dengan baik namun pasien menjadi lemas. Sebelum dan
sesudah kejang pasien sadar.

Kejang di sertai demam. demam 1 HSMRS (4/3/2019 jam 11.00). Demam terus menerus. Setelah
kejang pertama, Pasien sudah dibawa ke klinik dan diberikan obat, namun orang tua tidak tahu nama
obatnya dan tidak membawanya. Keluhan demam membaik namun meninggi lagi. Nafsu makan
menurun, pasien hanya mau menetek saja. BAB + N , BAK + N.

Terdapat keluhan Pilek 1 HRSMRS namun sekret lebih banyak keluar ketika menangis dan batuk sejak 1
HSMRS, batuk tidak berdahak, pilek (-) Nyeri telan (-) Keluhan serak, sesak, mendengkur saat tidur
disangkal. Batuk pilek berulang disangkal Keluar cairan dari telinga disangkal.

Nyeri kepala -, mimisan -, gusi berdarah -


Faktor Risiko

• Demam : - Infeksi --> Status imun, Higienitas, sanitasi, Risiko penularan


• Batuk : - Asap rokok
- Cuaca
- Status imun
- Infeksi akut saluran napas
RPD & RPSE

Riwayat Penyakit Dahulu Sosial, Ekonomi, Lingkungan


• Riwayat kejang demam disangkal • Pasien tinggal serumah dengan
kakek, nenek, ayah, ibu, dan satu
orang kakak
• Kakek dan ayah pasien
merupakan perokok aktif
• Kondisi ekonomi keluarga pasien
menengah ke bawah
• Tetangga pasien tidak ada yang
menderita demam berdarah
RPK

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Penyakit Keluarga/


(yang diturunkan) Teman/Tetangga
(yang ditularkan)
• Riwayat alergi (-)
• Riwayat asma (-) • Kakek pasien mengalami batuk
• Riwayat epilepsi (-) kering
• Riwayat Kejang demam (-) • Ayah pernah menderita TB,
pengobatan selesai
Riwayat Keluarga

RIWAYAT KELUARGA Keterangan :


Laki-laki

60 thn Perempuan
56 thn 62 thn 59 thn

Pasien

Meninggal
34
27 25
thn
thn thn

31
30thn
thn

6 thn 13 bulan
Riwayat Pribadi

RIWAYAT PRIBADI

Prenatal Natal Post-natal


• G2P1A0 usia 29 tahun • Lahir di RSMS, spontan • Riwayat
usia kehamilan 38 pervaginam hiperbilirubinemia
minggu • Bayi langsung (-)
• ANC rutin di bidan menangis • Riwayat kejang (-)
posyandu • BBL : 2800 gram • Riwayat trauma (-)
• Riw. HT gestasional (-) • PBL : 49 cm • Riwayat sianosis (-)
• Riw. DM gestasional (-)
• Riw. Infeksi saat hamil (-)
• Riw. Trauma (-)

Kesimpulan : Riwayat prenatal, natal dan post natal baik


Riwayat Makan

RIWAYAT MAKANAN
0-6 bulan  ASI eksklusif, 2-3 jam sekali
6- 8 bulan  ASI, bubur bayi (3-5 sendok makan bayi) 2-3x /
hari
9- 12 bulan  ASI bubur nasi + sayur (5-6 sendok makan
bayi) 3-4x /hari
12-23 bulan  ASI, bubur nasi+sayur+lauk+ (4-5 sendok
makan) 2-3x/hari

Kesimpulan:
Kualitas baik
Kuantitas baik
Perkembangan & Kepandaian

MOTORIK HALUS MOTORIK KASAR BAHASA SOSIAL

1 bln : menatap ibu 2 bln : mengangkat 1 bln : mengeluarkan suara 1 bln : tersenyum
3 bln : berusaha kepala 3 bln: mengoceh spontan 3 bln : tertawa
meraih benda 3 bln : menggerakkan 6 bln: menirukan bunyi 6 bln : tersenyum saat
6 bln: memasukkan kepala 12 bln: mengucap 1-2 kata melihat benda
benda ke mulut 6 bln : meraih benda 18 bln: meniru kata menarik
12 bln: mencari mainan 9 bln: tengkurap sederhana 9 bln : tersenyum saat
24 bln: belajar makan 12 bln: berdiri, berjalan 24 bln: menyusun kalimat melihat benda
sendiri tanpa bantuan sederhana menarik
40 bln: membuat coretan 24 bln: mulai berlari, naik 40 bln: berbicara dg baik, 12 bln: tepuk tangan
denganpensil, turun tangga mengeluhkan 24 bln: bermain aktif
menggunting 40 bln: berdiri satu kaki, apa yang 40 bln: bermain dg
kertas-kertas melompat dirasakan, teman dan
berhitung 1-10 mengikuti aturan
Kesimpulan: permainan
Perkembangan motorik halus, motorik kasar, bahasa dan sosial sesuai usia
Vaksinasi

VAKSINASI DASAR ULANGAN


JENIS USIA TEMPAT USIA TEMPAT
BCG 1 bulan Posyandu - -
DPT-HIB 2, 3, 4 bulan Posyandu - -
POLIO 0, 2, 3, 4 bulan Posyandu - - Kesimpulan:
RS, Imunisasi dasar
HEPATITIS B 0, 2, 3, 4 bulan - - dilakukan sesuai
Posyandu
usia
MMR 10 bulan Posyandu - -
Anamnesis Sistem

ANAMNESIS SISTEM
o Sistem Kardiovaskuler : Tidak ada keluhan
o Sistem Respirasi : Batuk, Pilek
o Sistem Saraf : Kejang
o Sistem GIT : Nafsu Makan Menurun
o Sistem Urogenital : Tidak ada keluhan
o Sistem Muskuloskeletal : Tidak ada keluhan
o Sistem Integumentum : Tidak ada keluhan
o Sistemik : demam
Kesimpulan

KESIMPULAN (berdasarkan anamnesis, penyakit yang mungkin diderita)

• Kejang demam kompleks dd/Ggn Keseimbangan Elektrolit


dd/Meningitis
• Susp Rhinofaringitis dd/DF
Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum: tampak tenang/ kesan gizi baik
Kesadaran: Kompos mentis

Vital sign
Nadi : 122 x/menit,
Status Gizi & Antropometri
isi dan tegangan cukup, Usia: 13 bulan
reguler
Respiratory Rate : 24 x/menit, reguler • BB: 8.5 kg
Suhu : 36.8 0C • PB: 70.5 cm
• WAZ: - 1.18 (BB normal)
• HAZ: - 1.72 (Perawakan normal)
• WHZ: 0 (BB/TB Normal)
• Kesimpulan : Status gizi baik
N1
Suspek DHF, GDD, Status Gizi Buruk Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Kepala : Normocephal (LK 46 cm) Pemeriksaan abdomen
Mata : Pupil bulat isokor Datar, supel, BU (+) normal, timpani, NT suprapubik(-)
2mm/2mm, Strabismus (-) epigastrik (-), Hepar/lien: Tidak teraba pembesaran (DBN)
Hidung : Discharge (-)
Telinga : Serumen (-), secret(-) Pemeriksaan ekstremitas
hiperemis (-) AH +/+/+/+, CRT <1 detik,
nyeri tekan tragus (-)
Mulut : Sianosis (-), mukosa
basah (+) tonsil T1/T1, faring
hiperemis(-).
Pemeriksaan thorax
Dinding : Gerak simetris, retraksi (-)
Paru : Suara dasar Vesikuler +/+ N , ronki(-)
Wheezing (-) (DBN)
Jantung : S1>S2, gallop (-), murmur (-)
(DBN)
Kuva
Neillhaus
Status neurologis

Pemeriksaan Motorik
Gerakan bebas, kekuatan motorik atas (5/5), bawah (5/5), Tonus Normotonus, Trofi Eutrofi,
klonus (-)

Pemeriksaan Reflek Fisiologis


Patella (+) N/ (+) N

Pemeriksaan Reflek Patologis


Babinski (-/-), Gordon (-/-), Oppenheim (-/-), Schaefer (-/-)
Status neurologis

Meningeal sign

• kaku kuduk(-)
• Brudzinski sign (-)
• Kernig sign (-)
• Lasasegue sign (-)
Pemeriksaan Penunjang

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Lab Aster 5/3/2019
• Hb : 10.7 (10,7 - 14,7)
• Ht : 32 (35-43)
• Eritrosit : 4.1 jt (3,5 - 5,7 jt)
• Leukosit : 4850 L (5.500 - 15.500)
• Trombosit : 201.000 L(229.000- 553.000)
• Hitung Jenis :
• Basofil : 0.2% (0-1), eosinofil 0.2%(1-5) L , Neutrofil batang 0.0% L (3-6), segmen 66.8% H
(25-60), limfosit 17.7% L(25-50), monosit 15.1% (1-6) H
• Kimia klinik:
Glukosa sewaktu 106, Na 142, Kalium 4.7 , Klorida 108
- Kesimpulan: curiga infeksi Viral
Resume

RESUME
Anamnesis

1 HSMRS HMRS
• Demam tinggi siang hari • Kejang 1x, seluruh tubuh, ketika
• Sore hari, Kejang 1x, seluruh pasien demam
tubuh, ketika pasien demam • Sebelum kejang sadar, saat
• Sebelum kejang sadar, saat kejang tidak sadar, setelah kejang
kejang tidak sadar, setelah sadar
kejang sadar • Diantara bangkitan kejang pasien
• Pilek sekret bening sadar
• Batuk tidak berdahak sesak – • Pilek sekret bening
serak – mendengkur - • Batuk tidak berdahak sesak –
serak – mendengkur -
Resume

RESUME
Pemeriksaan Fisik

• KU: tampak tenang/CM/kesan gizi baik


• Tanda Vital:
N: 120x/menit isi tekanan cukup, reguler (Normal)
RR: 24x/menit reguler (Normal)
S: 36.8 C (Normal)
• mata:
•Hidung/Telinga : Discharge (+) bening
•Mulut : Faring hiperemis (sulit dinilai)
•Pemeriksaan ekstremitas : AH +, RF +, RP -, CRT <1 detik
•Pemeriksaan Neurologis : Dalam batas normal
Resume

RESUME
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Lab Aster 5/3/2019
• Hb : 10.7 (10,7 - 14,7)
• Ht : 32 (35-43)
• Eritrosit : 4.1 jt (3,5 - 5,7 jt)
• Leukosit : 4850 L (5.500 - 15.500)
• Trombosit : 201.000 L(229.000- 553.000)
• Hitung Jenis :
• Basofil : 0.2% (0-1), eosinofil 0.2%(1-5) L , Neutrofil batang 0.0% L (3-6), segmen 66.8% H (25-60),
limfosit 17.7% L(25-50), monosit 15.1% (1-6) H
• Kimia klinik:
Glukosa sewaktu 106, Na 142, Kalium 4.7 , Klorida 108
- Kesimpulan: curiga infeksi Viral
Daftar Masalah

Sindrom I

• Kejang saat demam


• Kejang berlangsung 5 menit
• Kejang umum (seluruh tubuh)
• Sebelum kejang sadar, saat kejang tidak
sadar, dan setelah kejang sadar
• Kejang berulang lebih dari 1x dalam 24 jam
(2 kali)
• RF +, RP -, P(x) neurologis (dbn)
• Glukosa sewaktu 106, Na 142, Kalium 4.7,
Klorida 108 (dbn)
Daftar Masalah

Sindrom II

• Demam 1 hari SMRS


• Pilek, sekret bening. Lebih banyak keluar ketika menangis
• Batuk tidak berdahak sejak 1 hari SMRS
• Serak, sesak dan mendengkur saat tidur disangkal
• Nyeri telan (-)
• Mata: CA -/- SI -/- Edem palpebra -/-
• Hidung/Telinga : Discharge (+) bening
• Mulut : Faring sulit dinilai,
• Ektremitas : Akral hangat (+/+/+/+) edem (-/-/-/-)
• Leukopenia, Trombositopenia, Hitung jenis “Shift to the right”, curiga infeksi Viral
Daftar Masalah

Sindrom III

• BB: 8.5 kg
• PB: 70.5 cm
• WAZ: - 1.18 (BB normal)
• HAZ: - 1.72 (Perawakan normal)
• WHZ: 0 (BB/TB Normal)
• Kesimpulan : Status gizi baik
Diagnosis

Diagnosis Banding Diagnosis Kerja


Sindrom I
Kejang demam kompleks
Kejang demam kompleks
Ggn Keseimbangan Elektrolit Susp. Rhinofaringitis ec Viral
Meningitis Status gizi baik

Sindrom II
Susp. Rhinofaringitis ec Viral
DF

Sindrom III
Status gizi baik
Terapi

Terapi
Terapi Terapi
Medikamentosa Non-Medikamentosa :
- Tirah baring
• IVFD D5 ½ NS 30 tpm - Diet lunak
• Inj Diazepam 2.5 mg IV bila kejang
• Paracetamol syr 3x90 mg per 4-8 jam jika demam

Kalori : 8.5 kg x 100 kkal/kg : 850 kkal/hari


protein : 8.5 kg x 1,2 g/kg : 10.2 gr/hari
cairan : 8.5 kg x 100 ml/kg : 850 ml/hari
Antikonvulsan
• Pemberian obat antikonvulsan intermiten
– Yang dimaksud dengan obat antikonvulsan intermiten adalah
obat antikonvulsan yang diberikan hanya pada saat demam.
– Profilaksis intermiten diberikan pada kejang demam dengan
salah satu faktor risiko di bawah ini:
• Kelainan neurologis berat, misalnya palsi serebral
• Berulang 4 kali atau lebih dalam setahun
• Usia < 6bulan
• Kejang saat suhu <39 C
• Apabila pada episode kejang demam sebelumnya, suhu tubuh
meningkat dengan cepat.
• Obat yang digunakan :
– Diazepam oral 0,3 mg/kg/kali per oral atau rektal 0,5
mg/kg/kali (5 mg untuk berat badan 12 kg), sebanyak
3 kali sehari, dengan dosis maksimum diazepam 7,5
mg/kali.
– Diazepam intermiten diberikan selama 48 jam
pertama demam.
• Perlu diinformasikan pada orangtua bahwa dosis
tersebut cukup tinggi dan dapat menyebabkan
ataksia, iritabilitas, serta sedasi.
• Pemberian obat antikonvulsan rumat
• Indikasi pengobatan rumat:
1. Kejang fokal
2. Kejang lama >15 menit
3. Terdapat kelainan neurologis yang nyata
sebelum atau sesudah kejang, misalnya palsi
serebral, hidrosefalus, hemiparesis.
• Jenis Antikonvulsan:
– Asam Valproat 15-40 mg/Kg/hari dibagi 2 dosis 
Pilihan saat ini
( ES: khusunya <2thn  ggn fungsihati)
– Fenobarbital 3-4 mg/kg/hari dalam 1-2 dosis (ES: Ggn
perilaku dan kesulitan belajar (40-50% kasus)
• Lama Pengobatan:
– Diberikan setiap hari, selama 1 tahun
– Pengentiap obat tidak butuh tappering off, hanya
dilakukan saat pasien tidak demam.
Edukasi

Edukasi
Edukasi
Edukasi kemungkinan kejang akan berulang jika pasien demam
Jika kejang terjadi :
- Tetap tenang dan tidak panik
- Longgarkan pakaian yang ketat terutama bagian leher
- Bila anak tidak sadar, diposisikan miring
- Jangan memasukan sesuatu ke dalam mulut
- Beri diazepam rektal 5 mg bila kejang masih berlangsung lebih dari 5 menit, hanya boleh
diberikan orangtua 1x
Segera bawa pasien ke rumah sakit, jika :
- Kejang berlangsung 5 menit atau lebih
- Suhu tubuh > 40 derajat celsius
- Kejang tidak berhenti dengan diazepam rektal
- Kejang fokal, setelah kejang anak tidak sadar, terdapat kelumpuhan
Edukasi

• Hindari asap rokok


• Tingkatkan Higienitas dan sanitasi
• Makan dan minum sesuai gizi seimbang
Usulan dan Prognosis

Usulan Pemeriksaan Penunjang


- darah lengkap
- Urin rutin

Monitoring Prognosis
- Monitoring keadaan umum, Ad vitam : ad bonam
kesadaran dan tanda vital (suhu) Ad sanationam : ad bonam
- Monitoring respon terhadap Ad fungsionam : ad bonam
terapi yang diberikan (kejadian
kejang)
- Bila demam >2 hari cek DL
(awasi perdarahan)
TERIMA KASIH
ANAMNESIS

Alur berfikir kejang Kejang

Demam Tanpa Demam

Penurunan
Infeksi
kesadaran Trauma
dan kelainan
Intrakranial Ekstrakranial
tidak ada
penurunan
Prematur
neurologis
kesadaran dan
kelainan
Tumor cerebri,
ISPA neurologis hidrocephalus
Akut kronik ISK Epilepsi
Intoksikasi
Infeksi saluran cerna Gangguan elektrolit
Ensephalitis Infeksi CMV
Meningo Encephalitis infeksi TORCH DF,DHF, typhoid Gangguan metabolik
infeksi lokal lainnya, exmpVaricella,
Gangguan kardiovaskuler
Morbili, Herpes zoaster
Infeksi Intrakranial
Encephalitis :
Meningitis : 1. >>> Viral infection, bisa juga bakteri,
1. >> Bakteri protozoa,
2. Penyebaran : Invasi jaringan langsung, 2. Penyebaran : Invasi jaringan langsung,
hematogen, neural
hematogen, neural, Neonatus : Aspirasi aminion
3. Manifes Klinis :
dan ransplasental - Tanda infeksi akut : Demam,
3. Manifestasi klinis : diare, nyeri tenggorok,
Anak usia >2 tahun batuk pilek, ruam kulit
- Demam, menggigil, muntah, nyeri kepala - Defisit neurologis : Kejang,
- Kejang, gelisah, gangguan tingkah laku perubahan tingkah laku,
- Penurunan kesadaran, stupor, koma nyeri ataksia,hemiparesis,paresis
kepala fotofobi, hiperestesi, kaku kuduk & saraf kranial, diplopia,
rigiditas spinal disartria
- Kelainan saraf otak (sering N. VI,VII,IV) - Peningkatan TIK: Nyeri
- hemiparesis kepala,muntah proyrktil,
- Kaku kuduk, brudzinski dan kerning penurunan kesadaran
Infeksi Ekstrkranial
Demam
tidak
Nyeri Perut
ya tidak
Batuk
BAB cair > 4kali
observasi febris
ya tidak Pilek
tidak
Diare perdarahan (+) Sesak
tidak observasi febris
dan batuk
ya Radang paru :
tidak Pneumonia, Nyeri telan
Dengue Bronkopneumonia
ya Lidah kotor, tepi tidak
Fever/DHF merah
tidak Mendengkur
saat tidur
Thyfoid Rhinitis,
observasi febris, pikirkan
fever Rhinosinusitis
infeksi >> Asymtomatis tidak
Tonsilitis
ISK Faringitis
- Demam tinggi mendadak (2-7 hari) Demam - Demam , Asymtomatik
- Nyeri perut --> hepatomegali
- Kontak dengan penderita DB
- Terdapat manifestasi perdarahan,
ISK
ditandai dengan minimal rumple leed (+)
Rumple leed (+) bila terdapat ptekie - Demam Intermiten
sebanyak 10 buah, dengan ukuran 2,5 cm - terdapat periode tidak demam
x 2,5 cm - Daerah endemik malaria

Dengue Fever - Demam meningkat bertahap Malaria


(step ledder), puncak demam
pada hari ke 7 demam terutama
saat malam hari, lalu turun
terutama saat pagi hari

thypoid
Batuk pilek

Infeksi saluran napas

Akut Kronik
(<2 minggu) (>=2 minggu)
PIKIRKAN
TBC
ISPA atas ISPA bawah Asma
Benda Asing
Pertusis
HIV
Bronkiektasi
Abses paru
Batuk Pilek
ISPA

Atas Bawah

Rhinitis Sesak
Serak
Faringitis
Sinusitis
Rhinosinusitis tidak
Epiglotitis ya
Laringitis
Laringotrakeitis
Bronkopneumoia Bronkhitis
Pneumonia Bronkhiolitis (>>
Usia 2-6 bulan)
Faktor Risiko

FAKTOR RISIKO
(yang berhubungan dengan penyakit yang diduga)

Kejang
Infeksi : intrakranial --> akut (meningitis, encephalitis, meningocephalitis), kronik infeksi (TORCH, CMV)
Ektrakranial --> (infeksi RT, GIT,GUT, THT, integumen, hematogen, muskuloskeletal)
Non infeksi :
Riwayat kejang sebelumnya
Genetik : Riwayat kejang atau epilepsi pada keluarga
Riwayat prenatal (trauma.IUGR, Preeklamsia, KPD, PPI)
Riwayat natal (Trauma lahir (forcep, vakum), prematur, RDS/HMD)
Riwayat post natal (Trauma, kejang, sianosis, gangguan metabolik, gangguan elektrolit)
Tumor otak
hidrocephalus
Cerebral palsy
Gangguan perkembangan dan pertumbuhan
Faktor Risiko

• Demam : - Infeksi --> Status imun, Higienitas, sanitasi, Risiko penularan


• Batuk pilek : - Asap rokok
- Cuaca
- Status imun
- Infeksi akut saluran napas
Kemenkes, 2015
1. 1 Porsi nasi : Kalori 175 kkal, Protein 4gr
2. 1 porsi (tempe 2 potong) : kalori 80 kkal, Protein 6gr
3. 1 porsi ikan : kalori 50 kkal, 7 protein
4. Telur puyuh 5 butir : kalori 75 kkal, protein 7gr
5. Bayam : kalori 25, prote 1gr
6. Pisang : 50 kalori

Nasi 3x1 : 525 kkal


Tempe : 240 kkal
ikan 3x50 : 150 kkal
telur puyuh 3x75 : 225 kkal
Pisang 4x50 : 200 kkal
Jumlah kalori = 1350

Protein : 4 + 6+7+7+7+1 = 25 gr