MORNING REPORT

Tanggal Jaga
19 Juni 2019

DM jaga:
Gusti ngurah purnama
I kadek dodik adiputra
Yenny dwi anggra sudarmadji
IDENTITAS

Nama : Tn. S
Umur : 80 tahun
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Sonosari, Malang
Agama : Islam
Status : BPJS
NO RM : 294413

2
 AUTOANAMNESIS
03 Maret 2019 pukul 01.00 WIB
• Keluhan utama :
Nyeri pada punggung kiri

• Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien laki laki usia 80 tahun, status BPJS, datang ke IGD

RST dr. Soeproen Malang tanggal 19 Juni 2019 pukul 22.00 WIB,
dengan keluhan terdapat benjolan pada punggung kiri sejak 1
minggu yang lalu, benjolan terasa nyeri disertai keluar nanah, 2 hari
yang lalu pada senin tanggal 17 Juni 2019 pasien mengeluh
demam, sempat berobat ke puskesmas dan mendapatkan
parasetamol dan antibiotik, nafsu makan menurun sejak hari jumat
disertai mual muntah, BAB (+), BAK(+)

3
 Airway dan C-Spine Breathing
Control:
-Dypsneu (-)
-Patent
-Gerak nafas
-Tidak ada sumbatan simetris
pada jalan napas
-Suara napas
-Cedera leher (-) tambahan (-)

CIRCULATION Dissability Exposure

Nadi: 98 x/menit, GCS 4/5/6 -Nyeri (+)
kuat angkat, Pada punggung
reguler Pupil bulat isokhor sebelah kiri
Tensi: 150/80 RC + /+
mmHg
CRT >2 detik

4
 Allergies Makanan (-), Obat (-)

Medications -

Past illness HT (-), DM (+), Asma (-)

Last meal Makan dan minum

terakhir pukul 18.00
WIB
Environment
PEMERIKSAAN FISIK
dilakukan pada tanggal 03 maret 2019 pukul 01.00 WIB

 GCS : 4/5/6
 Keadaan umum : cukup
 Kesadaran : Compose mentis
 Vital Sign
 Tensi :150/80mmHg
 Nadi : 98 x/menit
 Suhu : 37,60 C (axila)
 RR : 24 x/menit
 SpO2 : 97 % pada jempol tangan kanan.
 Skala Nyeri : 6

6
Kepala leher
A/I/C/D : -/-/-/-

Thorax
Rhonki
Corp (-) Pulmo
• Inspeksi : Iktus kordis
- -
• Inspeksi : normochest
tidak terlihat • Palpasi : gerak nafas - -
• Palpasi : iktus kordis simetris
teraba • Perkusi : sonor pada - -
• Perkusi : redup kedua lapang paru di
• Auskultasi : S1 S2 tunggal semua lobus Wheezing
reguler, murmur (-), • Auskultasi : vesikuler
• gallop (-) pada kedua lapang - -
paru di semua lobus - -
- -

7
Abdomen
Inspeksi : flat, tidak tampak jejas, jaringan parut (-)
massa (-)
Auskultasi : BU (+) 6x/menit
Palpasi : nyeri tekan (-)
Perkusi : meteorismus (-)

Extremitas
Akral dingin Oedem
- - - -
- - - -

8
Status lokalis

Regio Thorax Posterior

Ukuran : 5cm x 4cm
Konsistensi padat
Nyeri
Warna merah
Diagnosis kerja :
Abses Regio Thorax Posterior

Pemeriksaan penunjang :
 Darah lengkap :
- Hemoglobin : 15,1
- Leukosit : 20.000
- Trombosit : 496.000
- PCV : 43,2
- GDS : 388
- Ureum : 63
- Kreatinin : 0,97
10
DIAGNOSIS :
Abses Regio Thorax Posterior

PLANNING TERAPI:
Inf. NS
Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr IV
Inj. Ranitidine 2 x 1 mg IV
Inj. Metronidazole 3 x 500 mg IV
Inj. Antrain 3x1
Rencana insisi drainase

PLANNING MONITORING: TTV dan skala nyeri

12