Morning report

22-23 Juli 2019

Ibnu Sina
Satria Dananjaya
Rinda Nugrahini
Dita Ambrasari

Pembimbing : dr. Novia Fransiska, Sp.OG

Resume Pasien

1. Ny. F/ 32 tahun/ 𝐺1 𝑃0 𝐴0 Gravid 31-32 minggu

+ PEB
1. Identitas Pasien dan Suami
 Nama : Ny. A  Nama : Tn. R
 Usia : 32 tahun  Usia : 35 tahun
 Agama : Islam  Agama : Islam
 Pekerjaan : Dokter  Pekerjaan : PNS
 Pendidikan : Strata 1  Pendidikan : S2
 Alamat : Jl. Delima  Alamat : Jl. Delima
No.35 No.35
Masuk Rumah Sakit tanggal
22 juli 2019 pukul 21.40
Anamnesis
 Keluhan Utama : Pusing

 Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD pada dengan keluhan pusing yang
di rasakan sejak kurang lebih 1 hari sebelum masuk
rumah sakit, tekanan darah meninggi saat kehamilan
sejak 7 hari yang lalu, hamil anak pertama, disertai
dengan bengkak pada tungkai kaki dan tangan yang
dirasakan kuurang lebih dua minggu yang lalu.
 Riwayat Penyakit Dahulu: HT (-), DM (-), Asma (-),
Alergi (-)

 Riwayat Penyakit Keluarga: HT (-), DM (+), Asma (-),

Alergi (-)
 Riwayat Haid :
 Menarche usia : 12 tahun
 Lama haid : 5-7 hari
 Jumlah perdarahan : 2-3 kali ganti pembalut wanita
 HPHT : 19 Desember 2018
 TP : 26 September 2019
 Riwayat Perkawinan :
Menikah 1 kali sejak usia 32 tahun dengan suami
sekarang selama 8 bulan.

 Riwayat Kontrasepsi: (-)

 Riwayat KB sebelum kehamilan : (-)
 Lama penggunanaan : (-)
 Riwayat Obstetri

Penolon
Umur Jenis
No Tempat g Hidup/
Tahun Partus Kehami Persalin BB Lahir
. Partus Persalin Penyulit Mati
lan an
an

1. Hamil ini

2.

3.

4.

5.
Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
 Kesadaran : Composmentis GCS 15(𝐸4 𝑉5 𝑀6 )
 Berat Badan : 115 kg
 Tinggi Badan : 154 cm

Tanda Vital
 Tekanan Darah : 170/110 mmHg
 Frekuensi Nadi : 95x/menit kuat angkat
 Frekuensi Napas : 28x/menit
 Suhu : 36,5˚C
 Kepala : Normocephali
 Mata : Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)
 THT : Tidak ditemukan kelainan
 Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran Tiroid (-)
 Thorax :
 Jantung : S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
 Paru : Vesikuler (+/+), wheezing(-/-), rhonki (-/-)
 Abdomen : Pembesaran hepar (-), limpa (-)
 Ekstremitas : Akral teraba hangat, CRT < 2 detik, edema
tungkai (+/+)
Status Obstetri

Inspeksi • linea alba (-), linea nigra (+), striae (-),

bekas operasi (-)
• TFU : 23 cm
• Leopold I : Bokong/Bokong

Palpasi •
•
Leopold II : Puka/Puki
Leopold III : Kepala/Kepala
• Leopold IV : Kepala belum masuk
pintu atas panggul

VT • Tidak dilakukan
Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium Darah Rutin ( 22 Juli 2019)
 Leukosit : 12.920/µL
 Eritrosit : 4.190.000/µL
 Hemoglobin : 12.7g/dL
 Trombosit : 286.000/µL
 Gula Darah : 71mg/dL
 Ureum : 30.4 mg/dL
 Creatinin : 0.7 mg/dL
 AbHIV : Non Reaktif
 HBsAg : Non Reaktif
 Urinalisa (22 Jul 2019)
 Berat jenis : 1.020
 Warna : Kuning
 Kejernihan : Agak keruh
 pH : 6.0
 Protein : +3
 Sel epitel : +2
 Leukosit :1–2
 Eritrosit :0–2
 Bakteri : +2
Kimia Klinik (22 Jul 2019)
 SGOT : 33 U/L  Globulin : 2.2 g/dL
 SGPT : 32 U/L  Cholesterol: 247 mg/dL

 Bil. Total : 0.2 mg/dL  As. Urat : 5.3 mg/dL

 Bil. Direct: 0.1 mg/dl

 Bil. Indirect: 0.2 mg/dL

 Protein : 5.1 g/dL

 Albumin : 2.9 g/dL

Diagnosis Kerja

𝐺1 𝑃0 𝐴0 Gravid 31-32 minggu + PEB

Penatalaksanaan
 Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
 Memasang infus RL 500ml/20tpm

 Memberikan Protap MgSO4

 Memasang DC (kateter)

 Inj. Dexametason 3 amp

Konsul Sp. OG
 Protap MgSO4

 Nifedipin 3 x 10 mg P.O

 Inj. Dexametason 1 x 3 amp

 WAKTU OBSERVASI
23/07/2019 Menerima pasien dari IGD RSUD AWS dan melakukan
00.40 WITA anamnesis serta pemeriksaan fisik

S : Pusing berkurang
O : TD 170/110 mmHg ; N 95x/m ; RR 28x/m ; T : 36,5C
TFU : 23 cm
Leopold I : Bokong/Bokong
Leopold II : Puka/Puki
Leopold III : Kepala/Kepala
Leopold IV : Kepala belum masuk pintu atas panggul

DJJ : 135 x/menit

HIS : -

A: 𝐺1 𝑃0 𝐴0 Gravid 31-32 minggu + PEB

P:
Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
Nifedipine 10mg/oral
Lapor sp.OG: rencana SC jam 07.00
 WAKTU OBSERVASI

23/07/2019 S :-
02.00 WITA O : TD 220/130 mmHg ; N 104 x/m ; RR 20x/m ; T : 36,0C
A : 𝐺1 𝑃0 𝐴0 Gravid 31-32 minggu + PEB
P:
Konsul Sp. OG
Terapi Konservatif dulu

23/07/2019
03.00 WITA S :-
O : TD 200/120 mmHg ; N 110 x/m ; RR 22x/m ; T : 36,5C
A : 𝐺1 𝑃0 𝐴0 Gravid 31-32 minggu + PEB
P:

23/07/2019 S :-
06.00 WITA O : TD 180/120 mmHg ; N 90 x/m ; RR 20x/m ; T : 36,8C
DJJ: 148x/m, HIS (-)
A : 𝐺1 𝑃0 𝐴0 Gravid 31-32 minggu + PEB
P:
Terima Kasih