PERATURAN PEMERINTAH

NOMOR 53 TAHUN 2010

TENTANG DISIPLIN
PEGAWAI NEGERI SIPIL

BIRO KEPEGAWAIAN
SEKRETARIAT JENDERAL
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
2014
 PERATURAN PEMERINTAH NO. 53 TH 2010 ------- 6 JUNI 2010
JO. PERATURAN KA.BKN NO. 21 TH 2010 ------- 1 OKT 2010

ISI POKOK
1. 17 KEWAJIBAN (PSL 3) DAN 15 LARANGAN (PSL4)
2. TINGKAT DAN JENIS HUKUMAN DISIPLIN
3. PELANGGARAN DAN JENIS HUKUMAN DISIPLIN
4. PEJABAT YANG BERWENANG MENGHUKUM
5. TATA CARA PENJATUHAN HUKUMAN DISIPLIN
(PEMANGGILAN, PEMERIKSAAN, PENJATUHAN HD)
6. UPAYA ADMINISTRATIF (KEBERATAN & BANDING ADM.)
7. BERLAKUNYA HUKUMAN DISIPLIN
8. LAIN-LAIN DAN KETENTUAN PERALIHAN
9. PERATURAN LAINNYA YANG TERKAIT PP 53, ANTARA LAIN :
a) PP 4 TH 1966, b) PP 32 TH 1979 (PS.8 b), c) PP 10/83 jo.45/90
 17 KEWAJIBAN (PSL 3)

Setiap PNS wajib :

1. Mengucapkan sumpah/janji PNS
2. Mengucapkan sumpah/janji jabatan
3. Setia dan taat sepenuhnya kepada Pancasila, UUD Negara RI
Tahun 1945, NKRI dan Pemerintah
4. Menaati segala ketentuan peraturan perundang-undangan
5. Melaksanakan tugas kedinasan yg dipercayakan kpd PNS dgn
penuh pengabdian, kesadaran, dan tanggung jawab
6. Menjungjung tinggi kehormatan negara , Pemerintah, dan martabat
PNS
7. Mengutamakan kepentingan negara daripada kepentingan
sendiri, seseorang dan/atau golongan
8. Memegang rahasia jabatan yg menurut sifatnya atau menurut
perintah harus dirahasiakan
9. Bekerja dgn jujur, tertib, cermat, dan bersemangat untuk
kepentingan negara
10. Melaporkan dgn segera kpd atasannya apabila mengetahui ada
hal yg dpt membahayakan atau merugikan negara atau
Pemerintah terutama di bidang keamanan, keuangan, dan
materiil
11. Masuk kerja dan menaati ketentuan jam kerja
12. Mencapai sasaran kerja pegawai yg ditetapkan
13. Menggunakan dan memelihara barang-barang milik negara dgn
sebaik-baiknya
14 Memberikan pelayanan sebaik-baiknya kpd
masyarakat
15 Membimbing bawahan dlm melaksanakan
tugas
16 Memberikan kesempatan kepada bawahan
untuk mengembangkan karier; dan
17 Menaati peraturan kedinasan yg ditetapkan oleh
pejabat yg berwenang.
15 LARANGAN (PSL 4)
Setiap PNS dilarang :
1. Menyalahgunakan wewenang
2. Menjadi perantara untuk mendapatkan keuntungan pribadi dan / atau
orang lain dengan menggunakan kewenangan orang lain
3. Tanpa izin Pemerintah menjadi pegawai atau bekerja utk negara
lain dan/ atau lembaga atau organisasi internasional
4. Bekerja pada perusahaan asing, konsultan asing, atau lembaga
swadaya masyarakat asing
5. Memiliki, menjual, membeli, menggadaikan, menyewakan, atau
meminjamkan barang-barang baik bergerak atau tidak bergerak,
dokumen atau surat berharga milik negara secara tdk sah
6. Melakukan kegiatan bersama dgn atasan, teman sejawat,
bawahan, atau orang lain di dlm maupun di luar lingkungan
kerjanya dgn tujuan utk keuntungan pribadi, golongan,atau
pihak lain, yg secara langsung atau tdk langsung merugikan
negara
7. Memberi atau menyanggupi akan memberi sesuatu kpd
siapapun baik secara langsung atau tdk langsung dan dgn
dalih apapun utk diangkat dlm jabatan
8. Menerima hadiah atau sesuatu pemberian apa saja dari
siapapun juga yg berhubungan dgn jabatan dan/ atau
pekerjaannya
9. Bertindak sewenang-wenang terhadap bawahannya
10. Melakukan suatu tindakan atau tdk melakukan suatu tindakan
yg dpt menghalangi atau mempersulit salah satu pihak yg
dilayani sehingga mengakibatkan kerugian bagi yg dilayani
11. Menghalangi berjalannya tugas kedinasan
12. Memberikan dukungan kpd calon Presiden/Wakil Presiden, DPR, DPD, atau
DPRD dgn cara :
a. ikut serta sbg pelaksana kampanye
b. menjadi peserta kampanye dgn menggunakan atribut partai
atau atribut PNS
c. sbg peserta kampanye dgn mengerahkan PNS lain ; dan atau
d. sbg peserta kampanye dgn menggunakan fasilitas negara

13. Memberikan dukungan kpd calon Presiden/Wakil Presiden dgn cara :

a. membuat kptsn dan/atau tindakan yg menguntungkan atau merugikan salah
satu pasangan calon selama masa kampanye dan/atau
b. Mengadakan kegiatan yg mengarah kpd keberpihakan terhadap pasangan
calon yg menjadi peserta pemilu sebelum, selama, dan sesudah masa
kampanye meliputi pertemuan, ajakan,himbauan,seruan,atau pemberian
barang kpd PNS dlm lingkungan unit kerja, anggota keluarga dan masyarakat
14. Memberikan dukungan kepada calon anggota DPD atau calon Kepala Daerah/
Wakil Kepala Daerah dgn cara memberikan surat dukungan disertai fotokopi
KTP atau Surat Ket. Tanda Penduduk sesuai peraturan perundang-undangan;
dan

15 Memberikan dukungan kepada calon Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah dgn

cara:
a. terlibat dalam kegiatan kampanye utk mendukung calon Kepala
Daerah/Wakil Kepala Daerah
b. menggunakan fasilitas yang terkait dgn jabatan dalam kegiatan kampanye
c. membuat kpts dan/atau tindakan yg menguntungkan atau merugikan salah
satu pasangan calon selama masa kampanye; dan/atau
d. mengadakan kegiatan yang mengarah kepada keberpihakan terhadap
pasangan calon yg menjadi peserta pemilu sebelum, selama, dan sesudah
masa kampanye meliputi pertemuan, ajakan, himbauan, seruan, atau
pemberian barang kpd PNS dlm lingkungan unit kerjanya, anggota
keluarga, dan masyarakat.
 TINGKAT DAN JENIS HUKUMAN DISIPLIN (HD)

No Tingkat HD Jenis HD

1. Ringan a. Teguran lisan

(Psl 7 ayat 2) b. Teguran tertulis
c. Pernyataan tidak puas secara tertulis
2. Sedang a. Penundaan KGB selama 1 tahun
(Psl 7 ayat 3) b. Penundaan KP selama 1 tahun
c. Penurunan pangkat setingkat lebih rendah selama
1 tahun.
3. Berat a. Penurunan pangkat setingkat lebih rendah selama
(Psl 7 ayat 4) 3 tahun
b. Pemindahan dalam rangka penurunan jabatan
setingkat lebih rendah.
c. Pembebasan dari jabatan
d. Pemberhentian dengan hormat TAPS sbg PNS
e. Pemberhentian tidak dengan hormat sbg PNS
 1 2

Masuk kerja dan menaati ketentuan jam kerja, dengan

ketentuan bila melanggar/tanpa alasan yg sah:
a. 5 hari kerja a. Teguran lisan
b. Teguran tertulis
b. 6 - 10 hari kerja
C. Pernyataan tidak puas secara tertulis
c. 11 - 15 hari kerja
d. Penundaan KGB selama 1 thn
d. 16 - 20 hari kerja

e. 21 - 25 hari kerja e. Penundaan KP selama 1 thn

f. Penurunan pangkat selama 1 th

f. 26 - 30 hari kerja
g. Penurunan Pangkat selama 3 thn
g. 31 – 35 hari kerja
h. Pemindahan dlm rangka
h. 36 – 40 hari kerja
penurunan jabatan
i. 41 – 45 hari kerja i. Pembebasan dari Jabatan

j. 46 atau lebih, hari kerja j. Pemberhentian dgn hormat tidak atas

permintaan sendiri atau PemberhentianTidak
Dgn Hormat sebagai PNS
 PERATURAN KEPALA BKN Nomor 21 Tahun 2010

Romawi III, Huruf C, angka 1 d

Pelanggaran terhadap kewajiban masuk dan menaati ketentuan

jam kerja sebagaimana dimaksud dalam huruf a angka 9), huruf
b angka 11), huruf c angka 9), dihitung secara kumulatif sampai
dengan akhir tahun berjalan yaitu mulai Januari sampai dengan
Desember dalam tahun yang bersangkutan.
Dalam hal PNS tidak masuk kerja secara terus menerus meskipun
telah dipanggil sebanyak 2 (dua) kali tetapi tidak hadir, PNS
tersebut dijatuhi hukuman disiplin tanpa melalui pemeriksaan
dan jenis hukumannya berdasarkan jumlah ketidakhadiran
secara kumulatif
 PEJABAT YANG BERWENANG MENGHUKUM

No. PASAL PEJABAT YG JABATAN PNS TINGKAT/JENIS UNIT

BERWENANG HUKUMAN DISIPLIN KERJA
1 2 3 4 5 6

1 Pasal 15 ayat Presiden 1. Eselon I Berat

(1) 2. Jabatan lain yg Ps 7 ayat (4)
pengangkatan/ huruf: b,c, d dan e:
pemberhentian 1) Pemindahan dlm
oleh Presiden rk pen. Jab 1 tk
lbh rendah
2) Pemb. dari jab
3) PDH tdk atas
permintaan
sendiri
4) PTDH
1 2 3 4 5 6

2 Pasal 16 ayat (1) MENTERI (PPKP) 1. Eselon I a. Ringan di

huruf a, angka 1 Ps 7 ayat (2) lingkungannya
b. Sedang
Ps 7 ayat (3)
c. Berat
Ps 7 ayat (4)
huruf a

Pasal 16 ayat (1) 2. Fungsional a. Ringan

huruf a, angka 2 Tertentu Ps 7 ayat (2)
Jenjang b. Sedang
Utama Ps 7 ayat (3)
c. Berat
Ps 7 ayat (4)

Pasal 16 ayat (1) 3. Fungsional a. Ringan

huruf a, angka 3 Umum Ps 7 ayat (2)
golongan ruang b. Sedang
IV/d dan IV/e Ps 7 ayat (3)
c. Berat
Ps 7 ayat (4)
huruf : a, d dan e
1 2 3 4 5 6

Pasal 16 ayat (1) 4.1 Eselon II a. Sedang

huruf a, angka 4 4.2 Fungsional Tertentu Ps 7 ayat (3)
Jenjang Madya dan b. Berat
Penyelia Ps 7 ayat (4)
Pasal 16 ayat (1) 5. Eselon II di lingkungan a. Ringan Ps 7 ayat (2)
huruf a, angka 5 instansi vertikal dan b. Sedang
pejabat yang setara yang Ps 7 ayat (3)
berada di bawah dan b. Berat
bertanggungjawab Ps 7 ayat (4)
kepada PPK
Pasal 16 ayat (1) 6. Fungsional a. Sedang
huruf a, angka 6 Umum gol/ruang Ps 7 ayat (3)
IV/a sampai dengan b. Berat
IV/c Ps ayat, (4)
huruf : a, d, e
Pasal 16 ayat (1) 7.1 Eselon III ke a. Sedang
huruf a, angka 7 bawah Ps 7 ayat (3)
7.2 Fungsional Tertentu huruf : c
Jenjang Muda dan b. Berat
Penyelia ke bawah Ps 7 ayat (4)
Pasal 16 ayat (1) 8. Fungsional Umum a. Sedang
huruf a, angka 8 gol/ruang, III/d Ps 7 ayat (3)
ke bawah huruf : c
b. Berat
Ps ayat (4) huruf : a, d, dan e
1 2 3 4 5 6

Pasal 16 ayat 8. Eselon I a. Ringan PNS Dipekerja-kan

(1) huruf b, Psl 7 ayat (2) (DPK)
angka 1
Pasal 16 ayat 9. Fungsional Tertentu a. Ringan
(1) huruf b, Jenjang Psl 7 ayat (2),
angka 2 Utama b. Berat
Psl 7 ayat (4)
huruf : b dan c

Pasal 16 ayat 10. Fungsional Umum a. Ringan

(1) huruf b, gol/uang, IV /d dan Psl 7 ayat (2)
angka 3 IV/e
Pasal 16 ayat 11.1 Eselon II ke bawah a. Berat
(1) huruf b, 11.2 Fungsional Ps 7 ayat (4)
angka 4 Tertentu huruf : b dan c
Jenjang Madya
Penyelia ke bawah
1 2 3 4 5 6

Pasal 16 ayat 12. Eselon I a. Ringan PNS

(1) huruf c, Psl 7 ayat (2) Diperbantukan
b. Sedang (DPB)
angka 1
Psl 7 ayat (3)
c. Berat
Psl 7 ayat (4)
huruf : a

Pasal 16 ayat 13. Fungsional a. Ringan

(1) huruf c, Tertentu Jenjang Psl 7 ayat (2)
angka 2 Utama b. Sedang
Psl 7 ayat (3)
c. Berat
Psl 7 ayat (4)
huruf : a, b dan c

Pasal 16 ayat 14. Fungsional a. Ringan

(1) huruf c, Umum gol/ruang Psl 7 ayat (2)
angka 3 IV/d dan IV/e b. Sedang
Psl 7 ayat (3)
c. Berat
Psl 7 ayat (4)
huruf : a
1 2 3 4 5 6

Pasal 16 ayat (1) 15.1 Eselon II a. Ringan

huruf c, angka 4 15.2 Fungsional Psl 7 ayat (3)
Tertentu b. Berat s.d.a
Jenjang Madya Psl 7 ayat (4)
huruf : a, b dan c

Pasal 16 ayat (1) 16. Fungsional Umum a. Ringan

huruf c, angka 5 IV/a samapai Psl 7 ayat (3)
dengan IV/c b. Berat
Psl 7 ayat (4)
huruf : a

Pasal 16 ayat (1) 17.1 Eselon III a. Sedang

huruf c, angka 6 ke bawah Psl 7 ayat (3)
17.2 Fungsional huruf : c
Tertentu b. Berat
Jenjang Muda Psl 7 ayat (4) huruf
dan Penyelia a, b dan c
ke bawah
1 2 3 4 5 6

Pasal 16 ayat (1) 18. Fungsional a. Sedang s.d.a

huruf c, angka 7 Umum III/d ke Pasal 7 ayat (3)
bawah huruf : c
b. Berat
Psl 7 ayat (4)
huruf: a

Pasal 16 ayat (1) 19. Eselon I a. Sedang DPK (Keluar

huruf d, angka 1 Psl 7 ayat (3) Instansi Induk)
b. Berat
Psl 7 ayat (4)
huruf : a

Pasal 16 ayat (1) 20.1 Eselon II ke a. Sedang

huruf d, angka 2 bawah Psl 7 ayat (3)
20.2 Fungsional b. Berat
Tertentu Jenjang Psl 7 ayat (4)
Utama ke bawah huruf : a,d, dan
e
1 2 3 4 5 6

Pasal 16 ayat (1) 21. Fungsional a. Sedang s.d.a

huruf d, angka 3 Umum gol/ruang Ps 7 ayat (3)
IV/e ke bawah b. Berat
Ps 7 ayat (4)
huruf: a, d,
dan e
Pasal 16 ayat (1) PNS YG DPB Ke luar Berat
huruf e Instansi Induknya yg Ps 7 ayat (4)
menduduki jabatan: huruf d dan e
22.1 Eselon II ke
bawah
22.2 Fungsional
Tertentu
Jenjang Utama
ke bawah
22.3 Fungsional
Umum gol/ruang
IV/e ke bawah
Pasal 16 ayat (1) 23. PNS DPK/DPB a. Sedang
huruf f pada Perwakilan Ps 7 ayat (3)
RI di luar negeri b. Berat
Ps 7 ayat (4)
huruf a, d, dan
e
1 2 3 4 5 6

Pasal 16 ayat 24. PNS DPK/DPB a. Ringan

(1) huruf g pada Negara lain, Ps 7 ayat (2)
Badan b. Sedang
Internasional, Ps 7 ayat (3)
atau c. Berat
tugas di Luar Ps 7 ayat (4)
Negeri huruf : a, d, dan e
1 2 3 4 5 6

3 Pasal 16 ayat (2) PEJABAT 1.1 Eselon II Ringan di lingkungannya

huruf a, angka 1 STRUKTURAL 1.2 Fungsional tertentu Ps 7 ayat (2)
ESELON I Jenjang Madya
DAN 1.3 Fungsional umum
PEJABAT gol/ruang, IV/a
YANG SETARA sampai dengan
(MIS: REKTOR IV/c
DAN DEKAN)
Pasal 16 ayat (2) 2.1 Eselon III Sedang
huruf a, angka 2 2.2 Fungsional Ps 7 ayat (3)
tertentu Jenjang huruf a dan b
Muda dan
Penyelia
2.3 Fungsional umum
gol/ruang, III/b
sampai dengan III/d

Pasal 16 ayat (2) 3.2 Eselon II Ringan PNS DPB/

huruf b 3.3 Fungsional Tertentu Ps 7 ayat (2) DPK
Jenjang Madya di lingkungannya
3.4 Fungsional umum
gol/ruang, IV/a
sampai dengan IV/c
1 2 3 4 5 6

Pasal 16 ayat (2) 4.1 Eselon III Sedang PNS DPB

huruf c 4.2 Fungsional Tertentu Ps 7 ayat (3) huruf di lingkungannya
Jenjang Muda dan a dan b
Penyelia
4.3 Fungsional Umum
gol/ruang
III/b s.d III/d
1 2 3 4 5 6

4 Pasal 16 ayat (3) ESELON II 1.1 Eselon III Ringan di

huruf a, angka 1 dan yg setara 1.2 Fungsional Tertentu Jenjang Psl 7 ayat (2) lingkungannya
(Mis:Ketua Muda dan Penyelia
Sekolah 1.3 Fungsional Umum
Tinggi) gol/ruang III/c dan go/ruang
III/d

Pasal 16 ayat (3) 2.1 Eselon IV Sedang

huruf a, angka 2 2.2 Fungsional tertentu jenjang Psl 7 ayat (3)
Pertama dan Pelaksana huruf : a dan b
Lanjutan
2.3 Fungsional Umum
gol/ruang II/c sampai
dengan gol/ruang III/b

Pasal 16 ayat (3) 3.1 Eselon III Ringan PNS DPB/

huruf b 3.2 Fungsional tertentu jenjang Psl 7 ayat (2) DPK
Muda dan Penyelia
3.3 Fungsional umum
III/c dan III/d
1 2 3 4 5 6

Pasal 16 ayat (3) 4.1 Eselon IV Sedang PNS DPB

huruf c 4.2 Fungsional Tertentu Psl 7 ayat (3)
Jenjang huruf a dan b
Pertama dan Pelaksana
Lanjutan
4.3 Fungsional Umum
gol/ruang II/c sampai
III/b
1 2 3 4 5 6

5 Pasal 16 ayat (4) Eselon II yg atasan 1.1 Eselon III Ringan di lingkungan-
langsungnya PPK 1.2 Fungsional Tertentu Psl 7 ayat (2) nya.
dan jenjang Muda dan
Eselon I bukan PPK Penyelia
1.3 Fungsional Umum
III/c - III/d
2.1 Eselon IV Sedang PNS DPK/
2.2 Fungsional Tertentu Psl 7 ayat (3) DPB
Jenjang Pertama dan huruf a dan b
Pelaksana
Lanjutan
2.3 Fungsional Umum
gol II/c - III/b

3.1 Eselon III Ringan PNS DPK/

3.2 Fungsional Tertentu Psl 7 ayat (2) DPB
Jenjang Muda dan
Penyelia
3.3 Fungsional Umum
III/c - III/d
1 2 3 4 5 6

4.1 Eselon IV Sedang

4.2 Fungsional Tertentu Psl 7 ayat (3) di lingkungannya
Jenjang Pertama dan huruf : a dan b
Pelaksana Lanjutan
4.3 Fungsional Umum
II/c -III/b

5.1 Eselon IV Sedang

5.2 Fungsional Tertentu Psl 7 ayat (3)
Jenjang huruf : c
Pertama dan Pelaksana
Lanjutan
5.3 Fungsional Umum
III/d ke bawah
1 2 3 4 5 6

6 Pasal 16 ayat (5) ESELON III 1.1 Eselon IV Ringan di lingkungan-

huruf a, angka 1 dan yg 1.2 Fungsional Tertentu Jenjang Psl 7 ayat (2) nya
setara (Mis: Pertama dan Pelaksana
Direktur Lanjutan
Akademi) 1.3 Fungsional Umum gol/ruang
II/c sampai dengan III/b
Pasal 16 ayat (5) 2.1 Eselon V Sedang
huruf a, angka 2 2.2 Fungsional Tertentu Jenjang Psl 7 ayat (3)
Pelaksana dan Pelaksana huruf a dan
Pemula b
2.3 Fungsional Umum gol/ruang
II/a dan II/b
Pasal 16 ayat (5) 3.1. Eselon IV Ringan PNS DPK/
huruf b 3.2 Fungsional Tertentu Jenjang Psl 7 ayat (2) DPB
Pertama Pelaksana Lanjutan
3.3 Fungsional Umum gol/ruang
II/c sampai dengan III/b
Pasal 16 ayat (5) 4.1 Eselon V Sedang PNS DPB
huruf c 4.2 Fungsional Tertentu Jenjang Psl 7 ayat (3)
Pelaksana dan Pelaksana huruf : a dan
Pemula b
4.3 Fungsional Umum gol/ruang
II/a dan II/b
1 2 3 4 5 6

7 Pasal 16 ayat (6) ESELON IV dan 1.1 Eselon V Ringan di lingkungannya

huruf a, angka 1 yg setara (Mis: 1.2 Fungsional Tertentu Psl 7 ayat (2)
Kepala Jenjang Pelaksana
SMP/SMA) dan Pelaksana
Pemula
1.3 Fungsional Umum
gol/ruang
II/a dan II/b
Pasal 16 ayat (6) 2 Fungsional Umum Sedang
huruf a, angka 2 gol/ruang, I/a sampai Psl 7 ayat (3)
dengan I/d huruf : a dan b

Pasal 16 ayat (6) 3.1 Eselon V Ringan PNS DPK/ DPB

huruf b 3.2 Fungsional Tertentu Psl 7 ayat (2)
Jenjang Pelaksana
dan Pelaksana
Pemula
3.3 Fungsional Umum
gol/ruang, II/a dan
II/b

Pasal 16 ayat (6) 4 Fungsional Sedang PNS DPB

huruf c Umum golongan/ruang Psl 7 ayat (3)
I/a sampai dengan I/d Huruf : a dan b
1 2 3 4 5 6

8 Pasal 16 ayat (7) Eselon V dan dst dst dst

yg setara (Mis:
Kepala TK/SD)

9 Pasal 17 Kepala dst dst dst

Perwakilan RI
 KOP SURAT
SURAT KETERANGAN
Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini *):
Nama : ...................................
NIP : ...................................
Jabatan : ...................................
Unit kerja : ...................................
dengan ini menerangkan bahwa:
1. Sdr. .........sejak tanggal........ tahun....... s.d tanggal .......tahun..... selama
.....tahun/bulan/hari (gunakan hari sejak 6 Juni 2010) telah tidak masuk kerja atau
meninggalkan tugas secara terus menerus/berselang **) tanpa alasan sah yang,
bahkan sampai saat ini;
2. Sdr. ..............sejak tanggal........ tahun....... s.d tanggal .......tahun..... tersebut atau
selama meninggalkan tugas telah bekerja di........./telah pindah tempat tinggal di
luar negeri/tidak diketahui keberadaannya/alasan atau kondisi lainnya
terangkan............**);
3. Gaji/penghasilan Sdr........... sejak tanggal ........ tahun .........telah diberhentikan;
4. Sdr. ........telah dipanggil sebanyak .......kali untuk diperiksa dan melaksanakan tugas
tetapi ybs tidak pernah hadir sehingga terhadap ybs tidak dapat dilakukan
pemeriksaan ***);
5. DP3 Tahun........sebelum Sdr.......meninggalkan tugas bernilai rata-rata baik/amat
baik.........**);
6. Sdr.........belum pernah/sudah pernah **) dijatuhi hukuman disiplin tingkat
7. Khusus mengenai panggilan terhadap Sdr. .................. : ****)
a. sudah dipanggil sebanyak 2 (dua) kali, dan surat panggilan diterima langsung
ybs/isteri/anak/orang tua ybs/Rt/Rw**) (tanda terima terlampir) namun Sdr. ........... tidak
pernah hadir untuk memenuhi panggilan tanpa mengemukakan alasan;
b. petugas unit kerja secara langsung mengujungi ke alamat ybs, dan ke dua surat panggilan
diterima langsung oleh ybs/isteri/anak/orang tua/tetangga ybs/Rt/Rw **) namun Sdr.
............ tidak pernah hadir untuk memenuhi panggilan tanpa mengemukakan alasan;
c. sudah dipanggil sebanyak 2 (dua) kali ke alamat terakhir yang tercatat di unit kerja
melalui Pos (tercatat) namun setelah diselidiki ybs tidak lagi tinggal di alamat itu, dan
tidak diketahui lagi keberadaannya; (terlampir KP4 ybs)
d. sudah dipanggil sebanyak 2 (dua) kali ke alamat terakhir yang tercatat di unit kerja
melalui Pos (tercatat), dan juga dipanggil melalui email namun Sdr. ........... tidak pernah
hadir untuk memenuhi panggilan tanpa mengemukakan alasan;
e. dan lain sebagainya ........... harus dengan penjelasan apakah surat panggilan itu sampai
atau tidak, dan mengapa ybs tidak memenuhi panggilan.
Mengetahui Tanggal....................
Rektor/Dekan/Pimpinan Unit kerja atau .................................. *)
a.n. Rektor/Dekan/Pimpinan Unit kerja

Nama ......... Nama....................... *)

NIP............ NIP................................
Keterangan:
1. *) Atasan Langsung
2. **) Coret yang tidak perlu
3. ***) Bagi PNS yang tidak ada BAP
4. ****) Pilih dari salah satu/dua/tiga dst, penjelasan yang paling tepat mengenai penerimaan
surat panggilan dan alasan ybs tidak dapat memenuhi panggilan