Anda di halaman 1dari 15

Identitas Pasien

 Nama : Ny. S
 No RM : 0015-xx-xx
 Jenis Kelamin :P
 Tanggal Lahir : 01 Juli 1938
 Umur : 81 tahun
 Alamat : Condongcatur, Sleman
TRIASE / SURVEI PRIMER

 Jam Triase : 16.22


 Keluhan utama : Pusing berputar
 Airway : Bebas
 Breathing : Spontan Adekuat, 20x/ menit
 Circulation : Nadi kuat, 100x/ menit
 Disability : Alert, Pain -, reflex pupil +/+
SURVEI SEKUNDER - Anamnesis

 Keluhan Utama : Pusing berputar

 Riwayat Penyakit Sekarang :


OS merasakan pusing berputar sejak 2-3 hari yang lalu, pusing dirasakan saat pasien sedang
melakukan aktivitas. Pusing yang dirasakan seperti benda yang berada di sekitarnya berputar, dan terasa
nggliyer. Jika berubah posisi dari duduk lalu berdiri dan membuka mata pusing yang dirasakan bertambah
berat. Mual (+), muntah (-), telinga terasa berdenging (-). Saat sampai di IGD RSB, anggota gerak sebelah kiri
terasa lemah.

• Riwayat Penyakit Dahulu : Vertigo (+)


 Riwayat Penyakit Keluarga :-
 Riwayat Obat :-
 Riwayat Alergi Obat :-
SURVEI SEKUNDER – Pemeriksaan Fisik

 Keadaan Umum : Sedang


 GCS :E4V5M6
 Tensi : 200/100
 Nadi : 100 x/menit
 Suhu : 36 OC
 Nafas : 20
 SpO2 : 99%
Head To Toe

 Kepala : normocephali; ca -/-


 Leher : tidak ada pembesaran KGB
 Thorax :
 Inspeksi : pengembangan dada simetris, tidak didapati jejas
 Palpasi : nyeri tekan (-), fremitus normal
 Perkusi : sonor
 Auskultasi : S1 S2 reguler; Vesikular +/+; Ronki -/-; Wheezing -/-
 Abdomen:
 Inspeksi : dinding dada sejajar dinding perut
 Auskultasi : BU +
 Perkusi : Timpani
 Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba besar
 Ekstremitas : edem (-), CRT < 2 dtk, turgor kulit dbn
Pemeriksaan Neurologis

1. Meningeal sign 3. Refleks Patologis


Kaku kuduk :- Babinski :-
Kernig :- Hoffman :+
Tromner :+
2. Refleks Fisiologis
Bicep : ++/+++ 4. Kekuatan Motorik
Patella : ++/+++ 5 3
Achilles : ++/+++ 5 3
Pemeriksaan Nervus Cranialis

1. N.C.I : Subjektif normal

2. N.C.II : Lapang pandang dbn

3. N.C.III : Refleksi pupil d/i +/+, isokor, Pergerakan bola mata dbn

4. N.C.IV : Pergerakan bola mata dbn

5. N.C.V : Normal

6. N.C.VI : Pergerakan bola mata dbn

7. N.C.VII : Mengernyitkan dahi +, perot -, pelo -

8. N.C.VIII : Pendengaran dbn

9. N.C.IX : dbn

10. N.C.X : Menelan baik

11. N.C.XI : dbn

12. N.C.XII : dbn


Pemeriksaan Keseimbangan

 Nistagmus : (+), bertambah berat jika dilakukan secara horizontal


 Past pointing test : (+)
 Gerakan kepala : (+)
Test Fungsi Pendengaran
Jentikan jari tangan di telinga : +/+, tinnitus (-)
Diagnosa Banding

 Pusing berputar:
• Vertigo vestibular/ BPPV
• Meniere Disease
• Vertigo nonvestibular
 Kelemahan anggota gerak:
• TIA
• Stroke iskemik
• Stroke perdarahan
• hipertensi
Rencana Pemeriksaan Penunjang

 CT Scan Kepala
 EKG
 Darah lengkap
 Gula Darah Sewaktu
 Ureum Creatinin
 Natrium dan Kalium
Nama Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Px Lab 10/08/2019 Hemoglobin 11,3 g/dl 11,7-15,5

Leukosit 9.150 mm3 4.500-11.500

Hematokrit 36 % 35-49

Trombosit 263.000 mm3 150.000-450.000

Eritrosit 4,90 Juta/mmk 4,2-5,4

Ureum 26 mg/dL 20 - 43

Kreatinin 0,9 mg/dL 0,55 - 1,02

GDS 129 mg/dL 70-140

Natrium 123,3 L mmol/L 136-146

Kalium 3,73 mmol/L 3,5-5,1

Cholesterol total 207 mg/dL


Diagnosis Kerja
Vertigo Vestibular (BPPV)
Hemiparese sinistra ec stroke perdarahan
Hipertensi
RENCANA TERAPI DAN TINDAKAN

 Head up 20-30 derajat


 IVFD Nacl 0,9% 20 tpm
 Manitol 20% 200 cc habis dalam 20 menit
 Inj Diphenhydramine 1 amp
 Inj ondansetron 1 amp
 Konsul ke dokter Sp.S