Anda di halaman 1dari 13

• Seorang pasien laki-laki usia 61 tahun masuk ke RS Bethesda dirawat di bangsal C

sejak tanggal 25 Februari 2019


• Keluhan Utama :
sesak napas
Identitas Pasien
Nama : Bp. S
Usia : 61 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Pingit Kidul
Pekerjaan : Tukang bengkel mobil
No RM : 0113xxxx
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien alami sesak napas sejak 30 menit sebelum ke IGD RSB, sesak muncul tiba-tiba,
awalnya sudah diberi uap tapi lama-lama keadaan memburuk
 sudah 2 hari ini pasien batuk berdahak warna putih kental, darah -
Sebelumnya kadang-kadang sesak jika kecapekan, saat cuaca dingin atau terkena debu, tapi
setelah diuap akan membaik
 tidak ada demam, nyeri dada, keringat dingin, mual dan muntah
 tidak ada keluhan BAB dan BAK
Riwayat Penyakit Dahulu
Asma + pertam kali usia 12 tahun
HT, DM (-)
Penyakit jantung dan ginjal disangkal
Alergi dingin dan debu
Opname: gagal napas (masuk ICU Oktober 2018)
Riwayat Penyakit Keluarga
Diabetes (-)
Hipertensi + ibu kandung
Asma (+) ibu dan adik kandung
Penyakit Jantung dan ginjal disangkal
Alergi obat : -
Riwayat Kebiasaan
Rokok – sudah berhenti 15 tahun
Alkohol –
Obat rutin –
Pasien tinggal dirumah bersama istri, aktivitas sehari-hari kerja sebagai tukang
bengkel mobil mulai dari jam 9 pagi sampai 4 sore. Pola makan teratur, suka makan
ikan dan sayur buah. Pasien jarang berolahraga karena sesak sering timbul. Pola tidur
teratur.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital :
 N : 99 x/menit
 R: 22 x/menit
 S: 36,7 oC
 TD: 140/90 mmHg
Status Lokalis
Kepala: Normocephali, CA (-/-), SI (-/-)
Leher: tidak ada pembesaran KGB, simetris
Paru
I : tidak ada retraksi dinding dada, penggunaan otot bantu napas (-)
P : nyeri tekan (-), ketinggalan gerak (-), fremitus normal
P : sonor +/+
A : vesikuler +/+, Rh -/-, wh +/+
Jantung
I : jejas (-), iktus kordis tidak terlihat
P : nyeri tekan (-)
P : batas jantung normal
A : S1>S2, bising jantung (-), gallop (-)
Abdomen
I : jejas (-), distensi abdomen (-)
A : bising usus normal
P : nyeri tekan (-), massa (-)
P : timpani
Ekstremitas: CRT <2 detik, edema (-), akral teraba hangat
Pemeriksaan Penunjang
PDL 25 Feb 2019
Hemoglobin : 13,6 g/dL HCT : 44,1%
Leukosit : 7650 /mmk Eritrosit : 5.010.000/mmk
Hitung jenis MCV : 88,2 fL
Eosinofil : 1,5%
MCH : 27,1 pg
Basofil : 1,4%
Segmen neutrofil : 47% MCHC : 30,8 g/dl
Limfosit : 44,6 % Trombosit : 218.000/mmk
Monosit : 5,4 %
Radiologi 25 Feb
Diagnosis
Asma Bronkial derajat persisten ringan serangan ringan
Terapi
Nasal canul 3 lpm
Nebul (combivent + flexotide) 3x1
Metilprednisolon 2x125 mg
Ambroxol 3x1
Prognosis
Ad vitam : bonam
Ad Functionam : bonam
Ad Sanationam : bonam