Nn.

Putri Karin
Nurhidayah
9 tahun
A5/B1
24/7/19
➔ Tanggal Masuk: 27 Juni 2019
➔ DPJP: dr. Ronald Muthe Sp.Ot
➔ Diagnosis Kerja: Neglected Open Fraktur 1/3 mid
shaft os tibia et fibula dextra
➔ PH: 2
24/06/10 (Jam 14.30 masuk bangsal)
PH: 0
S/ Pasien datang diantar dengan ibu nya dengan keluhan
nyeri pada kaki kanan akibat tertiban sepeda motor sejak 7
hari yang lalu dan sudah dibawa ke dukun patah tulang
namun tidak ada perubahan, nyeri dirasakan … Nyeri
dirasakan timbul mendadak …
O/ Ku: tampak sakit berat
Kesadaran: compos mentis
KGB tidak membesar
TD: 100/70 mmHg
Suhu: 36.3 C
RR: 20x/menit
Nadi: 130x/menit
Mata: CA -/- SI -/-, pupil bulat, isokor 3mm/3mm, RCL +/+
RCTL +/+
Thorax Ekstremitas
I pergerakan dinding dada simetris
P VF simetris kanan dan kiri - Edema: -/-/-/-
P sonor - sonor - CRT <2”
A BND: vesikuler rh: -/- wh: -/- - Akral hangat
BI&II: reguler murmur: - gallop: -

Abdomen
I: perut tampak mendatar
A: BU (+) 4 x/menit
P: supel, Nyeri tekan (-)
P: timpani, Nyeri ketok (-)
STATUS LOKALIS
● Regio Cruris dextra
○ Inspeksi :hiperemis(-), bullging (-)

○ Palpasi: Ballotement (-)

○ Perkusi : Nyeri ketok CVA (+)

● Regio Suprapubik
○ Inspeksi : Bullging (-), Hiperemis (-)

○ Palpasi : tidak teraba massa, nyeri tekan (-)

○ Perkusi : terjadi perubahan suara dari timpani ke redup 3 jari di bawah umbilikus
● Regio Genitalis Eksterna
○ Inspeksi : Hiperemis (-), Hematom (-)
A/ Kolik renak sinistra e.c susp. Urolitiasis sinistra
Riwayat Nefrectomi Dekstra
P/ IVFD : I RL + II amp Tramadol/12 jam
Diet : Lunak tidak merangsang
Mm/
Levofloxacin 1x750 mg (IV)
Ranitidine 2x1 (IV)
Ondancetron 2x8 mg (IV)
Laboratorium 27/6/19
● Hb: 9,1 g/dl
● Leukosit 14,100/ul
● Ht: 26,2%
● Trombosit: 178ribu/ul
● Na : 144 mmol/L
● K : 4,0 mmol/L
● Cl : 112 mmol/L
● Ur : 110 mg/dl
● Cr : 5,71 mg/dl
27/06/10 (Jam 06.00)
PH: 0
S/ Pagi ini pasien mengatakan masih merasakan nyeri pada
punggung kiri, selama di ruangan pasien sudah muntah 3 kali
berisi cairan.
O/ Ku: tampak sakit sedang
Kesadaran: compos mentis
KGB tidak membesar
TD: 140/90 mmHg
Suhu: 36.3 C
RR: 22x/menit
Nadi: 97x/menit
Mata: CA -/- SI -/-, pupil bulat, isokor 3mm/3mm, RCL +/+
RCTL +/+
Thorax Ekstremitas
I pergerakan dinding dada simetris
P VF simetris kanan dan kiri - Edema: -/-/-/-
P sonor - sonor - CRT <2”
A BND: vesikuler rh: -/- wh: -/- - Akral hangat
BI&II: reguler murmur: - gallop: -

Abdomen
I: perut tampak mendatar
A: BU (+) 4 x/menit
P: supel, Nyeri tekan (+) Regio epigastrica, illiaca sinistra dan
suprapubik
P: timpani, Nyeri ketok (+) Regio epigastrica, illiaca sinistra
dan suprapubik
STATUS LOKALIS
● Regio Flank
○ Inspeksi :hiperemis(-), bullging (-)

○ Palpasi: Ballotement (-)

○ Perkusi : Nyeri ketok CVA (-)

● Regio Suprapubik
○ Inspeksi : Bullging (-), Hiperemis (-)

○ Palpasi : tidak teraba massa, nyeri tekan (-)

○ Perkusi : terjadi perubahan suara dari timpani ke redup 3 jari di bawah umbilikus
● Regio Genitalis Eksterna
○ Inspeksi : Hiperemis (-), Hematom (-)
A/ Kolik renak sinistra e.c susp. Urolitiasis sinistra
Riwayat Nefrectomi Dekstra
P/ IVFD : I RL + II amp Tramadol/12 jam
Diet : Lunak tidak merangsang
Mm/
Levofloxacin 1x750 mg (IV)
Ranitidine 2x1 (IV)
Ondancetron 2x8 mg (IV)
Laboratorium 27/6/19
● Hb: 9,1 g/dl
● Leukosit 14,100/ul
● Ht: 26,2%
● Trombosit: 178ribu/ul
● Na : 144 mmol/L
● K : 4,0 mmol/L
● Cl : 112 mmol/L
● Ur : 110 mg/dl
● Cr : 5,71 mg/dl