CASE REPORT

SKIZOFRENIA PARANOID
Pembimbing
dr. Agung Frijanto, Sp.KJ

Oleh :
M. Irfan Permana
Rachma Novriesya Mayzura
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat/ tanggal lahir : Jakarta, 24 Juli 1982
Usia : 34 tahun
Agama : Islam
Alamat : Jl. Cempaka putih, Jakarta pusat
Suku bangsa : Jawa
Pendidikan : SMA
Status pernikahan : Belum Menikah
Pekerjaan : Tidak bekerja
Tanggal masuk RSIJ : 4 Maret 2017
Tempat pemeriksaan : Bangsal perawatan Jiwa RS Jiwa Islam
Klender
RIWAYAT PSIKIATRI
No. Rekam Medis : 00-01-16-91
Autoanamnesis :
•Diambil tanggal 5 Maret 2017 pukul 09.00 WIB, bertempat di
bangsal laki-laki Rumah sakit Jiwa Islam Klender,
•Diambil tanggal 7 Maret 2017 pukul 09.00 WIB, bertempat di
bangsal laki-laki Rumah sakit Jiwa Islam Klender.

Alloanamnesis :
•Diambil tanggal 8 Maret 2017 pukul 09.00 WIB, bertempat di
bangsal laki-laki Rumah sakit Jiwa Islam Klender (Ny. A (kakak
pasien))
■ Keluhan Utama
Pasien marah-marah sejak 1 bulan SMRS

■ Keluhan Tambahan
– Pasien tertawa sendiri
– Pasien merasa curiga terhadap orang lain
– Pasien suka berbicara sendiri
– Pasien mendengar bisikan
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien diantar oleh kakaknya ke RSJIK tanggal 4 Maret 2017
karena menurut keluarga (ayah, ibu dan kakak-kakaknya), pasien
marah-marah sendiri tanpa sebab.
Pada aloanamnesa dengan kakak pasien, sekitar 5 bulan SMRS
pasien mengundurkan diri dari pekerjaannya di bagian medical record
dengan alasan tidak cocok dengan lingkungan pekerjaan dengan rekan
kerja, karena pasien merasa semua rekan kerjanya mempunyai
perasaan iri terhadap hasil kerja pasien. Sejak saat itu pasien mulai
berhenti bekerja dan mencari pekerjaan lain.
Menurut kakak pasien setiap pasien mendapatkan pekerjaan,
pasien selalu merasa rekan kerjanya merasa iri terhadap pasien karena
kejadian tersebut tetangga sekitar sering memberitahu bahwa pasien
selalu curiga dan kadang marah-marah terhadap orang yang melihatnya
dan setiap kali ada orang yang memanggil nama pasien. Kakak pasien
pernah menanyakan kepada pasien kenapa pasien suka marah jika
orang-orang melihat pasien, dan pasien bilang orang-orang tersebut
merasa iri terhadap pasien dan merasa ingin mencelakai pasien.
 1 bulan SMRS pasien menjadi sering marah-marah, curiga
terhadap lingkungan sekitar, dan sering berbicara sendiri. Pasien
juga pernah ingin bunuh diri dengan meminum baygon, kejadian
tersebut dilihat dan dicegah oleh kakak pasien. Kakak pasien
pernah melihat pasien sedang memegang pisau, walaupun oleh
pasien hanya dipegang dan dilihat saja tetapi kakak pasien takut
adiknya melakukan hal-hal yang tidak diinginkan.
1 hari sebelum dibawa ke RSJIK perilaku pasien menjadi
tidak terkontrol yaitu pasien marah-marah, bicara kacau seperti
sering berbicara orang-orang yang tidak dikenal dan sikap curiga
pasien makin bertambah. Setelah itu keesokaan harinya kakak
pasien membawa pasien ke RSJIK.
 Saat diwawancarai pasien suka tiba-tiba tertawa sendiri
tanpa sebab. Pasien mengaku sering mendengar bisikan di
telinganya yang sering bergumam tidak jelas. Pasien merasa
dipasang sebuah chip atau kamera yang dipasang di kepala di
bagian belakang telinga pasien. Chip tersebut dapat digunakan
untuk berkomunikasi dengan seseorang walaupun orang
tersebut tidak ditempat pasien. Saat melakukan wawancara
pasien sering kali mengulang pembicaran yang sama seperti
sebelumnya.
Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan psikiatri
– 5 bulan yang lalu, menurut pengakuan kakak pasien,
pasien sering merasa curiga terhadap rekan kerjanya dan
lingkungan sekitar pasien.
– 1 bulan yang lalu pasien juga sering berbicara dan tertawa
sendiri dengan alasan yang tidak jelas. Pasien juga pernah
melakukan percobaan bunuh diri dengan cara meminum
baygon tetapi di cegah oleh kakak pasien.
– Dengan adanya kejadian tesebut, keluarga pasien tidak
pernah membawa pasien berobat ke dokter, pasien hanya
minum obat yang di belikan oleh kakaknya yang bekerja
sebagai asisten apoteker. Jika minum obat keluhan pasien
berkurang. Namun kakak pasien tidak ingat obat-obatan
apa saja yang telah diberikan dan tidak ingat berapa lama
obat tersebut telah diberikan kepada pasien.
2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien tidak pernah menderita penyakit medis lain seperti
kelainan bawaan sejak lahir, kejang, penyakit jantung dan
trauma kepala. Namun, pasien pernah dirawat di Rumah
Sakit karena menderita penyakit tifoid. Riwayat darah tinggi,
asma disangkal.
3. Riwayat Pengguanaan Zat Psikoaktif
Pasien merupakan perokok berat, satu hari bisa
menghabiskan 1 – 1 1/2 bungkus rokok perhari. Menurut
kakak pasien, pasien tidak pernah minum-minuman
beralkohol dan menggunakan obat-obatan terlarang
(NAPZA).
4. Riwayat Kehidupan Pribadi
■ Riwayat Prenatal dan Perinatal
• Pasien adalah anak ketujuh dari tujuh bersaudara.
• Menurut kakak pasien selama kehamilan ibu pasien
dalam kondisi sehat dan tidak pernah mengalami sakit
atau hal-hal yang mempengaruhi tumbuh kembang
janin.
• Pasien dilahirkan secara normal, pasien dilahirkan
cukup bulan, tanpa ada trauma dengan bantuan dokter.
• Kelahiran pasien tidak dikehendaki oleh ayahnya.
Ayahnya pernah memberikan obat untuk menggugurkan
kehamilan tetapi tidak berhasil.
• Pasien lahir dengan berat badan lahir normal. Kakak
pasien tidak mengetahui berat badan lahir pasien.
■ Masa Kanak-kanak Dini (0-3 tahun)
Pasien diasuh oleh ibu kandungnya sendiri dan diberi ASI
dan juga diberi susu formula. Nutrisi dan asupan makanan
pasien juga baik. Pasien tidak pernah mengalami kejang,
maupun penyakit lainnya yang dapat mempengaruhi tumbuh
kembangnya. Pasien tumbuh normal seperti anak seusianya
(belajar berdiri, berjalan, berbicara dan mengontrol BAB serta
BAK).

■ Masa Kanak-kanak Pertengahan (3-11 tahun)

Pasien tumbuh seperti anak seusianya, tidak ada gangguan
pertumbuhan. Pasien adalah anak yang ceria, dan mudah
bergaul dengan teman–temannya. Tidak ada kesulitan dalam
pergaulan maupun kesulitan dalam belajar dan intelektualnya
cukup baik. Pasien tidak pernah terlibat dalam perkelahian
dengan teman sebayanya saat di sekolah. Pasien menyelesaikan
sekolah dasar selama 6 tahun.
■ Masa Pubertas dan Remaja
a. Hubungan Sosial
• Pasien termasuk orang yang cukup memiliki banyak teman,
baik di lingkungan sekolah maupun disekitar rumah.
• Hubungan pasien di rumah dengan anggota keluarga kurang
baik. Pasien tidak terlalu dekat dengan ayahnya karena ayah
pasien dan kakak-kakaknya suka berbicara yang tidak enak
(kasar) kepada pasien, tetapi ayah pasien tidak pernah
memukul dan melakukan kekerasan terhadap pasien.
• Menurut kakak pasien jika ayahnya berkata kasar kepada
pasien, pasien hanya diam dan tidak membalas perkataan
dari ayahnya. Pasien hanya dekat dengan ibu dan kakak ke -
5, walaupun dekat pasien tidak pernah bercerita dengan apa
yang pasien alami atau rasakan.
b. Riwayat Pendidikan Formal
• Pasien lulus sekolah Asisten Apoteker (SAA) dengan waktu
yang sesuai.
• Pasien adalah anak yang pintar walaupun pasien tidak
pernah mendapatkan ranking saat sekolah. Pasien masuk
sekolah SAA atas kemauan sendiri karena kakak pasien juga
bersekolah di bidang yang sama.
• Saat di sekolah pasien termasuk murid yang baik, tidak
pernah mendapakan hukuman diseklah, memiliki banyak
teman disekolah dan tidak pernah ada masalah dengan guru
disekolah.
c. Perkembangan Motorik dan Kognitif
Pasien terlihat sesuai dengan usianya dan dalam
perkembangan kognitifnya tidak terlihat adanya gangguan.
Pasien dapat menyelesaikan pendidikan SD, SMP dan SMA
dengan tepat waktu.
d. Gangguan Emosi dan Fisik
Pasien seorang anak yang agak pendiam, namun masih
bisa bergaul dengan baik. Pasien juga memiliki sifat penyabar.
Menurut kakak pasien walaupun ayahnya suka berkata kasar
kepada pasien, pasien tidak pernah membalas ataupun marah
kepada ayah pasien.
e. Riwayat Psikoseksual
Pasien tidak mempunyai masalah seksual dan tidak
pernah mengalami pelecehan seksual. Pasien mengaku pernah
pacaran satu kali saat kuliah. Pasien terhadap lawan jenis baik.
■ Masa Dewasa
a. Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja di medical record, tetapi pasien
mengundurkan diri karena dengan alasan tidak cocok dengan
lingkungan pekerjaan dengan rekan kerja karena pasien merasa
semua rekan kerjanya mempunyai perasaan iri terhadap hasil
kerja pasien.
b. Aktivitas Sosial
Di lingkungan tempat tinggal pasien cukup baik, pasien
juga sering bergaul di lingkungan tempat tinggal pasien. Namun
akhir akhir ini pasien jarang bermain di luar rumah dan cepat
marah jika ada tetangga yang meledek pasien. Pasien selalu
merasa bahwa tetangganya akan berbuat tidak baik kepadanya
dengan cara mencemoohnya.
c. Riwayat Pernikahan
Pasien belum pernah menikah

d. Riwayat Agama
Pasien mendapatkan pendidikan Agama Islam yang cukup
baik, dalam keluarga maupun lingkungan sekolahnya.

e. Masalah Seksual
Pasien dan keluarga pasien mengatakan tidak pernah
mengalami masalah seksual dan tidak pernah mengalami
pelecehan seksual.
■ Riwayat Keluarga
Gambar silsilah keluarga
 Pasien adalah anak ke-7 dari tujuh bersaudara. Pasien
dilahirkan dalam keluarga sederhana. Menurut kakak pasien,
orang tua pasien merupakan pasangan yang hamonis walaupun
kadang sering berselisih pendapat.

■ Keadaan Sosial Sekarang

Pasien selama ini tinggal bersama ibu, ayah dan kakak ke-
5. Pasien mempunyai kamar sendiri, tempat tidur dan juga
lemari sendiri. Hubungan pasien dengan ayah dan kakak-
kakaknya tidak terlalu dekat.
STATUS MENTAL
■ Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien seorang laki-laki, usia 34 tahun, tinggi badan 170
cm, berat badan ± 78 kg. Tampak penampilan sesuai dengan
usianya, berkulit sawo matang. Berkumis tidak terlalu lebat dan
rambut potongan botak. Pasien berpakaian rapi, badan terawat,
kuku kaki dan tangan terpotong pendek dan bersih. Pasien
terlihat diam, tatapan matanya seperti orang yang curiga dan
menyendiri. Pada awalnya pasien selalu menghindar jika di
wawancara dan selalu curiga.
2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Pasien tampak duduk diam sendirian menjauh dari pasien-
pasien yang lain, pandangannya kadang mengamati sekitarnya,
ketika didekati pasien tampak segan tapi cukup baik ketika
menyapa pewawancara.
Tatapan pasien tampak mengamati pewawancara dengan
curiga dan sering kali melihat tanda pengenal. Pasien kurang
kooperatif, pewawancara hanya dapat sedikit menggali
pertanyaan, pasien suka langsung merubah pembicaraan.
Saat wawancara kedua, terlihat pasien lebih bersahabat
dibandingkan dengan wawancara pertama. Saat itu pasien
menjawab beberapa pertanyaan dengan cukup baik, walaupun
pasien masih menunjukkan kesan tertutup. Tatapan mata pasien
cukup perhatian, menjawab sebagian jawaban dengan baik,
menjawab kadang masih ada waktu jeda, kadang pasien
bertanya balik pertanyaan dari pewawancara.
3. Pembicaraan
Kurang kooperatif dalam menjawab semua pertanyaan yang
diajukan. Pasien kadang langsung pergi sebelum sempat menjawab
pertanyaan jika ada seseorang yang menurut pasien mencurigakan.
Jawaban pasien konsisten dan kadang melenceng dari pertanyaan.
Pasien sering mengulang pembicaran.
– Kecepatan : Sedang
– Volume : Kecil
– Irama : Teratur
– Kelancaran: Lancar

4. Sikap Terhadap Pewawancara

Pasien kurang kooperatif, penuh dengan kecurigaan ketika
wawancara dilakukan pasien melihat pewawancara dengan sikap
yang mencurigakan, pasien tampak mengamati pewawancara dari
ujung rambut sampai ujung kaki, pasien juga berkali–kali ketika
sedang diwawancara melihat kartu nama pewawancara dan sering
bertanya balik pertanyaan yang diajukan pewawancara.
■ Keadaan Afektif
• Suasana perasaan/ mood : Hipotim
• Afek : Terbatas
• Keserasian : Tidak serasi dengan hal yang
dibicarakan

■ Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
a. Auditorik : Ada
b. Visual : Tidak ada
c. Taktil : Tidak ada
d. Olfaktorik : Tidak ada
e. Gustatorik : Tidak ada
2. Ilusi : Tidak ada
3. Derealisasi : Tidak ada
4. Depersonalisasi : Tidak ada
■ Gangguan Pikir
1. Proses pikir
• Produktivitas : Cukup ide
• Kontinuitas :
 Blocking : Tidak Ada
 Assosiasi longgar : Ada
 Inkoherensi : Tidak Ada
 Word salad : Tidak ada
 Neologisme : Tidak ada
 Flight of ideas : Tidak ada
• Isi pikir
Preokupasi : Pasien ingin cepat pulang karena pasien
merasa tidak sakit jiwa.
• Gangguan isi pikiran
 Waham
o Bizzare : Ada (pasien mengatakan chip atau
kamera di kepala belakang sebelah kiri)
o Kejar : Tidak ada
o Rujukan : ada (pasien merasa jika tidak mengenal
seseorang, maka pasien merasa orang tersebut akan
melakukan tindakan kejahatan kepadanya )
o Referensi : Tidak ada
o Kebesaran : Tidak ada

• Ideas of reference : Tidak ada

■ Fungsi Kognitif dan Kesadaran
1. Kesadaran : Compos mentis
2. Orientasi
• Waktu : Baik
• Tempat : Baik
• Orang : Baik
3. Konsentrasi : Cukup baik
4. Daya ingat
• Jangka panjang : Baik
• Jangka sedang : Baik
• Jangka pendek : Baik
• Jangka segera : Baik
5. Pemikiran abstrak : Baik
6. Visuospatial : Baik
7. Intelegensia dan pengetahuan umum : Baik
■ Tilikan
Derajat I : Penyangkalan sepenuhnya tentang penyakitnya.

■ Taraf dapat dipercaya

Dapat dipercaya
STATUS FISIK
■ Status Interna
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaraan : Compos mentis
3. Tanda-tanda vital : dalam batas normal
4. Mata : dalam batas normal
5. THT : dalam batas normal
6. Mulut dan Gigi : dalam batas normal
7. Thorax : dalam batas normal
8. Abdomen : dalam batas normal
9. Ekstremitas : dalam batas normal
■ Status Neurologi
1. Tanda rangsang meningeal : (-)
2. Mata : Dalam batas normal
3. Gerakan : Baik kesegala arah
4. Bentuk pupil : Bulat, isokor
5. Reflek cahaya : +/+ (langsung/tidak
langsung)
6. Motorik : Dalam batas normal
7. Tonus : Baik
8. Turgor : Baik
9. Kekuatan : Baik
10. Koordinasi : Baik
11. Refleks : Baik
■ IKHTISAR PENEMUAN YANG BERMAKNA
1. RTA : Terganggu
2. Mood : Hipotim
3. Afek : Terbatas
4. Ganguan persepsi : Halusinasi Auditorik
5. Gangguan isi pikir : Waham bizzare, waham
rujukan
6. Tilikan : Derajat I
7. Faktor stressor : keluarga , Pekerjaan dan social
8. Obat-obat yang pernah dipakai: kakak pasien tidak
mengetahui obat-obatan yang dikonsumsi pasien.
9. Taraf dapat di percaya : dapat dipercaya
FORMULASI DIAGNOSIS
■ Berdasarkan PPDGJ-III kasus ini digolongkan ke dalam :
1. AKSIS I : F20.0 skizofrenia Paranoid, karena :
• RTA : Terganggu
• Gangguan isi pikir : Waham bizzare, rujukan
• Gangguan persepsi : Halusinasi auditorik

2. AKSIS II : Tidak ada

3. AKSIS III : Tidak ada
4. AKSIS IV :
• Pasien memiliki masalah dengan keluarga tidak
mendapatkan kasih sayang dari seorang ayah.
• Pasien sering tidak nyaman dengan pekerjaannya
• Pasien selalu merasa di cemooh oleh para tetangganya
5. AKSIS V :Penilaian Fungsi Secara Global
• Skala GAF 1 tahun lalu : GAF scale 60-51 (gejala
sedang, disabilitas sedang)
• Skala GAF saat ini : 40-31 ( beberapa disabilitas dalam
hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas
berat dalam beberapa fungsi).
■ EVALUASI MULTIAKSIAL
a. Aksis I : Skizofrenia Paranoid
b. Aksis II : Tidak ada diagnosis
c. Aksis III : Tidak ada diagnosis
d. Aksis IV : Masalah dengan keluarga, pekerjaan, sosial
e. Aksis V :
o GAF 1 tahun lalu : scale 60-51 (gejala sedang, disabilitas
sedang)
o GAF Saat ini : Scale 40-31 ( beberapa disabilitas dalam
hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat
dalam beberapa fungsi).
■ DAFTAR PROBLEM
A. Organobiologik : Tidak ada masalah
B. Psikologik : Waham bizzare, rujukan
C. Lingkungan dan social : keluarga, pekerjaan dan social

■ PROGNOSIS
– Quo of Vitam : ad bonam
– Quo of Functionam : ad bonam
– Quo of Sanationam : ad malam
PENATALAKSANAAN
■ Farmakoterapi :
– Risperidone 2 x 2 mg
■ Psikoterapi :
– Memotivasi pasien dan menganjurkan minum obat teratur.
■ Sosioterapi :
– Melibatkan pasien secara aktif dalam kegiatan terapi aktivitas
kelompok di RSJIK agar ia dapat beraktivitas dan berinteraksi dengan
lingkungannya secara normal.
– Memberikan pengertian kepada keluarga pasien agar dapat
memahami keadaan pasien sekarang ini dan dapat memberikan
dukungan kepada pasien.
– Jika pasien membaik dan dapat keluar dari rumah sakit jiwa,
mengingatkan pasien dan keluarga untuk ikut serta dalam kegiatan
seperti rehabilitasi agar pasien dapat berinteraksi dengan orang lain.
■ Religius
– Memberikan bimbingan agar pasien selalu menjalankan ibadah sesuai
ajaran agama seperti : shalat, mengaji dan berzikir.
TERIMA KASIH