UPDATE PENANGANAN SYOK

PADA BAYI DAN ANAK

JUMHARI BACO
RSUD BAHTERMAS PROVINSI SULAWESI TENGGARA
KENDARI, 20 JULI 2019
Outline
• Pendahuluan
• Definisi syok
• Fisiologi dan patofisiologi syok
• Jenis dan penyebab syok
• Manifestasi klnis syok
• Stadium syok
• Bagaimana mendeteksi dini syok pada bayi
dan anak
• Bagaimana tatalaksana syok terkini
Pendahuluan

• Syok pada anak merupakan salah satu keadaan

yang terjadi dalam prakatek klinis.
• Pemahaman tentang patofisiologi, deteksi dini
dan tatalaksana yang adekuat perlu dimiliki
oleh para dokter dan paramedis yang bertugas
diinstalasi maupun gawat darurat.
• Bayi dan anak memiliki struktur anatomis dan
parameter hemodinamik yang berbeda dengan
orang dewasa.
Definisi Syok

Sindroma klinis akut akibat kegagalan

kardiovaskuler dimana terjadi ketidak
mampuan sirkulasi Menyediakan oksigen dan
nutrien lain utk metabolisme jaringan
FISIOLOGI
Hemodinamik
Deliveri Oksigen
Fisiologi bayi dan anak
(anak bukan miniatur dewasa)
Patofisiologi
PATOFISIOLOGI SYOK
• Oxygen
▫ Dibutuhkan untuk pembentukan energi
 siklus krebs dan rantai transport
elektron
▫ Metabolism with Oxygen = Aerobic
Metabolism 36 ATP
▫ Metabolism without Oxygen = Anaerobic
Metabolism 2 ATP produksi dan
akumulasi asam laktat
▫ Kegagalan homesotasis seluler
kerusakan pompa ion tingkat membran
kematian tingkat selkegagalan sistem
organ multiple
Kebutuhan tingkat seluler
• Oksigen • Glukosa

ANEMIA GLIKOPENIA
HIPOKSIA DISFUNGSI MITOKONDRIA
ISKEMIA
Metabolisme anaerob
Cellular
Jenis dan Penyebab Syok
Manifestasi klnis syok
Stadium Syok
Cara deteksi dini syok pada bayi dan anak
PAT (Pediatric Assessment Triangle)

Penampilan : Upaya napas:

(TICLS)
Tone Suara napas
Interactiveness Posisi tubuh
Consolability Retraksi
Look/Gaze Cuping hidung
Speech/cry

Sirkulasi Kulit:
Pucat
Mottling
Sianosis
Penampilan N Upaya napas ↑ Distress pernapasan

Sirkulasi kulit N

Penampilan N Upaya napas ↑/↓ Gagal naps

Sirkulasi kulit N/↓

Penampilan N Upaya napas N

Syok

Sirkulasi kulit ↓

Penampilan N Upaya napas N GangguanMetabolik atau

gangguan primer
susunan syaraf pusat

Sirkulasi kulit N
Evaluasi
• Kemungkinan penyebab
• Produksi urin
• Insufiensi adrenal
• Perlu perawatan PICU
 Tata laksana Syok Pediatrik
Mengenal tanda syok
Membuka jalan nafas dan memasang akses vaskuler
Berikan cairan resusitasi sambil mengevaluasi respons klinis
Koreksi hipoglikemia

Syok teratasi Syok tidak teratasi dengan cairan resusitasi

Pemantauan dan atasi p Titrasi dopamin atau epinefrin
enyebab syok Lakukan pemantauan

Syok tidak teratasi dengan cairan dan dopamin atau epinefrin

Adakah risiko insufisiensi adrenal?
Ada risiko  Berikan hidrokortison
Tidak ada risiko  jangan berikan

Syok belum teratasi

Cold shock Cold shock Warm shock
Tekanan darah N Tekanan darah ↓ Tekanan darah ↓
Milinon dan cairan Cairan dan epinefrin Cairan dan NE
 Cold shock and Warm shock
Syok yang ditandai dengan penurunan perfusi, perubaha
n status mental, pengisian kembali kapiler > 2 detik, di
uresis < 1 ml/kgBB/jam, yang disertai dengan

Cold shock Warm shock

Pulsasi perifer berku Pulsasi perifer

rang, mottled, akral cukup kuat,
dingin disertai flush

Carcillo JA. Task Force Members, ACCM. Crit Care Med. 2002;30:1-13
 Approach to pediatric shock in infant and children
Recognize decreased mental status and perfusion.
0 min Maintain airway, begin high flow oxygen, establish IV/IO access

Initial resuscitation : Push 20cc/kg isotonic saline or colloid boluses up to and over 60 cc/kg until perf
5 min
usion improves or unless rales or hepatomegaly develop
Correct hypoglycemia and hypocalcemia, begin antibiotic
Fluid refractory shock
Shock not reversed?

15 min Fluid refractory shock : Begin inotrope IV/IO, use ketamine or atropine IV/IO/IM to obtain central acc
ess and airway if needed
Reverse cold shock by titrating central dopamine, or if resistant titrate central epinephrine
Reverse warm shock by titrating central norepinephrine
Shock not reversed?
60 min Catecholamine -resistant shock : begin hidrocortisone if at risk or absolute adrenal insufficiency

Monitor CVP in PICU, attain normal CVP-MAP and ScvO2 > 70%

Cold shock with normal BP Cold shock with low BP Warm shock with low BP
1.Titrate fluid and epinephrine, ScvO2 1.Titrate fluid and epinephrine, ScvO2 1.Titrate fluid and NE, ScvO2 > 70%
> 70%, Hb>10 g/dL > 70%, Hb>10 g/dL 2.If still hypotensive consider vasopre
2.If ScvO2 < 70% add vasodilator with 2.If still hypotensive consider NE ssine, terlipressin or angiotensin
volume loading, consider levosimenda 3.If ScvO2 < 70% consider dobutamine, 3.If ScvO2 < 70% consider low dose e
n milrinone, levosimendan pinephrine

Shock not reversed?

Persistent cathecolamine resistant shock : Rule out and correct pericardial effusion, pneumothorax and intraabdominal pressure
> 12 mmHg . Consider pulmonary artery, PICO, and or doppler ultrasound to guide fluid, inotrope, and hormonal therapy. Goal CI
> 3,3 < 6 L/mnt/m2
Shock not reversed?  REFRACTORY SHOCK  ECMO
 Anak dan bayi dengan syok refrakter cairan

60% 20% 20%

Low Cariac output Low Cariac output High Cardiac output
High SVR Low SVR Low SVR

- Status hemodinamik tersebut sangat cepat berubah sewaktu waktu

- pada bayi dan anak kurang sensitif terhadap katekolamin dopamin dan dobutamin
- Lebih respons terhadap epinefrin pada cold shock dan NE pada warm shock

Tibby SM, Hatherill M, Marsh MJ, Murdoch IA. Arch Dis Child 1997;77(6):516-8
Geneviva G, Paschall JA, Maffei F, et al. Pediatrics 1998;102-19
• Syok refrakter cairan :
Syok persisten dengan cairan resusitasi >60 ml/kgBB
• Syok resisten katekolamin :
Syok persisten meskipun dengan pemberian katekolamin
kerja langsung (epinefrin atau norepinefrin)
• Syok refrakter katekolamin :
Syok yang memerlukan dopamin > 10 mcg/kg/mnt atau e
pinefrin/NE dengan dosis berapapun selama >24 jam unt
uk mempertahankan perfusi yang baik atau perfusi tetap
buruk dan tekanan darah tetap rendah meski telah diberi
epinefrin atau NE
• Syok refrakter :
Syok yang persisten meski telah menggunakan inotropik,
vasopresor, vasodilator, upaya metabolik dan hormonal
Key Points