“Los orígenes de la atención

primaria en salud y la
atención primaria selectiva
de salud”
Presentado por: Yaneth Magaly De La Cruz
Sarmiento
 “Historia, salud y
globalización”
Universidad Peruana Cayetano
Heredia, Instituto de Estudios
Peruanos, Lima, 2006

Editores • Marcos cueto

• Víctor Zamora

Colaboradores
• Theodore Brown
• Elizabeth Fee
• Jennifer Ruger
 Marcos Cueto Caballero
Nació en Lima, 16 abril de 1957, Historiador
y profesor universitario.
Realizó sus estudios universitarios en la
PUCP obteniendo su bachiller en Historia,
posteriormente se traslada a Los Estados
Unidos donde realiza su maestría en Artes
en la universidad de Columbia de Nueva
York y en 1988 obtuvo un doctorado en
Historia en la Universidad de Columbia,
1991-92 realizó un posgrado en
Massachusetts Institute of Technology.

Es autor de varios libros entre los que destacan: El regreso de las

Epidemias: Salud y sociedad en le Perú del siglo XX (Lima, 1997) y el
valor de la salud: historia de la Organización Panamericana de la
Salud. (Washington, 2004). Es investigador del IEP y profesor
principal del departamento de Salud y Ciencias Sociales de la
Facultad de Salud Pública y Administración “Carlos Vidal Layseca”
de la universidad Peruana Cayetano Heredia.
 Víctor Zamora Mesías
Es médico, con una maestría en Gerencia, Planificación y Políticas de Salud y
ha sido funcionario del Ministerio de salud del Perú, asesor de sectores
sociales del ministerio Británico para el desarrollo internacional – DFID y
actualmente es representante auxiliar del fondo de Poblaciones de Naciones
Unidas en el Perú. Es profesor auxiliar del departamento de salud y ciencias
sociales de la facultad de salud pública y administración “Carlos vidal
Layseca ” de la UPCH.
 Colaboradores

Thedore Brown Elizabeth Fee

Es historiador de la Jennifer Ruger
Es historiadora de la
medicina y jefe del medicina y jefa de la Es profesora de la
Departamento de Historia sección de historia de la Universidad de Yale y
de la Universidad de Medicina del National codirectora del centro
Rochester de U.S.A. Es Library of Medicine, la más Colaborador Health
autor de numerosos importantes biblioteca Promotion, Policy and
trabajos que incluyen médica de los Estados Research que funciona en
Making medical History: The unidos, ubicada en artículos sobre la salud
life and times of Henry E. Bethesda. internacional y global.
Sigerist (1997).
Durante las últimas décadas, el
concepto de APS ha tenido una influencia significativa
en muchos países en desarrollo.

Sin embargo se tiene

escaso conocimiento de
los orígenes del término.
1. El contexto en el
cual aparecieron.
APS (Atención Primaria de 2. Los actores que
En este capítulo Y su
Salud) tuvieron
se examinará los interacción
entre 4 3. Los objetivos que
orígenes de
estos dos factores se trazaron
APSS (Atención Primaria 4. Las técnicas que
conceptos cruciales
Selectiva de Salud) propusieron y por
las que se hicieron
conocidas.
Siglo XX (Fines 60s – Inicio de 70s )
Contexto político en el que surge la Para entonces la Aparecen nuevas
APS es la Crisis de la hegemonía perspectiva de la propuestas para la
atención vertical, fue salud y el desarrollo
Estadounidense, las décadas finales de la
duramente criticado.
guerra fría.

Carl Taylor, Kenneth W.

John Bryant en su fundador y Newell, en su Marc Lalonde Thomas McKeown, Ivan Ilich con
libro Health and presidente de la libro “Salud por Propone disminuir sostuvo que la salud “Némesis Médica”.
the developing escuela de salud de el pueblo la importancia total de la población Sostenía que la
Worl, cuestionó el la Universidad Jhon "recopiló y atribuida al # de tiene mayor relación medicina era
traslado del Hopkins, editó un examinó las servicios y con los niveles de irrelevante, incluso
sistema de libro sobre la experiencias de prestaciones vida y nutrición,
guardando menos perjudicial, ya que
asistencia médica “Medicina rural en auxiliares médicas y proponía los médicos
Básica de los la India”, que médicos en relación con los
4 factores avances médicos. expropiaban la
hospitales de los acentuó la países en determinantes de la
países perspectiva desarrollo.
salud del público y
salud en una enfatizaban la
industrializados a anterior como un sostenía que un población la
países en modelo general enfoque ceñido al biología, S.S., curación sobre la
desarrollo. para los países sector salud medio ambiente y prevención.
pobres. sería ineficaz. estilos de vida.
 Otra influencia importante para
las APS provino de…

Doctores
misioneros de la Esta nueva organización Se comunicaban entre
CMC (comisión resaltó la formación de sus miembros y
médica cristiana) trabajadores difundía su labor a
Desde 1970 través de la
sanitarios a nivel
publicación periódica
comunitario,
equipados con Contact
medicinas esenciales y
métodos simples.

Que utilizó el
Una organización
especializada del consejo
término APS,
mundial de iglesias y la probablemente
Federación Mundial Luterana por primera vez.

En 1974 se formalizó un acuerdo de

colaboración entre la CMC y la OMS.
Otra inspiración importante para las APS
fue la popularidad global que experimentó
durante los años 70s…

Priorizaban la
La difusión de la labor asistencia médica
de los “Médicos rural antes que la
descalzos” que urbana
operaban servicios Eran un grupo de
médicos rurales en la diversos Brindaban
China comunista. trabajadores de la servicios
salud que vivían en preventivos más
la comunidad a la que curativos
que servían.
Cuyo número de miembros Combinaron el uso
se incrementó a principios de medicinas
de la década de 1960
occidentales y
tradicionales.

Esta difusión coincide con la entrada de China en el

sistema de Naciones Unidas, incluyendo la OMS.
La APS fue también favorecida por un
Nuevo contexto político …
Enfatizaban la necesidad
de cambios
socioeconómicos a largo
plazo en vez de
intervenciones técnicas
Aparición en escena de… específicas.
Naciones africanas La “modernización”
descolonizadas y la Surgen nuevas
Que había sido la Líderes políticos
extensión de propuestas
posición importantes como
movimientos sobre cómo
hegemónica en los Lester B. Pearson
nacionales, debía ser el
programas de ayuda (Canadá) y Willy
antiimperialistas, así desarrollo.
bilateral empezó a Brandt (Alemania O.)
como de izquierda.
ser cuestionada.
En varios países en
desarrollo
En 1974 la AGNU
adoptó una
resolución para el
“Establecimiento
de un nuevo orden
Económico
internacional.”
 Nuevos actores y nuevas intervenciones en Salud
Halfdan T. Mahler, medico
danés que realizó trabajos
comunitarios en los andes
del Ecuador y la India contra
la tuberculosis, Mahler era
una figura carismática con
un espíritu misionero, en
1973 es nombrado D. G. de la
OMS hasta 1988
La OMS experimentó una
transición bajo su dirección, ya
iniciada años antes de asumir el
puesto de D.G.
En 1971 hubo un incremento de
proyectos relacionados con el
desarrollo de los SBS.
En 1972 La creación de una
división para reforzar los
servicios de salud dentro de la
OMS.
En 1973 La directiva de la OMS
publicó un informe sobre los
mejores métodos para promover
el desarrollo de los SBS.
En 1975 el acuerdo de trabajo
conjunto produjo un informe.
“Distintos medios para
atender las necesidades
fundamentales de salud en
los países en desarrollo”,
que resaltaba los enfoques
alternativos para trabajar
en países en desarrollo.
Subrayaba los defectos de
los programas verticales
centrados en enfermedades
específicas.
Henry Labouisse Según este documento las
principales causas de
enfermedad en países en
desarrollo eran la desnutrición,
las IR, ED, las enfermedades
transmitidas por vectores
principales .
Este informe moldeó las ideas de
la OMS con respecto a las APS.
 Alma-Ata
(6 al 12 de septiembre 1978)
Conferencia internacional sobre la atención Primaria de Salud
Alma-Ata era la capital de la república soviética de Kazajstán localizada en la región asiática de la Unión Soviética.

La reunión trascendería y ejercería una presión moral para la “Nunca antes tantos países se habían preparado tan intensamente
realización de la APS. para una conferencia internacional”.

La delegación china de la OMS fue la primera que propuso la idea de una conferencia internacional sobre la APS.
Al principio la URSS, se opuso a la propuesta y defendió un enfoque Sin embargo después de notar que el movimiento a favor de las APS
más orientado hacia reforzar la autoridad y los servicios de médicos crecía, el delegado soviético de la OMS declaró en 1974 que su país
institucionales en los países pobres. estaba impaciente para auspiciar la reunión

La oferta de la unión soviética tenía una condición: la conferencia debía darse en suelo ruso, la URSS estaba dispuesta a
financiar una gran parte de la reunión, proporcionando dos millones de dólares.
Por un tiempo la OMS buscó una sede alternativa, los Finalmente la OMS aceptó la oferta soviética, pero pidió una
gobiernos de Irán, Egipto y costa Rica se interesaron, pero sede que no fuera Moscú, sugiriendo una ciudad provincial.
desistieron. Siendo seleccionada Alma-Ata

La conferencia se llevó a cabo con 3000 delegados de 134 gobiernos y 67 representantes de organismos internacionales de todo
el mundo. Las detalles fueron orquestados por el peruano David tejada de Rivero, uno de los subdirectores generales de la OMS.
Tejada de Rivero, que años después sería Ministro de salud en el Perú en el gobierno de Alan García, fue el responsable de la
organización del evento.
Los asistentes Se esperaba que los
delegados fuesen
La mayor parte de los delegados directores o altos
vinieron del sector público, funcionarios en
expresamente de ministerios de planeamiento y
salud. expertos en
70 participantes latinoamericanos, educación,
el 97% vino de instituciones especialistas que
oficiales de la salud pública, entre serían capaces de
los cuales solo había algunos de implementar un
las organizaciones de enfoque
planificación, solo uno era de una multisectorial China estuvo ausente, ya
ONG, uno de una Universidad y no efectivo, pero pocos que el conflicto chino-
había ninguno del sector privado. asistentes lo fueron. soviético empeoró a partir
de los años sesenta.
En la ceremonia de apertura,
Mahler desafió a los delegados con ocho
preguntas concluyentes que llamaron
inmediatamente la atención.
1. ¿Están listos para introducir, si
es necesario, cambios radicales en
el sistema de servicios de salud
existentes, de modo que esto
apoye cabalmente a la APS como
la prioridad en la salud?

Dos de las más 2. ¿Están listos para luchar las

audaces fueron: batallas políticas y técnicas
requeridas para vencer cualquier
obstáculo social y económico, así
como resistencias profesionales a
la introducción universal de la
APS?.
La intención era crear un texto de valor
universal.

El lema “Salud para todos para el año

2000” fue incluido como una visión hacia
el futuro.

Las 3 ideas clave de la declaración son:

Salud como un
Tecnología Oposición al instrumento para
apropiada elitismo médico el desarrollo
socio económico
 APS En la 32° Asamblea
Mundial de Salud
realizada en Ginebra
Fue diseñada
en 1979, se respaldó
como un nuevo la declaración, con
centro del una resolución que
sistema de declaró que la APS
Salud Público. era “La llave para
alcanzar un nivel
aceptable de salud
para todos.”

Esto requirió de un enfoque

intersectorial, para el trabajo
conjunto entre instituciones
públicas y privadas en temas
de salud.
Aproximadamente un año después
de la conferencia apareció un concepto En 1979 La fundación Rockefeller
diferente de la APS. patrocinó una pequeña conferencia,
en Bellagio Italia.

Titulada “Salud y población

en el desarrollo” La
Preocupados conferencia estaba basada en
por identificar un documento publicado por
las estrategias Julia Walsh y Kenneth S.
de salud mas Warren titulado “Atención
rentables y Primaria Selectiva, una
efectivas estrategia interina para el
control de las enfermedades en
países en desarrollo.”

Fue criticada por ser El objetivo de la reunión era

demasiado amplia, examinar las interrelaciones de
idealista, algo vaga y la salud y la situación de los
tener un calendario poco programas de población.
realista.
 APSS, una estrategia interina para el
control de las enfermedades en países en
desarrollo.

Los autores El artículo y

• Buscaba causas • Ellos presentaron la reunión • Al principio el
específicas de la una estrategia contenido del
muerte y enfermedad “interina” o punto paquete no estaba
especial en niños de • No criticaron de entrada para • La APSS fue claro, el artículo
países en desarrollo, abiertamente la que los SBS introducida como recomendaba
como la diarrea y declaración de puedan ser una nueva administración de
enfermedades Alma-Ata desarrollados. perspectiva, con medicinas contra la
producidas por falta de un paquete de malaria para los
inmunización. intervenciones de niños.
bajo costo.
Punto de Programas
El artículo APSS
entrada
En los siguientes años el paquete de atención
de la APSS, se redujeron a 4 intervenciones y
fueron conocidas como GOBI

En los años siguientes

1. El monitoreo de algunas agencias
crecimiento. añadieron las siglas
FFF de alimentos,
2. Técnicas de alfabetización femenina
rehidratación oral. y la planificación
familiar, creando el
3. Promoción de la GOBI-FFF
lactancia materna.

4. Inmunización.

Estas 4 intervenciones tenían objetivos claros y

preciso y eran fáciles de supervisar y medir.
 Atrajo el apoyo de varios
donantes, académicos y
agencias.

Según algunos expertos,

esto creó el equilibrio entre
APSS la escasez de recursos y las
posibilidades reales de
hacer intervenciones
sanitarias efectivas.

La UNICEF bajo el mando de

James Grant, estaba muy
influenciado por la nueva
propuesta.
 Surge un enfrentamiento entre
James Grant las dos versiones de APS.

Bajo la influencia de la APSS,

organizó un libro de UNICEF
que propuso una… APSS
APS
La consideraban como un
La idea holística original, complemento de la
que la llamaron también
“La revolución de los niños” Atención Primaria
declaración de Alma-Ata,
otros la percibían como
Comprensiva de Salud. una contradicción.

Algunos miembros de la OMS trataron

de responder a la acusación.
“Indicadores para monitorear el
progreso hacia una salud para todos”
Otra publicación proporcionó objetivos concretos de la
propuesta “Salud para todos”: que un 5% del PNB sea para
Y explicó las cuatro intervenciones
salud, que más del 90% de los RN pesen 2500 gr. Una TMI <
de bajo costo contenidas en GOBI. 50 x C/1000 NV., una esperanza de vida > de 60 a. y unidades
de asistencia médica con al menos 20 medicinas básicas.
 El debate
Y se parecían a los
La idea de comunidades dispuestas a participar antiguos y desacreditados
en programas de salud luego de que sus líderes
programas verticales.
recibieran la información necesaria era idealista.

No se dirigían a las causas

Era simplista asumir que expertos ilustrados y
sociales de las
esfuerzos de salud comunitarios de abajo hacia
arriba podía tener un potencial revolucionario.
enfermedades

Las APSS eran acusadas de

Este programa era ingenuo por esperar tales ser una perspectiva
cambios de las burocracias conservadoras tecnocrática y limitada que
de países en desarrollo. desviaba la atención de la
salud básica

“Primaria” realmente significaba Las sales orales de

asistencia “Primitiva” de salud y
que esto era un medio de control
social de los pobres, o una
degradación del ideal establecido
en Alma-Ata.
APS APSS rehidratación no eran más
que un parche en lugares
donde no existía agua
potable ni alcantarillados.
 ¿Cuál era el sentido
de las APS?

¿Cómo se Sin embargo

El debate financiaría la APS? La APS era un adjunto a la todo ello no
evolucionó revolución social; para algunos
podía evitar ser
era negativo y Mahler debía ser
en torno a 3 ¿Cómo se pondría en considerado
práctica? culpado por transformar la
preguntas OMS de una organización como asistencia
técnica a una politizada. de segunda
calidad,
tecnología
simplificada o
asistencia
médica de bajo
La APS era un complemento de
los Servicios médicos
nivel para los
preexistentes, un primer pobres.
contacto médico, una extensión
de servicios de salud a áreas
rurales o un paquete de
intervenciones de APSS.
 No estaba claro después de la reunión de
Un pregunta no había sido Alma-Ata, cómo la APS iba a ser financiada.
contestada.

Era difícil convencer a países en desarrollo

¿La APS es más de cambiar sus presupuestos de salud ya
barata que las establecidos.
intervenciones Un estudio en 1986 examinó varias
de salud estimaciones del posible costo de la APS en
tradicionales o países en vías de desarrollo (ascendiendo
aprox. A mil millones de dólares) y concluyó
exige una mayor que la amplia variedad de gastos es indicativa
inversión? de lo poco que se conoce sobre esta área.

Por consiguiente la mayoría de las agencias

internacionales estuvieron interesadas en programas
técnicos de corto plazo con presupuestos claros antes
que programas de salud de una duración de varios
años y que estos organismos consideraban definidos
vagamente.
Los problemas enfrentó la Muchos países en desarrollo
hicieron frente a la inflación,
APS en su implementación recesión y deudas externas que
durante los años 80s empezaron a despojar parte
de los recursos a la Salud
pública.

El compromiso político Un nuevo contexto

real, por ejemplo la dictadura en político marcado por
Argentina respaldo formalmente la regímenes neoliberales
declaración de Alma-ata, pero no conservadores en los países
puso en practica ninguna reforma industrializados significó
tangible. restricciones drásticas en la
salud y ayuda externa.

No había ningún esfuerzo estable Actitudes profundamente

para reorganizar la
educación médica alrededor de
la APS o realzar el prestigio del
personal no profesional que realizaba
labores comunitarias importantes
para los programas de salud.
conservadoras de la > parte de
médicos. Ellos percibían la APS
como un programa poco intelectual
que le daba poca importancia a la
investigación al ser promotora de
soluciones pragmáticas.
 Para entender las políticas sanitarias internacionales es crucial entender la
interacción entre el contexto político, los actores institucionales, los objetivos que
proponen y las técnicas que parecen novedosas. La APS y la APSS representan
distintas adaptaciones de esos factores.
La combinación entre…

EL objetivo utópico de la
“Salud para todos” y una
APS metodología no
específica.
Guerra Fría Prominencia
de Mahler

EL objetivo modesto de
“Revolución de los niños”
APSS Neoliberalismo y las intervenciones
Prominencia encapsuladas en GOBI.
de Grant

Una lección de esta historia es que el divorcio entre objetivos y técnicas, y la falta
de articulación entre los distintos aspectos del trabajo de salud necesitan ser
analizados con profundidad. Una perspectiva holística, el idealismo, la técnica y las
finanzas deben ir juntos.