Anda di halaman 1dari 17

MORNING REPORT

07 OKTOBER
2018
DM Jaga : Residen Jaga :
Grasia Angger Ayu dr. Dimas
Wilujeng
Pembimbing :
dr. Rudy Thabry, Sp.B (K) Onk
Identitas

Nama : Ny. N
Usia : 36 tahun
Alamat : Tenggarong seberang
Agama : Islam

Pasien MRS tanggal 7 Oktober 2018 pukul 12.00 WITA


■ Keluhan Utama : Penurunan kesadaran pasca KLL
■ Kajian Keluhan utama :
Pasien datang ke RSUD AWS dan merupakan rujukan dari Rumah
Sakit SMC Samarinda dengan keluhan penurunan kesadaran dan
pasca KLL pada hari sabtu pukul 16.00. Kecelakaan yang terjadi
merupakan kecelakaan motor vs motor dan pasien mengendarai motor
dengan kecepatan tinggi. Saat terjatuh pasien menggunakan helm
namun helm yang digunakan retak. Saat ditempat kejadian pasien
sempat mengalami kejang selama dan terus berulang hingga di rumah
sakit hingga ± 12 kali, tidak terdapat bloody othorea, namun terdapat
bloody rhinorea. Pasien juga mengalami muntah darah bercampur
makanan. Saat tiba di RS AWS pasien telah terpasang ETT.
Kajian Penyakit Terdahulu
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya.
Primary Survey

■ Airway & Cervical Protection : ETT


■ Breathing : ETT
■ Circulation : Clear, adekuat. Tekanan darah 110/70mmHg
dan nadi 110 x permenit
■ D : GCS E1VettM5
■ E : Regio Ankle (D) deformitas
- Regio Antebrachii (D) Rom terbatas, nyeri
- Regio brachii (D) memar
Status Generalis
■ Keadaan umum : Tampak sakit Berat
■ Kesadaran : GCS E1VettM5
■ Kepala/Leher :
– Anemis (-/-), ikterik (-/-), sianosis (-)
– Pupil anIshokor diameter 2mm/3mm
– Pembesaran KGB (-)
– Racoon eye (-)
– Battle Sign (-)
■ Thorax :
– Paru
Simetris, sonor, vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
– Jantung
S1 S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)
■ Abdomen
Inspeksi : Distended (-), kesan normal, soefl
Auskultasi : BU (+)
Palpasi : massa (-), nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani
Status Generalis
■ Ekstremitas
Akral hangat
+ +

+ +

Edema - -

+ -

Capillary Refiil Test <2detik + +

+ +
Status Lokalis
-Regio Ankle (D)
■ Look : deformitas, edema
■ Feel : AVN distal (+)
■ Move :-
-Regio Antebrachii (D)
■ Look : Edema
■ Feel : AVN distal (+)
■ Move : ROM
Pemeriksaan Laboratorium
■ Leukosit 19.43 HbsAg NR
■ Eritrosit 3.81 112 NR
GDS 137
■ Hb 11.4 Ur 20
Cr 1.0
■ Ht 33.4 Na 147
■ PLT 192 Kalium 3.1

Pemeriksaan Radiologis
 Foto Polos Thoraks, antebrachii, ankle
 CT SCAN
Diagnosis Kerja dan Banding
Dx : CKB + EDH Parietal (D) + SDH (S)
Penatalaksanaan

■ IVFD futrolit 30 tpm


■ Inj Ceftriaxone 2x 1gr
■ Inj Ranitidin 2x50mg
■ Inj Santagesik 3x1grm
■ Post op ICU
■ R/ Cranioctomi (CITO)
Terima Kasih
List Pasien MRS

■ Oktrevianus /22 tahun/ cf clavicula/dahlia


■ Meliana/57/cf pattela sinistra/teratai 3
■ Patumah/58/ileus obstruktif/hcu
■ Hardiana/36/cf clavicula dekstra/bugemville
■ Ngarufatussofiah/32/ckb/icu
■ Emma Retno/20/of digiti 2,3,4/aster