Anda di halaman 1dari 13

MORNING REPORT 07

OKTOBER 2018
DM Jaga : Residen Jaga :
Maria Sondang H.S dr. Dimas
dr. Abdillah
Pembimbing :
dr. Rudy Thabry, Sp. B(K)ONK
Identitas

Nama : Tn. SW
Usia : 49 tahun
Alamat : Samarinda
Agama : Islam

Pasien MRS tanggal 07 Oktober 2018 pukul 18.40


■ Keluhan Utama : Mual dan muntah
■ Kajian Keluhan utama :
Pasien datang ke IGD RSUD AWS dengan keluhan mual dan
muntah. Mual dan muntah dirasakan pasien sejak 3 bulan yang lalu.
Biasanya pasien hanya mual dan muntah sekitar ± 2 kali dalam sehari,
tetapi saat ini pasien mengalami mual muntah sebanyak 6 kali. Pasien
juga merasakan adanya nyeri perut kanan atas. Pasien biasanya
mengalami mual dan muntah saat pasien merasakan nyeri pada perut
kanan atasnya. Nyeri perut kanan atas dirasakan pasien sejak ± 3
tahun smrs. awalnya pasien jarang merasakan nyeri perut, tetapi
semakin lama semakin memberat dan mencapai puncaknya ± 3 bulan
smrs. nyeri perut dirasakan hilang timbul dan seperti tertusuk-tusuk.
Pasien sebelumnya sudah pernah berobat dan menjalani usg perut
pada tanggal 03 oktober 2018. tetapi pasien lupa obat apa yang telah
diberikan.
■ Kajian Penyakit Terdahulu
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya
■ Kajian kebiasaan pasien
pasien tidak merokok dan mengkonsumsi alkohol. Pasien tidak
memiliki jadwal olahraga rutin.
Primary Survey

■ Airway & Cervical Protection : Clear


■ Breathing : RR 20x/menit, tidak ada suara tambahan
■ Circulation : Clear, adekuat. Tekanan darah 130/80mmHg
dan nadi 78x/i
■ D : GCS E4V5M6
■ E:-
Status Generalis
■ Keadaan umum : Tampak sakit sedang
■ Kesadaran : GCS E4V5M6
■ Kepala/Leher :
– Anemis (-/-), ikterik (+/+), sianosis (-)
– Pupil isokor diameter 3mm/ 3mm, reflex cahaya (+/+) D=S
– Pembesaran KGB (-)
■ Thorax :
– Paru
Simetris, sonor, vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
– Jantung
S1 S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)
■ Abdomen
Inspeksi : Distended (-), kesan normal
Auskultasi : BU (+), kesan normal
Palpasi : massa (-), nyeri tekan kanan atas (+), murphy sign (+)
Perkusi : Timpani
Status Generalis
■ Ekstremitas
Akral hangat
+ +

+ +

Edema - -

- -

Capillary Refiil Test <2detik + +

+ +
Status Lokalis
Inspeksi : Distended (-), kesan normal
Auskultasi : BU (+) kesan normal
Palpasi : massa (-), nyeri tekan kanan atas (+),
murphy sign (+), pembesaran organ (-)
Perkusi : Timpani
Pemeriksaan Laboratorium
■ Leukosit 15.94
■ Eritrosit 4.68
■ Hb 14.5
■ Ht 42.7
■ PLT 415
Diagnosis Kerja dan Banding
Dx : Cholecystitis + batu empedu multiple
Penatalaksanaan

■ IVFD Futrolit 30 tpm


■ Inj. Ceftriaxone 2x1gr/i.v
■ Metronidazole 3x500mg
■ Inj. OMZ 2x40mg
■ R/ cholecystektomy elektif
■ Cek bilirubin direct/indirect, hbsag, abhiv, sgot/sgpt di
ruangan.
Terima Kasih
Px.
No Nama Usia Diagnosis Tindakan

1 Tn. Sehat walafiat 49th Cholecystitis Medikamentosa

2 Tn. Abdul Malik 47th CF Genu (d) Reposisi,


Immobilisasi
3 Ny. Umi nandiro 44th CF Regio Femur (d) Reposisi,
immobilisasi