STROKE

GANGGUAN PEREDARAN
DARAH OTAK

Oleh:
Emmy E. S

Bagian Neurologi
RS Dr. Soepraoen
Malang
Definisi Stroke
Serangan akut defisit neurologi fokal yang
berlangsung > 24 jam, akibat kelainan
patologis pembuluh darah otak

Tersumbat Iskhemik otak Infark

Pecah Perdarahan otak

 FISIOLOGIS BERAT OTAK 2% PERLU:
TIAP MENIT 600 CC OKSIGEN DAN
100 MG GLUKOSA YG HANYA DI BAWA
MELALUI 100 CC DARAH/100 GRAM

 ALIRAN DARAH OTAK : DINAMIS

 AMBANG BATAS ALIRAN DRH OTAK:
FUNGSIONAL : 50-60 CC/100GR/ I’
ACTIFITAS LISTRIK : 15 CC/100 GR/ I’
KEMATIAN SEL OTAK: < 15 CC/100
GR/I’
Pembagian Stroke
I. Iskhemik/Infark Otak (85%)
1. Trombosis: akibat proses aterosklerosis
2. Emboli: akibat embolus dari jantung dan pembuluh
darah besar di leher
3. Arteritis: akibat radang pada otak (lues, TBC dll)

II. Perdarahan Otak(15%)

1. Intraserebral H (ICH) (PIS)(IVH)
biasanya akibat hipertensi berat
2. Subarakhnoid H(SAH) (PSA)
biasanya akibat Aneurysma
atau AVM
12 NOP 2008 6
Pembagian Stroke menurut perjalanan klinisnya:
1. TIA (Transient Ischemic Attack)
Serangan akut defisit neurologi fokal yang berlangsung singkat
< 24 jam dan sembuh tanpa gejala sisa.
Identik dengan Angina Pectoris pada Infact Myocard Acute
2. RIND (Reversible Ischemic Neurological Defisit)
Sama dengan TIA tetapi berlangsung > 24 jam dan sembuh
sempurna dalam waktu < 3 minggu
3. Completed Stroke
Stroke dg defisit neurologi berat & menetap, dalam waktu 6 jam
dg penyembuhan tidak sempurna dalam waktu > 3 minggu
4. Progressive Stroke
Stroke dengan defisit neurologi fokal yang terjadi bertahap dan
mencapai puncaknya dalam waktu 24 – 48 jam (sistem karotis)
atau 96 jam (sistem VB) dengan penyembuhan tidak sempurna
dalam waktu > 3 minggu
12 NOP 2008 8
Mekanisme terjadinya stroke:
1. Stroke Trombosis
Faktor Resiko:
- Usia pertengahan/tua
- Hipertensi
- DM
- Rokok
- Hiperlipidemia
- Kurang gerak
- Diet kurang vitamin ABCE

Proses Stenosis CBF 

Aterosklerosis Oklusi Iskhemik

Ø Bangun tidur Tensi

Ø Anti hipertensi turun

INFARK
12 NOP 2008 10
2. Stroke Emboli

• Atheromatos Plaque
pada Bifurcatio-Carotis Embolus  Oklusi
• Penyakit katub jantung Lepas

AF

Infark
3. Stroke Perdarahan Intraserebral (PIS)

Hipertensi Degenerasi Micro-

Berat Hyaloid Aneurysma

Aktivitas
- Emosi Tensi naik
- Fisik

Pecah
4. Stroke Perdarahan Subarakhnoid (PSA)

Aneurysma Perbuluh darah

AVM Rapuh

Aktifitas + / -

Pecah
12 NOP 2008 14
Gambaran Klinik
1. Stroke Trombosis
- Usia pertengahan/tua (> 50 th)
- Faktor resiko (+)  Usia bisa > muda
- Mendadak saat istirahat/ bangun tidur
- Kesadaran biasanya baik
- Sakit kepala (-), muntah (-)
- Tensi biasanya normal/sedikit tinggi
- Defisit neurologi Fokal
A. Sistem Karotis
- Hemiparese/parestesia
- Disartria/afasia
- Monocular Blindness
B. Sistem VB
- Hemiparese/hipestesia alternans atau
tetraparese/hipestesia
- Vertigo & muntah-muntah
- Ataxia
- Disfagia, Distonia
- Hemi anopsia, Hamonim/bilateral
2. Stroke Emboli

- Usia biasanya muda

- Faktor resiko: penyakit katub jantung, MI dll
- Serangan sewaktu-waktu
- Kesadaran naik atau sedikit menurun
- Tensi biasanya normal dan sedikit rendah
- Biasanya ada bising jantung dan AF
- Defisit neurologi fokal
A. Sistem karotis
B Sistem VB
(= Stroke trombosis)
3. Stroke PIS

- Usia biasanya pertengahan > 40 th

- Serangan mendadak, biasanya waktu aktivitas
emosi/fisik
- Sakit kepala ++, muntah-muntah
- Kesadaran menurun  Koma (PIS besar)
- Hipertensi Berat/Maligna
- Defisit neurologi fokal > berat
- Kalau PIS besar  herniasi otak koma, pipil midriasis,
nafas cepat & dalam, biasanya meninggal dalam 1-2 hari
- Kalau PIS kecil gejala ringan mirip trombosis
4. Stroke PSA
- Usia biasanya dewasa muda (20 – 30 th)
- Serangan mendadak
- Gejala awal: sakit kepala >>, muntah-muntah
- Kesadaran menurun ringan s/d berat
- Tensi Normal
- Mungkin terdengar “cranial-bruit”  AVM
daerah temporal
- Kaku kuduk (++)  tanda khas
- Defisit neurologi fokal ( - ) kadang-kadang dapat
terjadi sesudah 3 – 5 hari
- Funduskopi: perdarahan sub hyaloid (+/-)
Patokan Diagnosa Stroke secara klinis

1. Serangan Defisit Neurologi Fokal

(Hemiparese/parestesia, afasia/disartria, Hemianopia
himonym, vertigo dll)
2. Timbul akut, berlangsung cepat dan mencapai
puncaknya dalam beberapa menit/jam
3. Perjalanan penyakit dapat
a. Sembuh sempurna (TIA, RIND)  peringatan
stroke
b. Sembuh dengan gejala sisa ringan s/d berat
dalam beberapa bulan
c. Meninggal dalam beberapa hari/minggu
4. Biasanya disertai faktor resiko stroke (Hipertensi, DM,
Hiperlipid, penyakit jantung dll)
 Diagnosa Banding Jenis-jenis Stroke (1)

Kriteria Diagnosa PIS SAH Thrombosis Emboli

Umur > 40 tahun Tak tentu 50 – 70 tahun Semua umur
biasanya 20-30
Onset Aktivitas Aktivitas Bangun tidur - Tak tentu
Perjalanan Cepat Cepat Bertahap - Cepat
Gejala penyerta
Sakit kepala ++ ++++ _ _
Muntah ++ ++++ _ _
Vertigo _ _ +/- +/-
Risk faktor
Hipertensi HT +/- +/- _
Penyakit jantung berat/maligna _ ASHD RhHD
DM HHD _ ++ _
Hiperlipid _ _ ++ _
_

12 NOP 2008 20
 Diagnosa Banding Jenis-jenis Stroke

Kriteria
PIS SAH Thrombosis Emboli
Diagnosa
Kesadaran  / coma  pelan N/ N/
Kaku kuduk +/- ++++ _ _
Kelumpuhan    
Hemiplegi Hemiparese +/- Hemiparese Hemiparese
Tangan = kaki Sdh 3-5 hari Tangan  kaki Tangan  kaki

Afasia _ _ ++/- ++/-

LP darah +/- +++++ _ _
Arteriografi Shift midline Aneerysma + Oklusi / Oklusi
Stenosis
CT Scan Hiperdens ++++ N / Hiperden Hipodens Hipodens
Intraserebral Ekstraserebral Sdh 4 – 7 hari Sdh 4 –7 hari

12 NOP 2008 21
Prosedur Diagnosis Stroke

1. Brain Check Up
1.1. CT scan kepala
- Hipodens  infark (tampak sesudah hari ke-5)
- Hiperdens  Hematoma, AVM
1.2. Arteriografi serebral
Stenosis, aneurysma, AVM
1.3. Transcranial Doppler ultrasound, Carotid Doppler
Ultrasound Non invassive
1.4. Lumbal pungsi
PSA, Arteritis lues /TBC
1.5. Auskultasi : Bruit karotis, Temporal (AVM)
1.6. MRI, MRA dan MS CT
2. General Check Up and Heart Check Up
2.1. Laboratorium  faktor resiko (DM, Hiperlipid/
uricacid, polycythemia vera, faal pembekuan darah dll
2.2. EKG/ Treadmill : gambaran iskhemia, gangguan irama
(AF), LVH
2.3. Foto Toraks: cardiomegali, Kalsifikasi Aorta, penyakit
paru dll
2.4. Echocardiografi: trombus pada katub dan dinding
jantung
2.5. Funduskopi: Retinopati Arteriosklerosis, Hipertensi,
diabetik atau perdarahan subhyaloid (PSA)
2.6. MS CT untuk p.d. koroner jantung (non invasive)
2.7. Angiografi koroner (invasive), kalau diperlukan
stenting koroner
Prinsip Terapi Stroke Infark
1. Anti Trombus
1.1. Trombolitik : R.t. PA
• fase akut < 3 jam
• resiko perdarahan otak
1.2. Anti koagulan  Cardio Emboli
• Heparin: resiko perdarahan otak
• LMWH: Fraxiparin, 1 - 2x 0,4/sc  7-10 hari
• Warfarin: 10 mg/hari  2 – 4 bulan
• Simarc
1.3. Anti platelet
• Aspirin: 160 – 325 mg/hari (80, 100, 160 mg/tab)
• Ticlopidine (Ticlid) 250mg/tablet
• Clopidogrel (Plavix) 75 mg/tablet
• Dipyridamol (Persantin) 25, 50, 75 mg/tablet
• Cilostazol (Pletaal) 50, 100 mg/tablet
2 terakhir hanya post fase akut
12 NOP 2008 • Kombinasi aspirin & dipyridamol (Aggrenox) 24
2. Sistem Kolateral  memperbaiki
Hemoreologi  manfaat ?
• Pentoksifilin (Trental)

3. Neuro Protective
• Citicoline 2 gram/iv/hr selama 3hari(ICH do kecil)
dilanjutkan 1x1 gram/hr selama masa krisis
dilanjutkan oral 2 x 500mg/1000mg
• Piracetam (Nootropil, Neurotam) 12 gr/iv/20 mnt
4 x 3 gr/iv/hr dilanjutkan dgn oral 2-4 x 1200mg
• Nimodipine (Nimotop) infus 2,5 cc/jam atau
( 3 - 4 x 1 tab/hr
12 NOP 2008 25
 5 NO CVA THROMBOSIS

 1. NO GLUCOSA
 2. NO DIURETIKA
 3. NO ANTIHYPERTENSI
 4.NO ANTICOAGULAN
 5.NO CORTICOSTEROID
12 NOP 2008 26
4. Faktor Sistemik
• Tensi diatur > tinggi  CBF ditingkatkan
Kecuali TDS > 220 TDD > 120 mmHg
Jangan > 20% TDAR
Tekanan darah arteri rata-rata (TDAR)
= S + 2D = D + 1 (S – D)
3 3
• Tensi dikontrol sesudah hari 7 – 10 dengan target
TDS 160 – 190 atau TDD 90 – 100
• Kadar gula darah diatur kira-kira 100 – 200 gr %
dengan optimal 150 gr %
• Kontrol Hiperlipidemia
• Hindari Hipoksemia (Pnemonia-aspirasi),
Hiponatremia dan panas (infeksi nosokomial)
12 NOP 2008 27
5. Operasi
• Thrombo End Arterectomy
• Carotid Stent Angioplasty

12 NOP 2008 28
Prinsip Terapi Stroke Perdarahan (PIS)
1. Medis : mencegah komplikasi dan mengatur tensi secara hati-hati
1.1. Atur tensi
- Tensi diturunkan bila TDS > 180 TDD > 100
- Tidak boleh > 25 % TDAR
1.2. Kontrol kenaikan T.I.K
- gelisah-sedatif : CPZ
- naikan kepala 30°
- hiperventilasi sampai P CO2 29-35 mmHg  vasokontriksi
- manitol 20 % bolus 1 gr/kg BB/20 menit kemudian 0,25 - 0,5
gr/kg BB/4 – 6 jam
- Furosemide 1 mg/kg BB/iv (+ albumin)
- Dexamethason 10 mg/iv/awal kmd 5 mg/iv/6 jam
(4 X 1 ampul/iv)
1.3. Kalau kejang : Valium 10 mg (iv bolus) kmd Dilantin 15 – 20
mg/kgbb iv bolus, dgn kecepatan 50 mg/mnt
1.4. Cegah infeksi saluran nafas, saluran kencing, dekubitus,
phlebitis, dll.
12 NOP 2008 29
 1.5. Neuroprotectant : Nimodipine (4x1 tablet) ?? Citicholine
1.6. Nutrisi yang cukup
1.7. Cegah stres ulcer : H2 antagonist (Cimetidine), Omeprazole
1.8. Cegah obstipasi: Laxant
1.9. Cegah Decubitus: Fisioterapi dini, matras anti dekubitus

2. Operasi
Penderita yang di operasi :
2.1. Perdarahan serebelum > 3 cm yang mengalami perburukan
neurologis, tanda-tanda herniasi, dan tanda-tanda hidrosephalus.
2.2. PIS dengan lesi struktural seperti aneurisma, AVM, angioma
kavernous yang lokasinya memungkinkan untuk di operasi, dan
mempunyai outcome yang baik (umumnya PIS lobar/kortikal)
2.3. Perdarahan lobar pada penderita muda dengan ukuran sedang dan
besar yang di sertai perburukan klinis.

12 NOP 2008 30
PSA
1. Medis: sama dengan PIS & Tambahan:

1.1. Anti fibrinolitik

- Epsilon-aminocaproic acid (Amicar)
30-36 gr/hr/iv ??
- Tranexamic acid (Transamin/Ditranex)
4 – 6 gr/hr/iv ??
1.2. Anti Vasospasme
Vasospasme dapat timbul sesudah hari ke 3 – 5
- Nimodipine (Nimotop) 30 mg/tablet
6 x 1 – 2 tablet /p.o selama 3 minggu
- Infus : 5 – 10 cc/jam dengan perfussion -Pump

12 NOP 2008 31
2. Operasi : dapat dilakukan 1 – 2 hari sesudah onset untuk
mencegah vasospasme, rebleeding dan hydrosephalus
2.1. Aneurysm
a. Clipping leher aneurysm (open surgery)
b. Balloon occlusion
c. Coil Detachment : dengan memasukkan coil platina
yang halus kedalam kantong aneurysm 
induksi clotting. b + c  Endovascular surgery
(minimal invasive surgery)
2.2. AVM
a. Blocked – resection atau ligasi feeding artery
dari AVM
b. Embolization
c. Radiosurgery (Proton beam & Gamma knife)
2.3 Bila terjadi komplikasi Hydrosephalus
12 NOP 2008 - VP shunt 32
Pencegahan Stroke
Faktor Resiko Stroke
A. Yang kuat
- Hipertensi
- Penyakit jantung (RhHD, AF, MI)
- Rokok
- DM
- TIA
- Stenosis A. Carotis asimtomatik
B. Yang kurang kuat
- Alkohol, kopi
- Pil KB
- Hiperlipidemia
- Gaya hidup (Obesitas, kurang gerak, stres, diet salah)

12 NOP 2008 33
Deteksi Dini Stroke
Terutama: - usia > 40 th
- stroke prone person (faktor resiko +)
1. General check up + Heart check up
- Laboratorium lengkap
- EKG + bila perlu Treadmil, Echocardiography
- Foto Toraks
- Funduskopi
- Imaging (MS CT)
2. Brain check up
- Non invasive
- Doppler (Carotid & TCD)
- CT Scan/MRI/MRA/MS CT
- Invasive
12 NOP 2008 - Arteriografi serebral 34
Pencegahan Stroke
1. Non Farmakologi
1.1. Diet : sejak anak-anak, adequat well balance diet
- Kwantitas : secukupnya
- Kwalitas : bergizi (cukup protein, vitamin,
dan mineral) tetapi rendah garam,
lemak, purine.
 protein tumbuh-tumbuhan(tahu tempe)
protein hewan (daging, ikan,susu)
 banyak mengandung anti oksidant
(vitamin A, C dan E), anti hiperhomo-
cystein (vitamin B6, B12 dan Folat)
dan Kalium (K) dalam sayur dan buah segar.
1.2. Gerak Badan yang punya nilai aerobik
(30 mnt/hari atau minimal 2 hari sekali)
1.3. Mencegah distres dengan pola berfikir sehat
(positive thinking)
12 NOP 2008 35
1.4. Hindari Rokok & Alkohol serta kopi
2. Farmakologi

Early diagnosis-prompt treatment”

General check up, Heart & Brain check up
Untuk mencari dan terapi dini faktor resiko

• Anti platelet (Aspirin, Ticlopidine,

• Clopidogrel, Cilostazol, Dipiridamol)
• Anti coagulant (Warfarin)  penyakit jantung
(cardioembolic)
• Antilipid : Statin, Niacyn, Gemfibrozil, Lipanthyl
• Anti hipertensi : ACEi, ARB, CCB, B bloker, diuretik
• OAD : Glibenclamid, Metformin, Amaryl dll

12 NOP 2008 36
3. Operasi (pencegahan)
 Carotid Endarterectomy: pada stenosis A.
Carotis > 70% yang mendapat TIA, high risk
patient dan stroke minor (invasive)
 Carotid Stent-Angioplasty (non invasive)
 Coil detachment, clipping untuk aneurisma
 Embolization : AVM
 Radiosurgery : AVM

12 NOP 2008 37
 APA SAJA GEJALA STROKE?

 RASA TEBAL PADA BIBIR/LIDAH

KANAN/KIRI
 SEPARO BADAN SEMUTAN,SEPERTI
KENA CABE/TERBAKAR
 SEPARO BADAN LEMAH/LUMPUH
KANAN/KIRI
 MULUT MENCONG/ MEROT
 LIDAH MENCONG BILA DIJULURKAN
 PELO
 SULIT MENELAN
 SULIT KELUARKAN LENDIR/ RIAK
 KESEDAK/ KESELEK BILA MAKAN/
MINUM
 SULIT BERBAHASA/ BERKOMUNIKASI
 BICARA TIDAK LANCAR/ TERBALIK
 BICARA TIDAK KERUAN. LANCAR TAPI
TIDAK ADA ARTINYA
 TIDAK DAPAT MEMAHAMI
PEMBICARAAN ORANG LAIN ATAU
MENGERTI PEMBICARAAN TAPI TAK
DAPAT MENJAWAB BAIK
 TAK DAPAT MEMBACA / MENULIS/
MEMAHAMI TULISAN
 BERJALAN SULIT, ‘NYERET’
 KEPANDAIAN MUNDUR, TAK DAPAT
BERHITUNG
 PELUPA
 PENGLIHATAN TERGANGGU,
GANGGUAN LAPANGAN PANDANG
 PENDENGARAN MUNDUR SALAH
SATU/DUA TELINGA
 PUSING/PUYENG/VERTIGO
 MUDAH MENANGIS /TERTAWA
 MELIHAT DOBEL
 KELOPAK MATA SULIT DIBUKA
 MENGANTUK /BANYAK TIDUR
 GERAKAN TIDAK TERKOORDINASI
 SAKIT KEPALA HEBAT DISERTAI
MUNTAH, KEJANG
 KESADARAN MENURUN- TIDAK
SADAR- KOMA
 TERIMA KASIH

12 NOP 2008 43