ASSALAMUALAIKUM WR WB

Nama : Gilda Ayu Nurwantari

NIM : 712018065
Dosen Pembimbing : dr Gunawan Tohir, Sp.B, MM
KASUS PASIEN

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. VH
Tanggal lahir : 27 September 1982
Umur : 36 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Alamat : Jl Ki Anwar RT 39 RW 14 Seberang Ulu I
Tanggal MRS : 28 Maret 2019
Tanggal periksa : 29 Marer 2019
No CM :39-10-63
ANAMNESIS (AUTOANAMNESIS)
Keluhan Utama : Nyeri pada perut kanan atas sejak 7 bulan yang lalu

Keluhan Tambahan : mual dan demam

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien perempuan berusia 39 tahun datang dengan keluhan nyeri pada perut kuadran
kanan atas sejak 7 bulan sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Nyeri dirasakan seperti
ditusuk-tusuk, nyeri menjalar hingga ke punggung, nyeri dirasakan membaik jika
beristirahat, nyeri tidak hilang timbul. Pasien juga mengeluh demam dan muntah. Demam
dirasakan naik turun, tidak menggigil dan demam dirasakan turun setelah pasien
mengkonsumsi obat.
Keluhan perut merasa penuh jika selesai makan disangkal. Keluhan kuning disangkal,
riwayat transfusi darah disangkal. Berat badan pasien 69 kg dan tinggi badan 156 yang
dimana IMT nya 28,3 (pre obese). Riwayat BAK bewarna kuning pekat dan BAB bewarna
dempul disangkal. Tidak ada riwayat penyakit yang sama di keluarga.
D. Riwayat Penyakit Dahulu :
1. Riwayat sakit dengan keluhan yang sama disangkal
2. Riwayat sakit jantung disangkal.
3. Riwayat sakit hipertensi disangkal.
4. Riwayat penyakit ginjal disangkal.
5. Riwayat infeksi saluran kemih disangkal.
6. Riwayat operasi disangkal.

E. Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama dan riwayat penyakit
darah tinggi, penyakit batu saluran kemih, diabetes melitus, dan keganasan.
I. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum : Sedang.
B. Kesadaran : Compos mentis.
C. VAS :5

D. Vital sign :T : 120/80 mmHg R : 20 x/menit

N : 92 x/menit S : 36,8 C
A. Status Umum
1. Kepala :Simetris, mesocephal, rambut tidak mudah dicabut.
2. Mata :Pupil bulat isokor (+/+), refleks cahaya (+/+), eksoftalmus tak ada,
konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.
3. Hidung :Tidak ada discharge, tidak ada deviasi septum nasi, tidak ada napas
cuping hidung.
4. Telinga :Simetris, tidak ada kelainan.
5. Mulut/Gigi :Mukosa tidak anemis, lidah kotor (-), gigi palsu (-), tonsil dalam
batas normal.
Leher : Trakhea di tengah, limfonodi tidak membesar, kelenjar tiroid tidak
membesar, tekanan vena jugularis tidak meningkat
Thorax
Paru-paru
Inspeksi : Dinding dada simetris kanan-kiri, retraksi tak ada,
ketinggalan gerak tidak ada.
Palpasi : Vokal fremitus kanan sama dengan kiri.
Perkusi : Paru-paru sonor, batas paru hepar di SIC VI dekstra.
Auskultasi : Suara napas vesikuler di seluruh lapang paru, tidak ada
suara tambahan.
Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak.
Palpasi : Iktus cordis tidak teraba.
Perkusi : Batas jantung :
Batas kanan atas SIC II LPSD
Batas kanan bawah SIC IV LPSD
Batas kiri atas SIC II LPSS
Batas kiri bawah SIC VI 2 jari lateral LMCS
Auskultasi : BJ1 > BJ2, reguler, murmur (-), gallop (-).
Abdomen
Inspeksi : simetris, tidak ada venektasi, tidak ada massa, caput
medusa tidak ada, spider nervi tidak ada
Auskultasi : Bising usus (+) frekuensi 3x/menit, bruit (-)
Palpasi : Supel, kembung (-), defense muscular (-), Murphy sign
(+)
Hepar/Lien : Tak teraba.
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen, asites (-).
I. Pemeriksaan Penunjang
Hematologi
Hemoglobin 13,7 g/dL 12,0-14,0 g/dL
Eritrosit 4,9 4,0-4,5 10*6/uL
Leukosit 7,1 5,0-10,0 10*3/uL
Trombosit 353 150-400 10*3/uL
Hematokrit 41 37-43 %
PT 11,4 12,0-18,0 s
aPTT 21,0 22,0-35,0 s
Basofil 0 0,0-1,0 %
Eosinofil 2 1,0-3,0 %
Batang 2 2,0-6,0 %
Segmen 51 50,0-70,0 %
Limfosit 35 20,0-40,0 %
Monosit 10 2,0-8,0 %
Serologi/ Imunologi :
HbsAG (Elisa) Negatif (-)

Kimia darah :
GDS 87 <180,0 mg/dL
Bilirubin Total 0,7 < 1,1
Bilirubin Direct 0,2 <35,0
Bilirubin Indirect 0,5 <75,0
SGOT 22,0 <31,0
SGPT 12,0 <31,0
Ureum 31,0 20.0-40.0
Serologi/ Imunologi :
HbsAG (Elisa) Negatif (-)

Kimia darah :
GDS 87 <180,0 mg/dL
Bilirubin Total 0,7 < 1,1
Bilirubin Direct 0,2 <35,0
Bilirubin Indirect 0,5 <75,0
SGOT 22,0 <31,0
SGPT 12,0 <31,0
Ureum 31,0 20.0-40.0
Creatinine 0,6 0,6-1,1

Lain-lain
Albumin 3,87 3,8-5,1
Natrium 138,0 135-155
Kalium 4,3 3,6-6,5
Klorida 103,0 95-108
Kesimpulan : Kolelitiasis multiple kecil-kecil.
DIAGNOSA KERJA
Kolelitiasis
DIAGNOSA BANDING
Kolesistitis
Koledokolitiasis
Pankreatitis

PENATALAKSANAAN
Terapi Operatif
Kolesistektomi

Edukasi
Menghindari makanan yang berlemak, gorengan maupun berminyak
Pasien dianjurkan untuk beristirahat (bedrest)
Aktivitas yang cukup dan olahraga teratur.

Medikamentosa
IVFD RL gtt XX/menit
Inj Ceftriaxone 2x1 g
I. KOMPLIKASI
 Kolestitis
 Kolangitis
 Hidrops
 Empiema

I. PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam
Ad fungsional : Dubia ad bonam
TERIMA KASIH...
WASSALAMUALAIKUM WR WB