Anda di halaman 1dari 13

Morning Report

11-12 Agustus 2019

Pembimbing MR:
dr. William Tjeng, Sp.A

DM Jaga:
Fanny Gomarjoyo
Maria Sondang

LAB/SMF ILMU KESEHATAN ANAK


RSUD Abdul Wahab Sjahranie
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MULAWARMAN
Anamnesis
1. An.HUM/P/1 tahun 9 bulan/MRS ruang Melati
pukul 17.30 WITA.

Keluhan Utama
Mual muntah sejak 4 hari yang lalu
Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengalami muntah setiap kali makan dan
minum. Muntah berwarna kecoklatan. Nenek pasien
mengatakan muntah yang dikeluarkan merupakan
makanan yang baru saja dimakan oleh pasien. Selain itu
pasien juga mengalami demam setelah muntah. Pasien
sempat diberi obat penurun panas tetapi keluhan masih
belum berkurang. Tante pasien mengaku bahwa pasien
sering diberikan jajanan (snack) oleh kakaknya sehingga
pasien jarang makan bubur atau makanan padat lainnya.
Batuk (-), sesak nafas (-).
Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah menderita cacar air 5 bulan
yang lalu
Anamnesis
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga tidak ada yang mengeluhkan muntah seperti pasien.
Riwayat DM, Hipertensi tidak ada.

Riwayat Kehamilan dan Persalinan


Pasien lahir seksio caesar dan cukup bulan di rumah sakit.
Selama kehamilan ibu pasien rutin melakukan ANC di klinik
bidan dan dokter. Ibu pasien mengatakan tidak ada keluhan
selama hamil.
Anamnesis
Riwayat Imunisasi
Imunisasi lengkap sampai usia 9 bulan
Pemeriksaan Fisik
KU: sakit sedang
Kesadaran : composmentis

BB = 10 kg
PB = 81 cm
LILA = 14 cm
LK = 47 cm
LD = 43 cm
LP = 39 cm

Tanda-tanda vital:
• N : 100 x/menit
• RR : 23 x/menit
• T : 36,0 oC
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

BBL: lupa BB sekarang: 10 kg


PBL: lupa PB sekarang: 81 cm
Tengkurap: 3 bulan
Duduk: 6 bulan
Berdiri: 1 tahun
Berjalan: 1 tahun
Bicara: 8 bulan
Tumbuh gigi usia: 8 bulan
Makan dan Minum

ASI = Tidak diberikan ASI lagi


Susu Formula = SGM sejak bayi hingga
sekarang
Bubur susu = kadang
Lauk dan makanan padat = -
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
• Kepala dan Leher : normosefalik, anemis (-/-), ikterik (-/-), mata
cowong (-/-), pembesaran KGB leher (-)

• Thorax
- Paru: vesikuler, wheezing (-), rhonki (-)
- Jantung: S1 S2 tunggal reguler

• Abdomen
- Inspeksi : tampak datar
- Auskultasi : BU (+)
- Perkusi : timpani di keempat kuadran
- Palpasi : soefl, nyeri tekan (-) di keempat kuadran,
pembesaran hepar dan lien (-)
Pemeriksaan Fisik
• Ekstremitas
- Atas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
- Bawah : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Penunjang
- Leukosit : 6.34 sel/mm3 GDS : 78 mg/dl
- Hb : 11,4 gr/dl Natrium : 140 mmol/L
- Hct : 34,7% Kalium : 3,6 mmol/L
- Trombosit : 489.000 sel/mm3 Chloride : 103 mmol/L
Diagnosis dan Terapi IGD
Diagnosis IGD : Observasi vomitus tanpa
dehidrasi

Terapi IGD :
- Inf RL 10tpm
- Inj. Ondansetron 3x1 mg
- Oralit sachet k/p muntah
- Konsul dokter Spesialis Anak