Anda di halaman 1dari 69

1

SINDROMA
KORONER AKUT
MIRZA FAILASUFI
(RSUD dr. Hardjono-Ponorogo)

01/03/2019
Hospitalizations in the U.S. Due
to ACS
Acute Coronary
Syndromes*

1.57 Million Hospital Admissions - ACS

UA/NSTEMI† STEMI

1.24 million 0.33 million


Admissions per year Admissions per year

*Primary and secondary diagnoses. †About 0.57 million NSTEMI and 0.67 million UA. Heart Disease and 2
1/3/2019 Stroke Statistics – 2007 Update. Circulation 2007; 115:69–171.
Penyebab kematian Persentase kematian
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Penyakit Kardiovaskular
Penyakit infeksi
Kanker
Infeksi Paru
Penyakit Paru
Kecelakaan
Kondisi perinatal
Penyakit digestif
Kecelakaan yang disengaja
Neuropsikiatrik Worldwide
Developed world
Kencing manis

3
8/20/2019
Atherosclerosis –Atherothrombosis A
Generalized And Progressive Disease
Atherothrombosis

Unstable
angina ACS
NSTEMI
Atherosclerosis Thrombosis STEMI

CV death

4
8/20/2019 Stable angina
Adapted from Libby P. Circulation. 2001;104:365-372
SINDROMA KORONER AKUT
Spektrum sindroma klinis yg mencakup angina tak stabil
hingga non ST elevasi MI dan ST elevasi MI

Sindroma Koroner Akut

Tanpa elevasi ST Dengan Elevasi ST


UAP / (Non STEMI) (STEMI)
5
8/20/2019
6
8/20/2019
• Lumen paten
Normal • Fungsi endotel normal
• Agregasi platelet (-)

Angina • Diameter lumen sempit karena


stabil plak
• Vasokonstriksi yang tidak normal

• Plak pecah
Angina • Agregasi platelet
Tidak • Pembentukan trombus
Stabil • Vasokonstriksi

Angina • Plak (-)


variant • Vasospasme

7
8/20/2019
Definisi Angina

• Angina sindroma klinis ditandai dengan rasa tidak nyaman didada,


rahang, bahu, punggung atau lengan.
• Tipikal bertambah dengan exercise atau emosional stres dan
menghilang dengan istirahat atau nitrat.
• Angina biasanya timbul pada pasien PJK dengan stenosis pada > 1 arteri
epikardial yang besar.

8
8/20/2019
Karakteristik Nyeri Non-Angina
• Pleuritik
• Lokasinya di perut tengah atau bawah
• Dapat ditunjuk dengan satu jari
• Dapat timbul/terasa dengan penekanan dinding dada
atau pergerakan
• Lamanya hanya beberapa detik.

9
8/20/2019
Differential diagnosis sesuai asal dari nyeri dada
Bahu
Retrostenal Nyeri jantung iskemik
Nyeri jantung iskemik Perikarditis
Nyeri pericardium Abses subdiafragma
Nyeri esofagus Pleurisy diafragma
Diseksi aorta Penyakit spina servikal
Lesi-lesi mediastinum Nyeri otot skeletal akut
Emboli paru Sindroma Thoracic Outlet

Interscapular Lengan
Nyeri jantung iskemik Nyeri jantung iskemik
Nyeri otot skeletal Nyeri servikal/dorsal spine
Nyeri kantong empedu Sindroma Thoracic outlet
Nyeri pankreas

Dada depan kanan bawah


Dada depan kiri bawah
Nyeri kantong empedu
Daerah perut atas Nyeri saraf interkostae
Pembengkakan hati
Nyeri jantung iskemik Emboli paru
Abses subdiafragma
Nyeri perikardium Miositis
Pneumonia/pleurisy
Nyeri esofagus Pneumonia/Pleurisy
Tukak lambung atau duodenum
Nyeri lambung/duodenum Infark limpa
Emboli paru
Nyeri pankreas Sindroma fleksura limpa
Akut miositis
Nyeri kantong empedu Abses subdiafragma
Cedera lainnya
Pembengkakan hati Sindroma Pericardial catch
Pleurisy diafragma Cedera lainnya
Pneumonia 10
8/20/2019

Braunwald E : Clinical recognition of acute coronary syndromes. In Theroux P. Acute coronary syndrome: a companion to
Braunwald’s Heart Diseases, 2nd ed. Philadelphia, Elsevier Saunders, 2011, pp 99.
Emboli paru

Non Kardiak Pneumothorax

Gangguan pencernaan

Nyeri dada Spasme koroner


Penyakit aorta

Obstructive CAD
Kardiak Myo/pericardium
APS
11
8/20/2019 Penyakit koroner SKA
ANGINA
• Sakit dada (sakit, nyeri, rasa tertimpa beban, rasa terbakar) di
belakang tulang dada
• Dipicu oleh aktivitas atau stres emosional  menghilang dengan
istirahat atau nitrat
• Dapat menjalar ke punggung, bahu, rahang atau lengan.
• Disertai rasa lemah, keringat dingin, rasa cemas dan bahkan bisa
pingsan.

12
8/20/2019
Diagnosis of Angina
• Typical angina—All three of the following
• Substernal chest discomfort
• Onset with exertion or emotional stress
• Relief with rest or nitroglycerin
• Atypical angina
• 2 of the above criteria

• Noncardiac chest pain


• 1 of the above

13
8/20/2019
PenilaianTerhadap Nyeri Dada
ANGINA
 Lokasi VS
ATYPICAL CHEST
 Onset PAIN
 Provocation / pencetus
ANGINA STABIL
 Quality / kualitas nyeri VS
 Radiation / penjalaran ANGINA TIDAK STABIL
 Severity / skala nyeri (SKA)
 Time / durasi nyeri

14
8/20/2019
Presentasi Angina pada SKA
• Angina berat (typical angina) yang timbul saat istirahat
dengan durasi lebih dari 20 menit
• Angina new onset (dalam 1 bulan terakhir), dengan derajat
CCS III
• Angina progresif (dirasakan lebih berat, lebih lama, atau
dicetuskan oleh aktivitas yang lebih ringan dibandingkan
biasanya)
• Angina pasca infark  tjd dalam 2 minggu post MI

15
8/20/2019
Presentasi Atipikal pada SKA
• Terkadang gejala angina tidak begitu jelas, namun pasien
mengeluhkan nyeri ulu hati, kembung, nyeri dada seperti
ditusuk-tusuk, ataupun sesak nafas
• Keluhan atipikal lebih sering dijumpai pada orang tua (usia >75
tahun), wanita, pasien diabetes, Chronic Kidney Disease
(CKD), atau demensia

16
8/20/2019
SINDROMA KORONER AKUT

Diagnosis ditegakkan, bila:


( 2 dari 3 indikator ) kriteria WHO terpenuhi, yaitu

• Keluhan klinis  Nyeri dada


• Gambaran khas elektrokardiografi (EKG)
• Peningkatan kadar enzim jantung :
(CK, CKMB dan troponin)

17
8/20/2019
Admission Nyeri
Dada

Diagnosa Sindroma Koroner Akut


Kerja

18
8/20/2019
Gejala dan Tanda sesuai dengan SKA

Pemeriksaan awal Penanganan awal

• Tanda Vital • Oksigen 4 L/menit jika saturasi


• Akses intravena <95%  < 90% berdasar ESC 2017
• EKG 12 lead • Morphine iv jika nyeri dada tidak
• Riwayat penyakit terfokus berkurang dengan nitrat
• Pemeriksaan fisik terfokus • Nitroglycerin Sublingual, spray atau
• Ambil sampel darah untuk IV
pemeriksaan biomarker kardiak, • Aspirin 160 to 325 mg
ditambah dengan darah rutin, fungsi • Clopidogrel atau Ticagrelor
ginjal dan elektrolit
• Chest X-Ray(<30 min) 19
• Checklist fibrinolitik
8/20/2019
ELEKTROKARDIOGRAM

• EKG 12 Sandapan Pertama


• Dalam 10 menit !! (ESC 2017 IB)
• Membuat dan menganalisa EKG
• Tentukan:
• Irama
• Elevasi segmen ST ?
• Depresi segmen ST ?
• LBBB (BARU )?  ESC 2017 : LBBB dan RBBB
• Gelombang Q ?
• Non diagnostik atau EKG normal

20
8/20/2019
Admission Nyeri
Dada

Diagnosa Sindroma Koroner Akut


Kerja

Normal or
Persistent ST/T -
EKG undetermined
ST-elevation abnormalities
ECG

21
8/20/2019
SKA disertai elevasi SKA tanpa elevasi
segment ST persisten segmen ST

Troponin ↑↑ Troponin dapat ↑ atau tidak


22
8/20/2019
STEMI
Gambaran Klasik
• Elevasi segmen ST
• Inversi gelombang T
• Terbentuknya gel Q
• Upwardly convex
• Q patologis
– 0.04 sec
– > 1/3 R
23
8/20/2019
Perubahan Elektrokardiogram Pada IMA

0-1 jam 1-6 jam 4-8 jam

6-24 jam 1 tahun


24
8/20/2019
25
8/20/2019
26
8/20/2019
27
8/20/2019
PEREKAMAN EKG KIRI DAN KANAN

28

8/20/2019
29
8/20/2019
PEREKAMAN EKG POSTERIOR

30

8/20/2019
LOKASI ISKEMIA
BERDASARKAN PERUBAHAN DI SANDAPAN EKG

SADAPAN LOKASI ISKEMIA / INFARK

• II ,III, aVF •Inferior


• V1,V2,V3 •Anteroseptal
•V1-V4 •Anterior
• V1- V6 •Anterior ekstensif
• I,aVL ,V5,V6 •Lateral
• I, V6 •Apikal
• V7-V9 •Posterior
• V3R-V4R •Ventrikel kanan

31
8/20/2019
Anterior

V1 V2
V3 V6
V4 V5
Anterior

32
8/20/2019
Inferior

V1 V2
V3 V6
V4 V5

Inferior

33
8/20/2019
Lateral

Lateral
V1 V2
V3 V6
V4 V5

34
8/20/2019
Kanan (RV infarct)

Right

V1 V2
V1
V3 V6
V6R V2 R
V4 V5
V5R V3R
V4R

35
8/20/2019
Posterior
Posterior

V9
V8
V7

V1 V2
V3 V6
V4 V5

36
8/20/2019
Anterior STEMI

ST elevasi V1-V6 37
8/20/2019
Extensive Anterior STEMI
38

8/20/2019
High Lateral STEMI

ST elevasi di lead I, aVL dengan ST depresi di II, III, 39


8/20/2019
aVF
Inferior STEMI

ST elevasi di lead II, III, aVF, V5 dan V6 40


8/20/2019
dengan ST depresi di V1-V2
41
8/20/2019
42
8/20/2019
Posterior STEMI
• Depresi segment ST dan gel R tinggi di lead anterior terutama V1  infark
dinding posterior - tampak sebagai iskemia dinding anterior (mirror image)
• Elevasi segmen ST akan tampak pada lead V7-V9

43

8/20/2019
44
8/20/2019
45
8/20/2019
Inferior-RV STEMI

46
8/20/2019
47
8/20/2019
Acute MI and LBBB

48
8/20/2019
Acute MI and LBBB

49
8/20/2019
Acute MI and RBBB

50
8/20/2019
STEMI in RBBB

51
8/20/2019
Other Cause of ST elevation
• Normal elevation of the ST segment at the transition zone
• Early Repolarization
• LBBB
• LVH
• Left Ventricular aneurysm
• Electrolyte abnormalities: hyperkalemia and hypercalcemia
• WPW syndrome
• Brugada ECG

52
8/20/2019
ST elevation at the transition zone

53
8/20/2019
Early repolarization

54
8/20/2019
Hyperkalemia

55
8/20/2019
Acute Pericarditis

56
8/20/2019
Brugada ECG

57
8/20/2019
Left Ventricular Hypertrophy

58
8/20/2019
Left Ventricular Aneurysm

59
8/20/2019
UAP/ NSTEMI

60
8/20/2019
ST depression 0.04 from J point < 0.05 mV

(A, B) Horizontal ST depression.


(C, D) Downsloping ST segment depression.
(D) Left ventricular strain frequently associated with left ventricular hypertrophy.
(E) Scooping ST segment depression frequently from digitalis effect.
(F) Slow upsloping ST segment depression.
(G) Fast upsloping ST segment depression frequently a normal finding.
Note : arrows indicate the J point. 61
8/20/2019
ELEKTROKARDIOGRAM YANG NORMAL TIDAK
MENGEKSKLUSI ADANYA SINDROMA KORONER AKUT

ANGINA TIDAK STABIL (UAP/APTS) ADALAH


DIAGNOSIS BERDASARKAN ANAMNESIS

62
8/20/2019
Admission Nyeri Dada

Diagnosa Kerja Sindroma Koroner Akut

Normal or
Persistent ST/T -
EKG undetermined
ST-elevation abnormalities
ECG

Diagnosa STEMI NSTEMI/ UAP

Troponin Troponin
Bio-chemistry normal
Rise/fall

63
8/20/2019
Enzim Jantung Sebagai
Penanda IMA
• Creatine Kinase-Myocardial band (CK-MB)
• Troponin I dan Troponin T
• Creatine Kinase (CK)
• Aspartate amino transferase (AST)
• Lactate dehydrogenase (LDH)
• Myoglobin

64
8/20/2019
Cardiac troponin
• Penanda kerusakan/nekrosis otot jantung
• Troponin lebih spesifik daripada CKMB
• Troponin mulai meningkat jam ke-4 pasca onset dan bertahan sampai
2 minggu di dalam darah
• High sensitive troponin sudah mulai banyak digunakan, yang mampu
mendeteksi kadar sangat rendah sehingga dapat mendiagnosis IMA
lebih awal

65
8/20/2019
PENYEBAB LAIN PENYEBAB LAIN
PENINGKATAN TROPONIN SELAIN SKA
Penyebab Kardiak Non Kardiak
• Kontusio  Emboli paru
• Operasi kardiak  Hipertensi pulmonal
• Kardioversi  Gagal ginjal
• Biopsi endomyocardial  Stroke
• Gagal jantung
 Penyakit infiltratif
• Diseksi aorta
 Obat kardiotoksik
• Kardiomiopati hipertrofi
• Takiaritmia
 Penyakit kritis
• Bradiaritmia
 Sepsis
• Apical ballooning syndrome  Luka bakar
• Post PCI
• Myocarditis
66
8/20/2019
Admission Nyeri Dada

Diagnosa Kerja Sindroma Koroner Akut

Normal or
Persistent ST/T -
EKG undetermined
ST-elevation abnormalities
ECG

Diagnosa STEMI NSTEMI/ UAP

Troponin Troponin
Bio-chemistry
Rise/fall normal

Unstable 67
Diagnosa STEMI NSTEMI
8/20/2019 Angina
Terima kasih

68
8/20/2019
PATHOPHYSIOLOGY OF ANGINA

69
8/20/2019