Anda di halaman 1dari 23

ASUHAN KEPERAWATAN CEDERA

KEPALA

Kelompok 1 :
Aan Nurhasanah
Adi Mulyadi
Adit Septian Nandar
Ai Munawaroh
Akbar Pamungkas
Cindy Dewiana Nurul
Laras Komalasari
Putri Agustiani Dwiyanti Badrudin
Definisi

Trauma atau cedera kepala dikenal sebagai


cedera otak, gangguan fungsi normal otak
karena trauma baik trauma tumpul maupun
trauma tajam. Defisit neurologis terjadi
karena robeknya substansia alba, iskemia,
dan pengaruh masa karena hemoragik,
serta edema serebral di sekitar jaringan
otak (Batticaca, 2008)
Etiologi

Cedera
Trauma Trauma Cedera
Otak
Tumpul Tembus Otak Primer
Sekunder

Akibat Kelainan
Tabrakan Tertemb
langsung dari
Terjatuh ak biokimia
trauma, dapat
Dipukul metabolism
Tertusuk terjadi memar
otak
e
Menurut Tarwoto (2007)
Ringan Sedang Berat
GCS > 13 GCS 9-13 K
Tidak Ditemukan Bila dalam L
terdapat kelainan
pada CT scan waktu 48 A
kelainan
pada CT otak jam S
Memerlukan
scan otak
tindakan setelah
I
Tidak F
operasi
memerlukan untuk lesi trauma,
tindakan I
intrakranial
operasi Dirawat di nilai GCS K
Lama RS A
dirawat di <9.
setidaknya
RS < 48 jam 48 jam S
I
Menurut Dewanto (2009)
Manifetasi Klinis

1. Skull Fracture
Gejala yang didapatkan CSF atau cairan lain keluar dari telinga dan
hidung (othorrea, rhinorhea), darah dibelakang membrane timphani,
memar di daerah mastoid (battle sign), perubahan penglihatan, hilang
pendengaran, hilang indra penciuman, pupil dilatasi, berkurangnya
gerakan mata, dan vertigo.

2. Concussion
Tanda yang didapat adalah menurunnya tingkat kesadaran kurang dari 5
menit, amnesia retrograde, pusing, sakit kepala, mual dan muntah.
Patofisiologi
Komplikasi

Gejala sisa cedera kepala


berat
Kebocoran cairan
serebrospinal

Epilepsi pascatrauma

Sindrom pascakonkusi

Hematoma subdural kronik


Pemeriksaan
penunjang

• CT-Scan
• Angiografi Cerebral
• X-Ray
• AGD (Analisa Gas Darah)
• Hemoglobin
Penatalaksanaan

• Pada cedera kulit kepala, suntikan prokain melalui sub kutan membuat luka
mudah dibersihkan dan diobati. Daerah luka diirigasi untuk mengeluarkan
benda asing dan meminimalkan masuknya infeksi sebelum laserasi ditutup.
• Menilai jalan nafas : bersihkan jalan nafas dari debris dan muntahan;
lepaskan gigi palsu, pertahankan tulang servikal segaris dengan badan
dengan memasang collar cervikal.
• Menilai pernafasan : tentukan apakah pasien bernafas spontan/tidak. Jika
tidak beri O2 melalui masker O2. Jika pasien bernafas spontan selidiki dan
atasi cedera dada berat seperti pneumotoraks tensif, hemotoraks. Pasang
oksimeter nadi untuk menjaga saturasi.
• Menilai sirkulasi : otak yg rusak tidak mentolerir hipotensi. Hentikan
semua perdarahan dengan menekan arterinya. Perhatikan adanya cedera
intraabdomen / dada, pasang jalur intravena yg besar. Berikan larutan
koloid sedangkan larutan kristaloid menimbulkan eksaserbasi edema.
• Obati kejang : Kejang konvulsif dapat terjadi setelah cedera kepala dan
harus diobati mula-mula diberikan diazepam 10 mg intravena perlahan-
lahan dan dapat diulangi 2x jika masih kejang. Bila tidak berhasil diberikan
fenitoin15 mg/kgBB.
ASUHAN KEPERAWATAN

P
• Airway E
N
G
• Breathing K
A
J
• circulation I
A
NP
• Disability R
I
M
• Eksposur E
R
PENGKAJIAN sEKUNDER

• Kepala
Kelainan atau luka kulit kepala dan bola mata, telinga bagian luar dan membrana
timpani, cedera jaringan lunak periorbital.
• Leher
Adanya luka tembus leher, vena leher yang mengembang.
• Neurologis
Penilaian fungsi otak dengan GCS.
• Dada
Pemeriksaan klavikula dan semua tulang iga, suara nafas dan jantung, pemantauan
EKG.
• Abdomen
Kaji adanya luka tembus abdomen.
• Pelvis dan ekstremitas
Kaji adanya fraktur, denyut nadi perifer pada daerah trauma, memar dan cedera yang
lain.
Diagnosa bersihan jalan nafas b.d akumulasi sekresi, obstruksi
1. Ketidakefektifan
jalan nafas
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d penurunan aliran darah
ke serebral, edema serebral
3. Ketidakefektifan pola nafas b.d kerusakan neuromuskuler (cidera
pada pusat pernafasan otak, kerusakan persepsi /kognitif)
4. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit b.d pengeluaran cairan dan
elektrolit meningkat
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d intake tidak
adekuat
6. Nyeri b.d dengan agen injury fisik (trauma)
7. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan
kesadaran, peningkatan tekanan intrakranial
8. Resiko cedera b.d kejang, penurunan kesadaran
9. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan jaringan trauma,
Intervensi
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d akumulasi sekret,
obstruksi jalan nafas.
Tujuan : Mempertahankan potensi jalan nafas.
Kriteria Hasil :
Tidak ada sumbatan (secret atau cairan)
Intervensi :
 Auskultasi bunyi nafas, catat adanya bunyi nafas misal
krekels, mengi, ronchi
 Kaji frekuensi pernafasan
 Tinggikan posisi kepala tempat tidur sesuai dengan indikasi
 Lakukan penghisapan lendir bila perlu, catat warna lendir
yang keluar
Intervensi

Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d penurunan aliran darah


ke serebral, edema serebral.
Tujuan : mempertahankan tingkat kesadaran, kognisi dan fungsi motorik dan sensorik.
Kriteria Hasil :
• Kien melaporkan tidak ada pusing atau sakit kepala
• Tidak terjadi peningkatan tekanan intracranial
• Peningkatan kesadaran, GCS ≥ 13
• Fungsi sensori dan motorik membaik, tidak mual, tidak ada mutah
Intervensi :
1. Kaji faktor penyebab penurunan kesadaran dan peningkatan TIK
2. Monitor status neurologis
3. Pantau tanda-tanda vital dan peningkatan TIK
4. Evaluasi pupil, batasan dan proporsinya terhadap cahaya
5. Letakkan kepala dengan posisi 15-45 derajat lebih tinggi untuk mencegah
peningkatan TIK
6. Kolaborasi pemberian oksigen sesuai dengan indikasi, pemasangan cairan IV,
persiapan operasi sesuai dengan indikasi
Intervensi

Ketidakefektifan pola nafas b.d kerusakan neuromuskuler (cidera


pada pusat pernafasan otak, kerusakan persepsi /kognitif).
Tujuan : pola nafas pasien efektif.
Kriteria Hasil :
• Klien tidak mengatakan sesak nafas
• Retraksi dinding dada tidak ada, dengan tidak ada otot-otot
• dinding dada.
• Pola nafas reguler, RR 16-24 x/menit, ventilasi adekuat
• Bebas sianosis dengan GDA dalam batas normal pasien,
• Kepatenan jalan nafas dapat dipertahankan.
Intervensi :
1. Kaji pernafasan (irama, frekuensi, kedalaman) catat adanya otot bantu nafas
2. Kaji reflek menelan dan kemampuan mempertahankan jalan nafas
3. Tinggikan bagian kepala tempat tidur dan bantu perubahan posisi secara berkala
4. Lakukan pengisapan lendir, lama pengisapan tidak lebih dari 10-15 detik
5. Auskultasi bunyi paru, catat adanya bagian yang hipoventilasi dan bunyi
tambahan(ronchi, wheezing)
6. Catat pengembangan dada
7. Kolaburasi : awasi seri GDA, berikan oksigen tambahan melalui kanula / masker
sesuai dengan indikasi
Intervensi

Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit b.d pengeluaran


cairan dan elektrolit meningkat.
Tujuan : ganguan keseimbangan cairan dan elektrolit dapat teratasi.
Kriteria Hasil :
• Menunjukan membran mukosa lembab
• Tanda vital normal , haluaran urine adekuat dan bebas oedema.
Intervensi :
1. Kaji tanda klinis dehidrasi atau kelebihan cairan
2. Catat masukan dan haluaran, hitung keseimbangan cairan, ukur berat jenis
urine
3. Berikan air tambahan sesuai indikasi
4. Kolaborasi pemeriksaan lab. kalium/fosfor serum, Ht dan albumin serum
Intervensi

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d intake


tidak adekuat.
Tujuan : kebutuhan nutrisi terpenuhi.
Kriteri Hasil :
• Tidak mengalami tanda- tanda mal nutrisi dengan nilai laboratorium dalam rentang
normal.
• Peningkatan berat badan sesuai tujuan.
Intervensi :
• Kaji kemampuan pasien untuk mengunyah dan menelan, batuk dan mengatasi
sekresi
• Auskultasi bising usus, catat adanya penurunan/hilangnya atau suara hiperaktif
• Jaga keamanan saat memberikan makan pada pasien, seperti meninggikan kepala
selama makan atatu selama pemberian makan lewat NGT
• Berikan makan dalam porsi kecil dan sering dengan teratur
• Kolaborasi dengan ahli gizi
Intervensi

Nyeri b.d dengan agen injury fisik (trauma).

Tujuan : nyeri dapat berkurang / hilang.

Kriteri Hasil :

• Sekala nyeri berkurang 3-1

• Klien mengatakan nyeri mulai berkurang, ekspresi wajah klien rileks

Intervensi :

1. Kaji nyeri secara komprehensif (kualitas, durasi, intensitas, lokasi, penyebab)

2. Catat kemungkinan patofisiologi yang khas, misalnya adanya infeksi, trauma

servikal.

3. Ajarkan teknik distraksi dan / atau relaksasi (tarik nafas dalam, visualisasi,

imajinasi, dll).

4. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat analgetik sesuai indikasi


Intervensi

Perubahan persepsi sensori b.d penurunan kesadaran,


peningkatan tekanan intracranial.
Tujuan : Fungsi persepsi sensori kembali normal.
Kriteria Hasil :
• Mampu mengenali orang dan lingkungan sekitar
• Mengakui adanya perubahan dalam kemampuannya
Intervensi :
1. Kaji kesadaran sensori dengan sentuhan, panas/ dingin, benda. Semua sistem
sensori dapat terpengaruh dengan adanya perubahan yang melibatkan
tajam/tumpul dan kesadaran terhadap gerakan.
2. Berikan lingkungan terstruktur rapi, nyaman dan buat jadwal untuk klien jika
mungkin dan tinjau kembali.
Intervensi

Resiko cedera b.d kejang, penurunan kesadaran.


Tujuan : tidak terjadi cedera pada pasien selama kejang, agitasi atu postur refleksif.

Intervensi :

1. Pantau adanya kejang pada tangan, kaki, mulut atau wajah

2. Berikan keamanan pada pasien dengan memberikan penghalang tempat tidur

3. Pasang pagar tempat tidur

4. Jika terjadi kejang, jangan mengikat kaki dan tangan tetapi berilah bantalan pada

area sekitarnya. Pertahankan jalan nafas paten tapi jangan memaksa membuka

rahang

5. Pertahankan tirah baring


Intervensi

Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan jaringan trauma,


kerusakan kulit kepala.
Tujuan : Tidak terjadi infeksi.
Kriteri Hasil :
• Bebas tanda-tanda infeksi, Mencapai penyembuhan luka tepat waktu
• suhu tubuh dalam batas normal (36,5-37,5°C)
Intervensi :
1. Berikan perawatan aseptic dan antiseptik, pertahankan teknik cuci tangan
2. Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan, kaji keadaan luka, catat adanya
kemerahan, bengkak, pus daerah yang terpasang alat invasi dan TTV
3. Anjurkan klien untuk memenuhi nutrisi dan hidrasi yang adekuat
4. Batasi pengunjung yang dapat menularkan infeksi
5. Pantau hasil pemeriksaan lab, catat adanya leukositosis
6. Kolaborasi pemberian atibiotik sesuai indikasi
Implementasi

Tindakan keperawatan dilakukan sesuai dengan


intervensi yang direncanakan sesuai dengan prosedur.

Evaluasi

Pada dasarnya evaluasi bisa didokumentasikan meskipun


tanpa data subyektif, namun akan lebih baik dan akurat
bila muncul data subyektif langsung dari respon klien.