Anda di halaman 1dari 34

JOURNAL READING

Perioperative respiratory complications: current evidence


and strategy discussed in 2017 JA symposium

K. Hirota1 · M. Yamakage2 · S. Hashimoto3 · T. Asai4 · S. Isono5

1
JULI
2019

Pembimbing:
dr. Duma S. Siahaan, Sp.An KIC

Dibacakan oleh :

Danang Chandra Halim Budiadji


ABSTRACT

• Manajemen pernapasan selama anestesi umum bertujuan untuk


mengamankan jalan napas dan mempertahankan ventilasi yang
memadai untuk memberikan oksigen ke organ-organ vital, bahkan
mempertahankan homeostasis selama operasi
• Meskipun penting secara klinis, ahli anestesi sering mengalami
kesulitan dalam melakukan tindakan dengan baik dalam
mengelola respirasi selama periode perioperative, sehingga
menyebabkan komplikasi pernapasan yang parah.
• Dalam simposium JA tahun ini, 5 anggota dewan editorial Journal
of Anesthesia (JA) yang ahli dalam bidang manajemen
pernapasan dalam anestesi membahas topik-topik berikut:
berhenti merokok sebelum operasi: paparan asap pasif dapat
merusak kesehatan anak-anak, ventilator associated pneumonia,
konsentrasi oksigen tinggi saat insipari dan cedera paru-paru,
aspirasi pneumonia, dan strategi manajemen pernapasan pasca
operasi pada pasien dengan Obstructive Sleep Apnea
PENDAHULUAN

• Manajemen pernapasan selama anestesi umum


bertujuan untuk mengamankan jalan napas dan
mempertahankan ventilasi yang memadai untuk
memberikan oksigen ke organ-organ vital,
mempertahankan homeostasis bahkan selama
operasi.
• Meskipun penting secara klinis, ahli anestesi sering
mengalami kesulitan dalam melakukan tindakan
dengan baik dalam mengelola respirasi selama
periode perioperatif, sehingga menyebabkan
komplikasi pernapasan yang parah.
• Merokok sebelum operasi dapat meningkatkan risiko
tidak hanya komplikasi umum pasca operasi, tetapi juga
komplikasi terkait luka, infeksi, komplikasi pernapasan
dan neurologis, dan masuk ke unit perawatan intensif
(ICU).
• Risiko komplikasi pernafasan 73% lebih tinggi pada
perokok pra operasi dibandingkan pada bukan perokok
[risiko relatif 1,73; Interval kepercayaan 95% (CI)
• Dari asap yang dihirup selama perokok pasif, 15%
dikeluarkan dari paru-paru perokok, asap utama ini
mengandung zat berbahaya yang sedikit tersaring oleh
filter.
• 85% sisanya dikeluarkan dari ujung rokok yang
terbakar dan mengandung zat berbahaya yang
tidak disaring dan disebut sebagai asap rokok,
yang secara pasif dihirup
• Sejumlah penelitian telah menunjukkan bahwa
ketika anak-anak yang terpapar perokok pasif
selama menjalani operasi, mereka menderita
tingkat yang lebih tinggi dari komplikasi saluran
napas dan pernapasan
• Lyons et al
melaporkan bahwa anak-anak yang terpapar perokok
pasif menunjukkan frekuensi desaturasi yang lebih tinggi di
ruang pemulihan pasca operasi.

• Pada tahun 1999, Organisasi Kesehatan Dunia


memperkirakan bahwa sekitar 50% anak-anak di seluruh
dunia terpapar perokok pasif

• Banyak penelitian telah menunjukkan bahwa merokok


pasif dapat merusak kesehatan pada anak-anak
VENTILATOR-ASSOCIATED PNEUMONIA
(HASHIMOTO)

• Sebagian besar kriteria atau


definisi untuk diagnosis VAP
tidak terlalu sensitif atau
spesifik, dan ada banyak
variasi antar pengamat.
• Sekitar sepertiga pasien yang didiagnosis dengan
VAP tidak memiliki bukti pneumonia.

• Pada tahun 2013, Pusat Pengendalian dan


Pencegahan Penyakit (CDC) memulai
pengawasan untuk kejadian terkait ventilator
(VAE), yang termasuk VAP, sepsis, ARDS, emboli
paru, barotrauma, dan edema paru.
• Multidrug organisme resisten seperti Pseudomonas
aeruginosa atau Acinetobacter baumannii
sekarang menjadi penyebab utama VAP secara
global kecuali di Jepang dan sejumlah kecil negara
maju lainnya.
BUNDEL PENCEGAHAN VAP OLEH PERHIMPUNAN
PERAWATAN INTENSIF JEPANG

Lakukan praktik kebersihan tangan yang aman

Jangan ubah sirkuit ventilator secara rutin

Lakukan pemberian sedasi yang sesuai

Hindari sedasi dalam

Lakukan uji coba pernapasan spontan setiap hari untuk


memfasilitasi penyapihan dari dukungan ventilator
KONSENTRASI INSPIRASI OKSIGEN YANG TINGGI
DAN CEDERA PARU-PARU(HIROTA)

• Waktu untuk penurunan SpO2 menjadi kurang dari


90% telah dilaporkan menjadi 411, 303 dan 213 detik
setelah apnea dengan preoksigenasi masing-masing
dengan 100, 80 dan 60% oksigen.
• Dalam kasus yang tidak terduga “tidak dapat
ventilasi, tidak dapat intubasi”, Anda mungkin
memiliki sekitar 7 menit sampai pasien hipoksia ketika
Anda telah melakukan preoksigenasi yang cukup
dengan oksigen 100%.
• Selama 7 menit, Anda bisa memberi Sugamadex
dan nalokson dengan infus propofol dan secara
konsekuen dapat menyelamatkan hidup pasien.
• Dengan demikian, penggunaan konsentrasi inspirasi oksigen yang
tinggi (FiO2) memiliki manfaat logis yang kuat untuk induksi anestesi
umum.

• FiO2 tinggi intraoperatif telah dilaporkan mengurangi kejadian infeksi


di tempat operasi dan mual dan muntah pasca operasi

• FiO2 tinggi juga bisa menyebabkan beberapa reaksi merugikan


seperti penyerapan atelectasis, acute exacerbation of idiopathic
pulmonary fibrosis and VAP.

• Terdapat bukti bahwa 100% oksigen merupakan penyebab utama


penyerapan atelektasis selama anestesi umum, karena 100% oksigen
mengeluarkan nitrogen dari alveoli dan mengisi alveoli

• Berbeda dengan nitrogen, oksigen dengan cepat berdifusi ke dalam


pembuluh darah paru dan kemudian larut ke dalam darah.
Akibatnya, gas yang tersisa di alveoli tidak cukup untuk mencegah
kolapsnya alveolus
• FiO2 tinggi intraoperatif juga diperkirakan
menyebabkan eksaserbasi akut fibrosis paru
idiopatik setelah operasi paru dengan cedera
iskemik / reperfusi yang diinduksi oleh ventilasi satu
paru.

• Walaupun FiO2 yang tinggi dapat mencegah


hipoksia dan meningkatkan pasokan oksigen
jaringan, hiperoksemia juga dapat menginduksi
vasokonstriksi dan menurunkan curah jantung,
sehingga mengurangi aliran darah
• Hiperoksia bertanggung jawab untuk cedera paru
akut hiperoksik, menyebabkan edema paru,
pembentukan membran hialin, penebalan arteriol
paru, dan perubahan fraksi ventilasi / perfusi

• FiO2 yang tinggi menghambat produksi surfaktan


untuk meningkatkan atelektasis paru, dan
mengganggu pembersihan mukosiliar dan fungsi
kekebalan sel-sel kekebalan tubuh, Ini dikenal
sebagai faktor risiko VAP.
PNEUMONIA ASPIRASI (ASAI)

• Bahaya aspirasi paru selama anestesi umum


diketahui pada 1930-an, terutama oleh kebidanan
ahli bedah
• Banyak upaya telah dilakukan untuk meminimalkan
aspirasi termasuk puasa pra operasi, penggunaan
tabung trakea yang ditutup, dan pada pasien
dengan risiko aspirasi yang meningkat,
penggunaan apomorphine sebelum operasi, dan
suction isi lambung melalui gastric tube
• Pada 1950-an, induksi anestesi dengan urutan
cepat dikembangkan tetapi aspirasi paru dari isi
lambung sering terjadi.

• Pada 1960-an Tekanan krikoid terbukti efektif dalam


mencegah aspirasi selama induksi anestesi urutan
cepat, dan metode induksi adalah didirikan (1970-
an)

• Dengan upaya ini, insidensi dan keparahan aspirasi


paru tampaknya menurun
• Penelitian observasional prospektif berskala besar
baru-baru ini di Inggris telah menunjukkan bahwa
aspirasi paru masih menjadi penyebab utama
kematian atau komplikasi jalan nafas yang
mengancam jiwa

• Survei ini juga menunjukkan bahwa sekitar 50%


kasus aspirasi terjadi selama penggunaan jalan
napas supraglotis, yang tidak akan digunakan
pada pasien dengan risiko aspirasi yang tinggi
STRATEGI MANAJEMEN PERNAPASAN PASCA OPERASI PADA PASIEN
DENGAN OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA (ISONO)

• Obstructive sleep apnea (OSA) adalah


penyakit yang umum pada populasi
orang dewasa umum serta populasi
bedah

• OSA yang sudah ada sebelumnya


memburuk pasca operasi dengan
peningkatan puncak indeks apnea-
hipopnea pada malam pasca operasi
• Sementara perubahan pasca operasi dalam arsitektur
tidur, pengurangan volume paru-paru, pembentukan
edema jalan nafas atas dan penggunaan opioid akan
menjadi kandidat untuk OSA pasca operasi yang
memburuk, mekanismenya belum diklarifikasi

• Opioid adalah depresan kuat pada motoneuron jalan


napas atas, kemungkinan OSA yang memburuk dan
bahkan mengakibatkan “mati di tempat tidur”
• Dengan demikian, pembentukan strategi
pemeliharaan jalan nafas atas segera setelah
operasi dan selama malam pasca operasi adalah
sangat penting secara klinis untuk ahli anestesi .

• Tekanan positif terus menerus hidung adalah pilihan


pertama untuk perawatan OSA

• Namun, tingkat penerimaannya mungkin terbatas


pada pasien OSA yang baru didiagnosis menjalani
operasi, menunjukkan perlunya protokol
pengobatan OSA alternatif pasca operasi
• Terapi oksigen bermanfaat untuk mempertahankan
oksigenasi dan pengurangan frekuensi OSA,
terutama pada pasien dengan respon yang lebih
tinggi secara abnormal terhadap stimulasi kemo
pernapasan.

• Terapi oksigen aliran tinggi hidung mungkin berguna


untuk pasien dengan OSA sedang sampai berat
sebelum operasi yang terdiagnosis karena tekanan
jalan nafas diperkirakan meningkat sekitar 1 cmH2O
dengan setiap peningkatan laju aliran 10 L / mnt
setiap menit.
• Tingkat penerimaan jauh lebih tinggi dibandingkan
dengan terapi CPAP hidung.

• Perlu dicatat bahwa tidak ada pengobatan


alternatif untuk CPAP hidung yang cukup untuk
melebarkan jalan napas faring sepenuhnya dan oleh
karena itu mereka perlu dikombinasikan dengan
alternatif lain untuk menormalkan tekanan
penutupan faring
• Meningkatkan tekanan jalan nafas sebesar 8
cmH2O di atas tekanan penutupan faring
menormalkan pernapasan. Oleh karena itu,
bahkan tanpa pengobatan CPAP, setiap kombinasi
pengobatan alternatif yang mencapai
pengurangan tekanan penutupan 8 cmH2O
secara total harus memiliki efek yang mirip dengan
pengobatan CPAP dan dapat meningkatkan
pernapasan saat tidur.
• Besarnya pengurangan tekanan penutupan faring
oleh masing-masing teknik manajemen jalan nafas
diilustrasikan pada Gambar. 2. Sebagai contoh,
kombinasi dari penggunaan bantal (posisi
mengendus) dan posisi duduk (postur headup 60 °)
diharapkan dapat mengurangi tekanan penutupan
oleh 9 cmH2O (3 cmH2O + 6 cmH2O)
• Dalam praktiknya, posisi semi-duduk (postur kepala 30 °)
dengan penggunaan bantal bermanfaat untuk
mempertahankan patensi jalan napas dan volume
paru-paru pada sebagian besar pasien pasca operasi.

• Selain itu, penambahan lebih lanjut dari 30 L / min terapi


oksigen hidung aliran tinggi, yang diharapkan dapat
mengurangi tekanan penutupan sebesar 3 cmH2O,
akan semakin meningkatkan efektivitas dalam posisi ini
dan dapat membantu membuka saluran udara pada
pasien dengan OSA parah
• Tanggapan terhadap pengobatan
alternatif berbeda secara signifikan
antara pasien, dan oleh karena itu
strategi kombinasi harus disesuaikan
berdasarkan pemantauan
pernapasan yang tepat
• tidak ada alternative perawatan untuk CPAP
hidung cukup untuk melebarkan sepenuhnya jalan
napas faring dan karena itu mereka perlu
digabungkan dengan alternatif lain untuk
menormalkan faring tekanan penutupan.
• semi-duduk posisi (postur kepala 30 °) dengan
menggunakan bantal menguntungkan untuk
mempertahankan patensi jalan nafas dan volume
paru-paru pada sebagian besar pasien pasca
operasi.
• Pembukaan mulut harus dicegah karena
pembukaan mulut sendiri meningkatkan tekanan
penutupan 3 cmH2O dan juga mengurangi
efektivitas CPAP hidung dan terapi oksigen hidung
aliran tinggi dengan memperkenalkan terapi massif
kebocoran udara melalui mulut.
• Respons terhadap alternative perawatan berbeda
secara signifikan antara pasien, dan oleh karena itu
strategi kombinasi harus berdasarkan individual
pada pemantauan pernapasan yang tepat.
KESIMPULAN

• Dalam simposium ini, membahas tentang komplikasi


pernapasan perioperative dan strategi
pencegahannya. Kami berharap symposium ini
berguna bagi anda untuk mengelola klinis anestesi
setiap hari.
• Merokok sebelum operasi dapat meningkatkan risiko
tidak hanya komplikasi umum pasca operasi, tetapi
juga komplikasi terkait luka, infeksi, komplikasi
pernapasan dan neurologis, dan masuk ke unit
perawatan intensif

• FiO2 yang tinggi menghambat produksi surfaktan


untuk meningkatkan atelektasis paru, dan
mengganggu pembersihan mukosiliar dan fungsi
kekebalan sel-sel kekebalan tubuh, Ini dikenal
sebagai faktor risiko VAP
• Terapi oksigen bermanfaat untuk mempertahankan
oksigenasi dan pengurangan frekuensi OSA,
terutama pada pasien dengan respon yang lebih
tinggi secara abnormal terhadap stimulasi kemo
pernapasan.

• Posisi semi-duduk (postur kepala 30 °) dengan


penggunaan bantal bermanfaat untuk
mempertahankan patensi jalan napas dan volume
paru-paru pada sebagian besar pasien pasca
operasi.