Trauma Pelvis

STASE BEDAH ORTHOPEDI

Juli 2019
 Pendahuluan
• High energy blunt trauma
• Mortalitas 1-15% untuk trauma pelvis tertutup
Dan 50% pada fraktur pelvis terbuka
• Seringkali disertai dengan :
1. Trauma thorax sekitar 63%
2. Cedera tulang Panjang 50%
3. Fraktur tulang belakang 25%
4. Cedera urogenital 50%
5. Trauma abdomen 40%
Manual of Definitive Surgical Trauma Care
 Jenis fraktur pelvis
• Fraktur pelvis stabil
• Fraktur pelvis tidak stabil

Manual of Definitive Surgical Trauma Care

 Fraktur pelvis stabil
• Tipe fraktur ini hanya melibatkan satu bagian
dari lingkaran pelvis dan dengan garis fraktur
yang baik.

Manual of Definitive Surgical Trauma Care

 Fraktur pelvis tidak stabil
• Merupakan jenis fraktur pelvis yang melibatkan 2
atau lebih bagian dari lingkaran pelvis dan adanya
displacement pada fragment tulang.  biasanya
disebabkan karena high energy trauma

Manual of Definitive Surgical Trauma Care

Manual of Definitive Surgical Trauma Care
 Klasifikasi

Manual of Definitive Surgical Trauma Care

 PENEGAKAN DIAGNOSIS
Primary survey
A :
B :
C :
Cek stabilitas pelvis dengan melakukan Gerakan
rotasional pada crista iliaca ( hanya boleh
dilakukan 1x)
D :
E :

Manual of Definitive Surgical Trauma Care

 Pemeriksaan fisik
• Inspeksi :
1. adanya abnormalitas posisi ekstrimitas
inferior ( external rotasi salah satu atau
kedua ekstrimitas)
2. Adanya hematoma, edema atau ekimosis
pada daerah perineum, flank, lacerasi
perineum dan adanya degloving pada daerah
pelvis

Manual of Definitive Surgical Trauma Care

 Pemeriksaan fisik
• Status neurologis pasien :
1. Singkirkan adanya cedera plexus lumbosacral
2. RT untuk mengevaluasi tonus sphingter ani
• Urogenital :
1. Gross hematuria
2. Banyak terjadi pada laki-laki yaitu sekitar 21
% sedangkan pada perepuan sebesar 8%

Manual of Definitive Surgical Trauma Care

 Pemeriksaan penunjang
1. X-Foto AP
Untuk penilaian awal adanya sumber
perdarahan yang menyababkan terganggunya
sirkulasi

Manual of Definitive Surgical Trauma Care

 Pemeriksaan penunjuang
2. X-Foto Inlet
Foto inlet digunakan untuk melihat:
1. Translasi anteroposterior dari hemipelvis
2. Internal dan eksternal rotasi hemipelvis
3. Impaksi pada ala os sacralis

Manual of Definitive Surgical Trauma Care

 Anatomi Pelvis
• Bones
• Ligaments
• Vessels
• Nerves
• Visceras
 Anatomi Pelvis
• Pelvis = sacrum, coccyx + 2 innominate bones
• Innominate bones = ilium, ischium, pubis
• Sacrum + innominate bones form a ring
• Strength from ligamentous supports (largely
posterior aspect of ring)
– Lumbosacral
– Sacroiliac (anterior dan posterior)
– Sacrococcygeal
– Symphysis
Anatomi Pelvis
 Anatomi Pelvis

Panggul Perempuan Panggul laki-laki

tampak posterior tampak inferior tampak lateral

 Anatomi Pelvis
• Anterior Support:
– Symphysis pubis
• Fibrocartilaginous joint
covered by ant & post
symphyseal ligaments
– Pubic rami
• Posterior Support:
– Majority of stability
• Iliolumbar ligaments
• Sacroiliac ligaments
• Sacrospinous ligament
• Sacrotuberous ligament
Anatomi Pelvis
 Anatomi Pelvis
• Pembuluh darah
berada pada
dinding posterior
pelvis
• Perdarahan vena
paling sering
berasal dari pleksus
sakralis
• Arteri yg paling
sering terkena: a.
gluteus sup, a.
pudendus int
Anatomi Pelvis
Anatomi Pelvis
Anatomi Pelvis
 Fraktur Pelvis
• Disrupsi tulang pembentuk pelvis
– os ilium, os ischium, os pubis dan sacrum yang
membentuk ring pelvis
• Menyebabkan terbukanya cincin pelvis  instabilitas
• Derajat ketidakstabilan tergantung dari cincin bagian
mana yang terputus
• Instabilitas mekanik + kerusakan vaskuler  instabilitas
hemodinamik  syok
 Pelvis : Klasifikasi
Fraktur
• Tile, Young & Burgess,
AO
• Mekanisme injuri dan
resultan gaya pada
pelvis
• Banyak dipakai : Young
& Burgess
• C-clamp : fraktur pelvis
tipe C
• Fraktur Sacrum  Denis
 KLASIFIKASI FRAKTUR PELVIS
Klasifikasi Tile

Tipe A Tipe B Tipe C

Stable Rotationally unstable Rotationally and
Vertically stable Vertically Unstable
(open book type)
LATERAL COMPRESSION (LC) INJURIES
Kategori Karakteristik Umum Karakteristik yg Membedakan
LC 1 Anterior transverse Sacral compression
fracture (pubic rami) on side of impact
LC 2 Anterior transverse Crescent (iliac wing) fracture
fracture (pubic rami)
LC 3 Anterior transverse Contralateral open book
fracture (pubic rami) (APC) injury
 ANTEROPOSTERIOR COMPRESSION (APC)
APC 1 Symphyseal diastasis
APC 2 Symphyseal diastasis
or anterior vertical
fracture
APC 3 Symphyseal diastasis
or anterior vertical
Slight widening of pubic symphysis
and/or Sl joint; stretched but intact
anterior and posterior ligaments
Widened Sl joint,disrupted anterior
ligaments, intact posterior
ligaments
Complete hemipelvis separation
complete anterior and
posterior ligament disruption
 VERTICAL SHEAR (VS) INJURIES
VS Symphyseal diastasis or Vertical displacement anteriorly
anterior vertical fracture and posteriorly, usually through
Sl joint, occasionally through
iliac wing and/or sacrum

CM Anterior and/or posterior, Combination of other injury

vertical and/or transverse patterns; LC/VS or LC/APC
components
FRAKTUR SAKRUM VERTIKAL (DENIS)
 Cidera Organ
Frekuensi cidera organ
• Spleen 46%
• Liver 33%
• Mesentery 10%
• Urological 9%
• Pancreas 9%
• Small bowel 8%
• Colon 7%
• Duodenum 5%
 Trauma yang tidak diketahui
 Latihan yang diselesaikan dengan
• Alkohol, obat-obatan
• cidera otak , spinal cord
• Cidera costa, tulang belakang, pelvis
 Tanda dan Gejala
 Eksplorasi luka lokal oleh dokter bedah
 Nyeri berat pada tulang pelvic

 Genitourinary, perineal, rectal, vaginal

dan gluteal

From: ATLS Course for Doctor

 Mekanisme cedera

Trauma Tumpul
 Spleen, liver, dan hollow viscus
 Kompresi
 Crushing
 Shearing
 Deselerasi (organ tetap)

From: ATLS Course for Doctor

 Mekanisme Trauma
Low-energy fractures: secara umum menyebabkan
patah tulang terisolasi pada satu bagian tulang saja
– Tidak tjd kerusakan thd integritas struktur cincin
pelvis yg sesungguhnya
– domestic falls: "straddle" injury karena terjatuh di
bathtub, sebabnya ditemukan pada populasi lansia
 Mekanisme Trauma
High-energy fractures: menyebabkan pelvic ring
disruption
– KLL, pejalan kaki, motor, jatuh dari ketinggian, crush
– Menyebabkan dua tempat atau lebih leoften result in
two or more fractures of the pelvic ring
– AP force, lateral impacts, vertical shear
– Penetrating mechanisms: terdapat kerusakan organ
viscera dan vaskuler
 Anamnesa
• AMPLE

• Mekanisme trauma dan ambulasi di TKP

• Rasa kebas / kelemahan/ disfungsi usus dan bladder

 Pemeriksaan Fisik
• Primary Survei : ABC , lalu 2nd survei
• Inspeksi:
– Deformitas pada pelvis dan ekstremitas inferior
– Perbedaan panjang tungkai > 1 cm  suspek
fraktur pelvis
– Darah pada MUE  curiga ruptur uretra
– Flank ecchymoses
 Pemeriksaan Fisik
• Primary Survei : ABC , lalu 2nd survei
• Inspeksi:
– Destot’s sign: Hematom di bawah lig. Inguinal
atau di atas skrotum
– Grey tuner sign: memar pada flank 
retroperitoneal bleeding
– Morel Lavallee : hemolymphatic mass skin
degloving
 Pemeriksaan Fisik
• Palpasi:
– Nyeri, instabilitas
– Earle’s sign : perabaan bengkak/hematom pada
pelvis
– Roux’s sign: berkurangnya jarak ant throcanter
mayor-krista pubicum krn fr. Kompresi lateral
– Maneuver pelvic springing  kompresi / distraksi
ringan pada SIAS
– Lakukan satu kali saja !
• Kompresi AP pada SIAS
• Kompresi AP pada symphysis
• Kompresi Lateral pada krista iliaka
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Fisik
 Pemeriksaan Fisik
• Palpasi:
– Neurovaskular distal: a. Femoral distal
– Motrik dan sensorik: susp. Trauma n. Skiatik
• Colok dubur  susp. Trauma uretra
– Bimanual : setiap pasien perempuan susp. fraktur
pelvis, darah spekulum  laserasi vagina
(fraktur terbuka)
– High riding prostate
– Tonus sphingter menurun
– Earle’s sign: teraba penonjolan tulang, hematom
dan nyeri pd garis fraktur yg teraba
 Pemeriksaan Fisik
• Move:
– Faber test  nyeri pada
lipat paha saat tungkai
ipsilateral diletakan di
atasnya atau saat hip
ipsilateral diposisikan
fleksi, abduksi dan rotasi
externa
 Pemeriksaan penunjang

 X Foto Thorax AP,

 X Foto pelvis
 FAST, DPL

From: ATLS Course for Doctor

 Radiologis
• Foto polos: tidak perlu dilakukan pada pasien trauma
dengan kondisi stabil tanpa disertai keluhan
abdomen bawah –pelvis, dengan PF normal dan GCS
>13
• Foto Polos:
– AP
– Inlet/Outlet
– Judet (oblique)
 Radiologis
• Clues on X-rays:
– Avulsi prosesus transversus L5 (iliolumbar
ligament)
– Avulsi Ischial spine (sacrospinous ligament)
– Sulit menilai foramen sakralis
– Asimetri sacral foramina
– Avulsion pada lower lip of lateral sacrum
(sacrotuberous ligament)
Outlet and inlet view

O
• Inlet view
– X-ray beam at 60o to plate
directed towards feet
– Used to look for AP
displacement of ring
fractures.

• Outlet view
– Beam aimed 30o towards
head
– Used to see Sup-Inf
displacement.
 Radiologis
• AP VIEW:
– Identifikasi garis fraktur
– Menilai disrupsi garis iliopubik dan ilioischial,
foramina sacralis, Shenton’s Line, U line
• Tanda abnormal:
– Symphysis >5mm
– Vertical offset left vs. right rami (>1-2mm)
– SI joint > 5mm
 Radiologis
• MSCT Pelvis:
– Gold standard untuk mengetahui lebih detail
tentang kondisi cincin anterior dan posterior
Tile A
• Tile B
• Tile C
 Terapi
• Resusitasi cairan
• Tranfusi darah
• Pelvic binder

From: ATLS Course for Doctor

 Indikasi untuk tindak lanjut
Jika pada pemeriksaan abdomen di dapatkan
– Penurunan kesadaran
– Tidak jelas
– Hipotensi atau syok
 Tindakan lanjutan

• Laparotomy
• Diagnostic Peritoneal Lavage
• Computer Tomography
• Ultrasound Scanning
• Laparoscopy
 Trauma tumpul
DPL USG CT

Onset cepat cepat lama

Transport Tidak Tidak wajib

Sensitivity Tinggi Tinggi ? tinggi

Specificity Rendah sedang tinggi

kelayakan Semua pasien Semua pasien Pasien dengan

hemodinamik
normal
From: ATLS Course for Doctor
*operator dependent
 Laparotomy Segera
• Distensi Abdomen dan Hipotensi
• Peritonitis
• Cidera Abdomen viseral
– Perdarahan rectal dan fraktur pelvic
– Ruptur diafragma
– Udara pada peritoneal pada CXR
 Pelvic packing
• 85 % perdarahan pelvic berasal dari
multipel vena plexus disekitar pelvic
• Bila di dapatkan perdarahan yang meragukan,
FAST atau DPL positif  dilakukan
laparotomy explorasi sebagai terapi atau
penanganan pertama pada perdarahan
intraabdomen

Kenneth D Boffard. The Pelvic. Manual of Definitive Surgical Trauma Care 3rd ed. 2011.: 148 - 153
• Terdapat hematom yang besar atau meluas
pada pelvic sebaiknya dilakukan packing
pelvic extraperitoneal (dengan tepi
peritoneum dan masuk ke ruang peritoneum
melalui garis tengah).

Kenneth D Boffard. The Pelvic. Manual of Definitive Surgical Trauma Care 3rd ed. 2011.: 148 - 153
• Jika didapatkan perdarahan lainnya maka
dilakukan CT scan, Packing pelvic
extraperitoneal tanpa masuk ke abdomen
yaitu melalui insisi suprabubik pada abdomen
bawah garis tengah .

Kenneth D Boffard. The Pelvic. Manual of Definitive Surgical Trauma Care 3rd ed. 2011.: 148 - 153
 Teknik paking extraperitoneal
• Pasien posisi supine dan jika perlu dilakukan
eksternal fiksasi atau C clamp
• Insisi 8cm pada tengah suprapubik, tampak
fascia anterior hingga otot rectus
• fascia lapis demi lapis hingga simphysis dapat
di palpasi secara langsung (pre-peritoneal
terbagi).

Kenneth D Boffard. The Pelvic. Manual of Definitive Surgical Trauma Care 3rd ed. 2011.: 148 - 153
• Fascia terbagi pada garis tengah, melindungi
cidera bladder.
• pada symphysis, pinggiran panggul mengikuti
sendi sacroiliaca lateral dan posterior (tulang
pertama tidak teratur), pertama pada sisi
perdarahan utama (paling utama pada
kerusakan sendi sacroiliaca).

Kenneth D Boffard. The Pelvic. Manual of Definitive Surgical Trauma Care 3rd ed. 2011.: 148 - 153
• Diseksi fasia dari pelvic brim sejauhmungkin
dan sebisa mungkin ke posterior dari pelvic
brim.
• Bladder dan rectum kemudian dipegang ke sisi
yang berlawanan ketika dibuka secara tumpul
ke dasar panggul, menghindari cedera pada
struktur pembuluh darah dan saraf di daerah
tersebut.
Kenneth D Boffard. The Pelvic. Manual of Definitive Surgical Trauma Care 3rd ed. 2011.: 148 - 153
• Ruang tersebut kemudian di paking dengan
pembuluh darah atau abdominal swab, mulai
dari posterior ke distal hingga ujung sakrum,
dan paking kranial dan anterior.

Kenneth D Boffard. The Pelvic. Manual of Definitive Surgical Trauma Care 3rd ed. 2011.: 148 - 153
• Prosedur ini kemudian diulangi pada sisi yang
berlawanan.
• Pasking pelvic berarti juga mengatasi
perdarahan arteri. Dilakukan paking secara
kuat.
• Tutup kulit

Kenneth D Boffard. The Pelvic. Manual of Definitive Surgical Trauma Care 3rd ed. 2011.: 148 - 153
• Jika laparotomi diperlukan, harus dilakukan
sebelum prosedur paking.
• Setelah laparotomi DCS dengan paking
ekstraperitoneal pelvic, dilakukan penutupan
perut sementara.
• Pada abdomen, paking harus dikeluarkan /
diganti setelah 24-48 jam.

Kenneth D Boffard. The Pelvic. Manual of Definitive Surgical Trauma Care 3rd ed. 2011.: 148 - 153
Preperitoneal Pelvic Packing

• Packing telah menjadi bagian penting dalam

operasi damage control pada cedera abdomen
berat
• Pada pelvis, packing menjadi tidak efektif dalam
mengontrol perdarahan karena insisi pada
peritoneum melepaskan tamponade alami yang
sudah terbentuk
• Bentuk pelvis yang “terbuka” menyebabkan
kantong “melayang” kembali ke abdomen
sehingga fungsi kompresi sulit dicapai

Velmahos GC. Pelvis. In Mattox KL, Moore EE, Feliciano DV editors. Trauma 7th ed. 2013. p 655
• Packing pelvis diperkenalkan kembali di
Amerika oleh tim trauma Denver.
• Dengan meletakkan kantong di belakang
peritoneum melalui a separate low midline
atau insisi vertikal di suprapubis, tamponade
peritoneal tidak terganggu dan kantong tidak
bisa bergerak ke cavum abdomen.

Velmahos GC. Pelvis. In Mattox KL, Moore EE, Feliciano DV editors. Trauma 7th ed. 2013. p 655
• Dalam prakternya, kami mendapatkan teknik
ini dapat menyelamatkan nyawa pasien yang
tidak stabil dan tidak dapat ditransport ke
tempat angiografi.

Velmahos GC. Pelvis. In Mattox KL, Moore EE, Feliciano DV editors. Trauma 7th ed. 2013. p 655
• Preperitoneal pelvic packing dapat dijadikan
alternatif bila:
(1) Tidak ada sarana angiografi,
(2) Terdapat sarana angiografi, tetapi tim tidak dapat
datang segera;
(3) Hemodinamik tidak stabil, dimana penanganan
tidak bisa ditunda, dan memerlukan pemasangan
packing segera di ruang operasi.
• Embolisasi angiografi masih harus dipertimbangkan
untuk dilakukan setelah packing.

Velmahos GC. Pelvis. In Mattox KL, Moore EE, Feliciano DV editors. Trauma 7th ed. 2013. p 655
Velmahos GC. Pelvis. In Mattox KL, Moore EE, Feliciano DV editors. Trauma 7th ed. 2013. p 655
KESIMPULAN
• Fraktur pelvis dihubungkan dengan perdarahan,
komplikasi dan mortalitas.
• Pendekatan multidisiplin sangat penting.
• Diagnosis perdarahan pelvis harus dibuat berdasarkan
petunjuk luar dari cedera pelvis, pemeriksaan fisik yang
menandakan cincin pelvis yang tidak stabil, dan tidak
ada sumber perdarahan potensial lainnya.
• CT scan saat ini merupakan pemeriksaan paling tepat
untuk menilai fraktur pelvis, deteksi hematoma dan
ekstravasasi kontras, serta merencanakan penanganan
selanjutnya.

Velmahos GC. Pelvis. In Mattox KL, Moore EE, Feliciano DV editors. Trauma 7th ed. 2013. p 655
• Adanya perdarahan merupakan indikasi dilakukan
embolisasi angiografi dan harus dilaksanakan
pada kebanyakan kasus sesuai prinsip damage
control angiography.
• Pelvic binding dan fiksasi eksternal di IGD
merupakan intervensi penting dalam mengurangi
perdarahan, nyeri, dan cedera berkelanjutan.
• Internal fiksasi lebih baik dilakukan pada tahap
selanjutnya.

Velmahos GC. Pelvis. In Mattox KL, Moore EE, Feliciano DV editors. Trauma 7th ed. 2013. p 655
• Preperitoneal pelvic packing dapat
menjadi penyelamat pasien yang tidak
transportable ke ruang angiografi atau pada
rumah sakit yang memiliki kesulitan akses
angiografi.

Velmahos GC. Pelvis. In Mattox KL, Moore EE, Feliciano DV editors. Trauma 7th ed. 2013. p 655
 Hematoma Retroperitoneal
• Semua hematoma retroperitoneal akibat luka
tembus harus dieksplorasi, terlepas dari
ukuran maupun lokasinya.
• Pada trauma tumpul terdapat lebih banyak
plihan tindakan bergantung dari lokasi
hematoma.

Roger Saadia. Abdominal trauma. In Schein’s common sense. Emergency

Abdominal Surgery. 4th ed. 2016.
 LOKASI
• A central abdominal location (Zona I) termasuk
pembuluh darah abdomen utama dan kompleks
duodenopakreatik, memerlukan eksplorasi.
• Lateral hematomas (Zona II) termasuk ginjal dan
dinding kolon retroperitoneal dapat dibiarkan,
kecuali ukurannya luas, pulsating atau expanding.
• Blunt (unlike penetrating) traumatic pelvic
hematomas (Zona III) tidak boleh dieksplorasi.
Menembus retroperitoneum yang intak dapat
menyebabkan hilangnya efek tamponade dan
menyebabkan perdarahan intraperitoneal.

Schein’s common sense. Emergency Abdominal Surgery. 4th ed. 2016

Schein’s common sense. Emergency Abdominal Surgery. 4th ed. 2016
 PENANGANAN HEMATOMA PELVIS
AKIBAT TRAUMA TUMPUL
• Pada pasien tidak stabil dengan fraktur pelvis
yang tidak merespon ataupun sedikit merespon
terhadap resusitasi  anggap sumber
perdarahan dari pelvis, (bila kemungkinan
perdarahan di luar abdomen telah disingkirkan).
• Langkah selanjutnya adalah meminimalisir
hilangnya darah di pelvis dengan meningkatkan
efek tamponade pada pelvis retroperitoneum 
dapat dicapai dengan memasang pelvic sling or
binder.

Schein’s common sense. Emergency Abdominal Surgery. 4th ed. 2016

• Stabilisasi sementara tulang pelvis dapat
menyebabkan perbaikan pada hemodinamik.
• Bila berhasil  CT scan abdomen (untuk
membedakan perdarahan dari abdomen visceral
atau dari pelvis.
• Abdominal visceral bleeding  laparotomy cito.
• Pelvic bleeding  angioembolisasi perdarahan
arteri pelvis merupakan langkah terbaik; (Selama
pelaksanaan prosedur, tim trauma harus
melakukan resusitasi)
Schein’s common sense. Emergency Abdominal Surgery. 4th ed. 2016
• Pasien yang tidak stabil, tidak merespon
terhadap resusitasi, harus di bawa ke kamar
operasi.
• Untuk mengkontrol perdarahan pelvis, insisi low
vertical midline dapat dilakukan untuk evakuasi
hematoma dan packing ruang extraperitoneal.
• Jika diperlukan akses untuk menangani
perdarahan yang bersumber dari organ
intraperitoneal, sangat disarankan untuk
melakukan transverse incision higher up.
Schein’s common sense. Emergency Abdominal Surgery. 4th ed. 2016