PP.

PERDALIN

Disampaikan pada acara In House Training

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
RSJ.KALAWA ATEI PELANGKARAYA
PELANGKA RAYA , 25 SD 27 April 2018
TUJUAN PEMBELAJARAN UMUM

 Setelah
mengikuti pebelajaran ini pe
serta memahami audit program PPI
dengan baik dan benar sesuai standa
r
TUJUAN PEMBELAJARAN KHUSUS

Setelah proses pembelajaran ini peserta me

mahami:
 Pengertian audit
 Tujuan audit
 Macam-macam audit
 Tahapan audit
 Pelaksanaan Audit
POKOK /SUB POKOK BAHASAN
Pendahuluan
Pengertian audit
Tujuan audit
Macam-macam audit
Tahapan audit
Pelaksanaan Audit
Kesimpulan
 Audit PPI penting untuk melihat kepatuhan petuga
s kesehatan dalam pelaksanaan PPI
 Bertujuan meningkatkan mutu pelayanan kesehat
an secara komprehensif di RS
 Audit perlu isu yang sudah memiliki SPO
 Tidak berhenti hanya pengamatan  berlanjut pa
da intervensi (upaya perbaikan) dan evaluasi kebe
rhasilan
 HAIs MASALAH Mortalitas
Morbiditas

HH
APD
Limbah
Lingkungan
VAP,IADP Peralatan
ILO,ISK Linen
Kes. Karyawan
Penempatan Pasien
Etika batuk
Penyuntikan yang aman
Praktil lumbal punksi

Airborne
Menerapkan Droplet
Bundles of Contact
HAIs

Komite PPI
Tim PPI
Monev, ICRA Eksternal
Audit Internal Struktur organisasi
Uraian tugas
PENGERTIAN AUDIT
 Pemeriksaan oleh badan audit resmi terhadap s
istem, keamanan dan pelaksanaan suatu kegiat
an untuk menilai kepatuhan terhadap kebijaka
n prosedur internal atau terhadap standar ekst
ernal (htpp;www.yourdictionary.com/audit)

 Suatu proses sistematik, independen, terdoku

mentasi dalam memperoleh bukti yang terperc
aya dan teruji untuk dinilai secara objektif sam
pai dimana kriteria yang diaudit terpenuhi  k
ebijakan, prosedur, persyaratan (ISO 19011:2011)
TUJUAN AUDIT

 Mendapatkan data dasar kepatuhan imple

mentasi Program PPIRS
 Menilai keberhasilan program PPI
 Meningkatkan mutu pelayanan
MACAM – MACAM AUDIT
 Audit Produk
 Audit hasil atau pelayanan  apakah memenuhi pe
rsyaratan spesifikasi, standar pelaksanaan, kebutuh
an pelanggan
 Audit Proses
 Memastikan proses dikerjakan sesuai ketentuan / st
andar yang berlaku
 Audit Sistem
 Memeriksa berdasarkan bukti objektif unsur dalam
manajemen sistem apakah sudah dirancang tepat, e
fektif, tercatat dan diterapkan sesuai jenis kebutuh
an
AUDIT PROSES
 Komponen Audit Proses antara lain :
 Memeriksa sesuai standar suatu peralatan  terka
it waktu, suhu, tekanan, kelengkapan alat, ketepatan,
ketelitian
 Memeriksa proses pengerjaan meliputi peralatan, ba
han, petugas, lingkungan , metoda  standar prosed
ur operasional (SPO) , instruksi kerja (IK), hasil
 Memeriksa ketepatan dan efektivitas kontrol yang dit
entukan oleh instruksi kerja (IK) dan spesifikasi prose
s
 Bertujuan menilai hasil terkait kinerja proses yang di
audit
 EMPAT TAHAPAN AUDIT
1. Persiapan :
 Segala sesuatu yang dipersiapkan sebelum proses a
udit oleh semua pihak yaitu auditor, pelanggan, ma
najer program  agar proses audit sesuai objektif /
keperluan pelanggan
2. Pelaksanaan
 Tahap pelaksanaan / kerja lapangan meliputi pengu
mpulan data sejak kedatangan auditor sampai saat
penutupan kunjungan (exit meeting) terdiri atas aud
it manajemen di tempat, bertemu dgn yang diaudit/
auditee, mempelajari proses dan sistem kontrol , m
emastikan kontrol bekerja, komunikasi dg auditee

11
 TAHAPAN AUDIT
3. Pelaporan
 Melaporkan hasil pemeriksaan  memberikan dat
a yang tepat dan jelas sebagai dasar bagi manajem
en untuk mengangkat permasalahan. Proses audit
dianggap selesai / closed setelah laporan temuan ol
eh auditor kepala atau setelah tindakan perbaikan
dianggap sudah dilakukan
4. Tindak lanjut dan Penutupan
 ISO 19011, klausul 6.6 “ Audit dianggap selesai keti
ka semua kegiatan audit telah dilaksanakan atau se
telah disepakati pelanggan

12
Audit Internal RS / Self Audit
 Audit dokumen (Kebijakan, SPO, IK)  mence
rmati hal yang dapat menimbulkan masalah
sebelum menjadi kenyataan
 Hasil temuan proses audit  menjadi dasar t
ujuan pelatihan /edukasi yang terarah dan ter
program
 Bertujuan  meningkatkan kualitas layanan, k
omunikasi antar petugas, menurunkan risiko u
ntuk pasien termasuk HAIs
1. PERSIAPAN
• Segala sesuatu yang dipersiapkan sebelum pros
es audit oleh semua pihak yaitu auditor, manaj
er program, pelanggan  agar proses audit ses
uai kebutuhan pelanggan
• Tetapkan masalah yang paling dianggap kritis
/ mengkuatirkan  identifikasi masalah
• Menyusun daftar pertanyaan  dalam bentuk
cek list
• Tetapkan waktu pelaksanaan audit
FORM. AUDIT HH
2. PELAKSANAAN
• Tahap pelaksanaan / kunjungan lapangan meliput
i:
 Pengumpulan data sejak kedatangan auditor s
ampai saat penutupan kunjungan (exit meeting
)
• Terdiri atas :
 Audit manajemen di tempat

 Bertemu dgn yang diaudit/auditee

 Mempelajari proses dan sistem kontrol

 Memastikan kontrol bekerja

 Komunikasi dg auditee
3. PELAPORAN

•Melaporkan hasil pemeriksaan :

 Memberikan data terkait temuan yang tepat dan jelas
 Dasar bagi manajemen untuk mengangkat permasala
han
•Proses audit dianggap selesai / closed :
 Setelah pembacaan laporan temuan oleh auditor kep
ala atau
 Setelah tindakan perbaikan dianggap sudah dilakuka
n
4. TINDAK LANJUT
 Audit dianggap selesai ketika :
 Semua kegiatan audit telah dilaksanakan
 Setelah temuan disepakati pelanggan
 Hasil temuan sebagai dasar :
 Tindak lanjut untuk perbaikan
 Pelatihan / edukasi untuk perbaikan segera
 Edukasi terprogram secara berkesinambungan
 Audit ulang bila dianggap perlu :
 Jadwalkan 30 hari kemudian
 PELAKSANAAN AUDIT

19
1. IDENTIFIKASI MASALAH
 Umumnya isue/masalah  diaudit berdasarka
n standar umum/nasional yang berlaku
 Menjadi isue / topik audit bila :
 Seringkali timbul masalah pada ruang lingkup terseb
ut
 Wilayah dengan high volume, high risk , high cost di
mana perbaikan dapat dilakukan
 Keluhan/saran dari pasien/masyarakat
 Berpeluang untuk meningkatkan mutu pelayanan
Identifikasi masalah ata
u issue

Masih rendahnya kepatuhan kebersihan tangan pa

da petugas ICU pada periode triwulan pertama tahu
n 2017 di RS X
AUDIT PROGRAM PPI
 Audit Kebersihan Tangan (Hand Hygiene)
 Audit Penanganan Spesimen
 Audit Penanganan dan Pembuangan Benda Taja
m (Sharp Handling and Disposal)
 Audit Pembuangan Limbah RS
 Audit Dekontaminasi Peralatan Habis Pakai
 Audit Lingkungan
 Audit Bahan Pembersih
 Audit APD
2. TETAPKAN KRITERIA DAN STANDAR

 Pertanyaan yang akan diajukan  harus tertulis

 Auditor harus fokus pada pertanyaan tertulis da
n tidak boleh menyimpang
 Kriteria audit harus :
 Menjelaskan apa yang akan diukur
 Unsur yang diaudit harus dapat diukur secara objektif

 Standar yang dipakai :

 Berdasarkan panduan / standar yang diakui
Menata kriteria & standar

Lima saat kebersihan tangan

1.Sebelum menyentuh pasien

2.Sebelum tindakana aseptik
3.Setelah menyentuh darah dan cairan tubuh
4.Setelah kontak pasien
5.Setelah kontak dengan sekitar lingkungan pasi
en

Tentukan rate kategori kepatuhan

≤ 75 % : Kepatuhan minimal
76 – 84 % : Kepatuhan intermedia
te
≥ 85 % : Kepatuhan baik
 Menata kriteria & standar KEBERSIHAN TANGAN

Perawat Dokter

Kesempatan Indikator Tindakan K.tangan Kesempatan Indikator Tindakan K.tangan

1 □ Seb.menyentuh ps □ HR 1 □ Seb.menyentuh ps □ HR
□ Seb tindakan aseptik □ HW □ Seb tindakan aseptik □ HW
□ Set.kontak darah/ct □ Tidak melakukan □ Set.kontak darah/ct □ Tidak melakukan
□ Set lepas sarung tanga □ Set lepas sarung tanga
□ Set.kontak ps n □ Set.kontak ps n
□ Set.kontak sktr ling.ps □ Set.kontak sktr ling.ps

Perawat Dokter

Kesempatan Indikator Tindakan K.tangan Kesempatan Indikator Tindakan K.tangan

1 □ Seb.menyentuh ps □ HR 1 □ Seb.menyentuh ps □ HR
□ Seb tindakan aseptik □ HW □ Seb tindakan aseptik □ HW
□ Set.kontak darah/ct □ Tidak melakukan □ Set.kontak darah/ct □ Tidak melakukan
□ Set lepas sarung tanga □ Set lepas sarung tanga
□ Set.kontak ps n □ Set.kontak ps n
□ Set.kontak sktr ling.ps □ Set.kontak sktr ling.ps

Perawat Dokter

Kesempatan Indikator Tindakan K.tangan Kesempatan Indikator Tindakan K.tangan

1 □ Seb.menyentuh ps □ HR 1 □ Seb.menyentuh ps □ HR
□ Seb tindakan aseptik □ HW □ Seb tindakan aseptik □ HW
□ Set.kontak darah/ct □ Tidak melakukan □ Set.kontak darah/ct □ Tidak melakukan
□ Set lepas sarung tanga □ Set lepas sarung tanga
□ Set.kontak ps n □ Set.kontak ps n
□ Set.kontak sktr ling.ps □ Set.kontak sktr ling.ps
3. PENGUMPULAN DATA / OBSERVASI

 Jumlah sampel yang diaudit biasanya ditetapkan

secara pragmatis atau disepakati bersama pelang
gan
 Data dapat berasal dari sistem informasi komput
er atau secara manual
 Tetapkan jenis data yang diambil, asal sumber , s
iapa yang mengumpulkan
 Perhatikan masalah etik dan kerahasiaan bila ter
kait pasien, tidak mencantumkan identitas
 Menata kriteria & standar KEBERSIHAN TANGAN

Perawat Dokter

Kesempatan Indikator Tindakan K.tangan Kesempatan Indikator Tindakan K.tangan

1 □ Seb.menyentuh ps □ HR 1 □ Seb.menyentuh ps □ HR
□ Seb tindakan aseptik □ HW □ Seb tindakan aseptik □ HW
□ Set.kontak darah/ct □ Tidak melakukan □ Set.kontak darah/ct □ Tidak melakukan
□ Set lepas sarung tanga □ Set lepas sarung tanga
□ Set.kontak ps n □ Set.kontak ps n
□ Set.kontak sktr ling.ps □ Set.kontak sktr ling.ps

Perawat Dokter

Kesempatan Indikator Tindakan K.tangan Kesempatan Indikator Tindakan K.tangan

1 □ Seb.menyentuh ps □ HR 1 □ Seb.menyentuh ps □ HR
□ Seb tindakan aseptik □ HW □ Seb tindakan aseptik □ HW
□ Set.kontak darah/ct □ Tidak melakukan □ Set.kontak darah/ct □ Tidak melakukan
□ Set lepas sarung tanga □ Set lepas sarung tanga
□ Set.kontak ps n □ Set.kontak ps n
□ Set.kontak sktr ling.ps □ Set.kontak sktr ling.ps

Perawat Dokter

Kesempatan Indikator Tindakan K.tangan Kesempatan Indikator Tindakan K.tangan

1 □ Seb.menyentuh ps □ HR 1 □ Seb.menyentuh ps □ HR
□ Seb tindakan aseptik □ HW □ Seb tindakan aseptik □ HW
□ Set.kontak darah/ct □ Tidak melakukan □ Set.kontak darah/ct □ Tidak melakukan
□ Set lepas sarung tanga □ Set lepas sarung tanga
□ Set.kontak ps n □ Set.kontak ps n
□ Set.kontak sktr ling.ps □ Set.kontak sktr ling.ps
RUMUS
Jumlah ya
----------------------- X 100 = %
Jumlah ya + tidak

Minimal 200 kesempatan dalam satu bulan

4. ANALISIS HASIL AUDIT DIBANDING STAN
DAR
 Hasil dilaporkan menurut prosentase yang seha
rusnya (YA) dibanding seluruh jumlah item yang
ditilik
 Nilai apakah standar terpenuhi 100%
 Bila tidak  identifikasi penyebabnya
 Bila alasan penyebab dapat diterima  dapat dipertim
bangan untuk audit yang akan datang atau dijadikan da
sar untuk perbaikan
 Pada umumnya apabila tidak mencapai 100% namun s
udah mendekati  lebih baik fokus perbaikan untuk ar
ea dimana nilai masih jauh dari angka 100%
Bandingkan pelaksanaan dengan kriteria & standar

Kepatuhan kebersihan tangan dalam prosentase

Indikasi Dokter Perawat

Seb.kontak pasien 40 60

Seb.tindakan aseptik 60 70
Set kontak darah dan cairan tu
buh 100 100

Set.kontak pasien 60 70
Set.kontak sekitar lingkungan p
asien 60 65
 SKORING TINGKAT KEPATUHAN
 Skoring formula
 Kriteria ditandai dengan ya dan tidak
 Nilai kepatuhan jumlah total ya dibagi jumlah total ya
dan tidak dikali 100%
 Total number of “Ya”

--------------------------------------- X 100=……….. %
 Total number of “ Ya & Tidak “
5. REKOMENDASI / PENERAPAN PERUB
AHAN
 Setelah hasil audit diumpanbalikkan  perlu kese
pakatan dgn pelanggan terkait rekomendasi unt
uk perbaikan
 Gunakan action plan (rencana tindakan)  kapan
dan apa yang akan dikerjakan serta oleh siapa
 Setiap butir temuan perlu didefinisikan dgn jelas, s
iapa penanggung jawab dan jangka waktu penyele
saian yang disepakati
KESIMPULAN
 Auditor adalah salah satu peran dari IPCN
 Audit harus dilaksanakan untuk melihat kepatuhan
dari petugas kesehatan terhadap standar operasio
nal prosedur
 Dengan meningkatnya kepatuhan petugas kesehat
an dalam melaksanakan PPI, diharapkan insiden r
ate infeksi dapat diturunkan
costypandjaitan@gmail.com