LAPORAN KASUS

Hernia Nukleus Pulposus (HNP)

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

RUMAH SAKIT UMUM MITRA DELIMA
KABUPATEN MALANG
2019
WELCOME!
Thank you for coming today!

2
TIMELINE

CONTACT
Status Pasien PORTFOLIO ANALISYS US

In facete putant No quo eripuit Ea mea quodsi

oportere sit, eu ius legendos assentior, aliquid sadipscing.
nibh graeco, ad pri mel an facilis Sint nihil sit cu,
clita dicunt. platonem. eam ad modus
inermis.

4
Status Pasien
Tn. S
Laki-laki/39 tahun/ MRS : 19 april 2019

Alamat Status Pendidikan

WAJAK MENIKAH SMP

Pasien merupakan seorang buruh bangunan, pekerjaan sehari-hari pasien adalah

keseringan mengangkat material bangunan.
 Keluhan Utama
Nyeri pinggang kiri sejak 6 bulan yang lalu dan memberat sekitar 1 bulan.

Riwayat Penyakit Sekarang

Nyeri di pinggang sebelah kiri sudah di rasakan sejak 6 bulan yang lalu. Nyeri
dirasakan hilang timbul dan terasa makin lama makin memberat sejak 1 bulan
terakhir. Nyeri timbul terutama bila digunakan beraktivitas seperti bekerja, berjalan
lama, jongkok lama. Dengan berjalan ±10 meter pasien sudah mulai merasakan
Anamnesis nyeri. Nyeri berkurang bila istirahat dan tidur. Kadang-kadang nyeri ini seperti
menjalar ke kaki kiri, hingga kaki terasa baal dan seperti kesemutan.. Pasien
merasa keluhan nyeri ini sampai mengganggu dalam aktivitas sehari-hari.
Saat ini pasien mengeluhkan adanya kesulitan BAB, hal ini sudah dirasakan sejak 2
hari terakhir. Pasien merasakan adanya keinginan untuk BAB namun jika BAB
pasien harus mengedan dengan kuat, tidak ada darah/lendir, dan tidak ada nyeri
saat BAB. BAK dalam batas normal dan tidak dirasakan keluhan.Tidak ada keluhan
mual, muntah, nyeri kepala, pusing berputar, gangguan menelan, gangguan
penglihatan, gangguan pendengaran, demam.

7

Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Hipertensi : (-)
Riwayat Diabetes Mellitus : (-)
Riwayat Trauma Berulang : (-)
Riwayat
Riwayat Pengobatan
5 bulan yang lalu pasien pernah berobat di
rumah sakit didaerah Batu, Malang. Tetapi
pasien lupa nama obat.Pasien berobat
karena nyeri pinggang.
1 bulan ini pasien berobat di puskesmas
karena keluhan yang sama dan disarankan
untuk ke RS oleh dokter puskesmas.
Riwayat Alergi
Tidak ada alergi makanan, obat-obatan
atau cuaca
Riwayat Penyakit Keluarga
Di keluarga tidak ada yang mengeluhkan
hal sama
Riwayat Habituasi
Sejak usia ±18 tahun pasien bekerja
sebagai buruh kuli bangunan. Pasien
sering melakukan aktivitas jongkok-berdiri,
berdiri dengan mencondongkan badan ke
depan dan membawa beban berat. Sering
melakukan aktivitas seperti mengangkat-
angkat barang berat seperti semen, bata,
dll. Pasien perokok aktif sejak umur 16
tahun.
8
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Tampak Sakit

Kesadaran
Composmentis

TEKANAN
GCS NADI RESPIRASI SUHU
DARAH
E4V5M6 84x/menit 21x/menit 37,1 ‘C
110/70mmHg

9
Pemeriksaan Generalisata

Kepala Leher Abdomen

Bentuk : Normosefal Trakea di tengah, tidak tampak pembesaran, kuduk
Inspeksi : Cembung; Jejas (-); Massa (-)
kaku (-)
Wajah :Simetris
Auskultasi : BU (+) normal
JVP : Tidak diperiksa
Rambut :Hitam keabuan, lebat,
Palpasi : Soefel; NT (-), NL (-), DM (-);
tidak mudah rontok KGB : Tidak teraba
Hepar tt; Lien tt
Mata :Konjungtiva anesmis (-/-); Tiroid : Tidak ada pembesaran
Perkusi : Timpani, nyeri ketok cva(-/-)
Sklera ikterik (-/-); Pupil
bulat isokor; Reflek
cahaya langsung (+/+), Thorax
tidak langsung (+/+); Inspeksi : Bentuk normal; Gerak Genitalia
oedem palpebra (-/-) simetris; Jejas (-); Massa (-)
Tidak diperiksa
Hidung : Deviasi septum (-); Epistaksis Retraksi intercostal (-/-)
(-/-); Sekret (-/-); PCH (-) Palpasi : Nyeri tekan (-/-); Krepitasi (-/-); Extremitas
Telinga : Aurikula normal; MAE lapang; VF kanan = kiri
CRT < 2 detik
MT tidak diperiksa Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Oedem pretibial (-/-)
Mulut : Simetris; Lidah simetris, tidak Auskultasi : VBS (+/+), RBK (-/-), RBH (-/-),
kotor; Sianosis (-); Faring dan Wh (-/-) BJ I-II murni, reguler, Sianosis (-/-)
laring tidak diperiksa gallop (-), murmur (-)
10
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Rangsang Meningeal
Kaku kuduk : (-)
Kernig sign : (-)
Lasegue test : (-/+)

Pemeriksaan Khusus
Bragard test : (-/+)
Patrick test : (-/-)
Kontra patrick test : (-/-)

Fungsi Nervus Kranial

11
 NERVUS I Meatus Nasi Dextra Meatus Nasi Sinistra
Normosmia Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan
Anosmia - -
Parosmia - -
Hiposmia - -

NERVUS II Oculi Dextra Oculi Sinistra

Visus Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Lapang pandang Normal Normal
Hemianopsia - -
Fundus okuli Tidak diperiksa Tidak diperiksa
NERVUS III, IV, VI Oculi Dextra Oculi Sinistra
Gerakan bola mata Baik Baik
Nistagmus - -
Pupil (bentuk & ukuran) Bulat uk.Ø 3mm Bulat uk.Ø 3mm
Reflek cahaya direct + +
Reflek cahaya indirect + +
Fenomena Doll’s eye - -
Strabismus - -
NERVUS V Dextra Sinistra
Motorik
 Membuka dan menutup mulut + +
 Palpasi otot masseter dan temporalis
+ +
 Kekuatan gigitan + +
Sensorik
 Kulit Sedang Sedang
 Selaput Lendir Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Refleks Masseter Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Refleks Bersin Tidak diperiksa Tidak diperiksa
 NERVUS VII Dextra Sinistra
Motorik
 Mimik + +
+ +
 Kerut kening
+ +
 Menutup mata + +
 Meniup Sekuatnya + +
 Memperlihatkan Gigi + +
 Tertawa
Sensorik
 Pengecapan 2/3 depan lidah Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Tidak diperiksa Tidak diperiksa
 Produksi kelenjar ludah
Tidak diperiksa Tidak diperiksa
 Hiperakusis Tidak diperiksa Tidak diperiksa
 Refleks stapedial

NERVUS VIII Dextra Sinistra

Auditorius
 Pendengaran Dalam batas normal Dalam batas normal
Tidak diperiksa Tidak diperiksa
 Test Rinne
Tidak diperiksa Tidak diperiksa
 Test Weber Tidak diperiksa Tidak diperiksa
 Test schwabach
Vestibularis
 Nistagmus - -
 Reaksi Kalori Tidak diperiksa Tidak diperiksa
 Vertigo - -
- -
 Tinnitus
 NERVUS IX, X
Pallatum Mole Medial
Uvula Medial
-
Disfagia
-
Disatria -
Disfonia Tidak diperiksa
Refleks Muntah Tidak diperiksa
Pengecapan 1/3 Belakang Lidah

NERVUS XI Dextra Sinistra

Mengangkat bahu Baik Baik
Fungsi otot sternocleidomastoideus Baik Baik

NERVUS XII
Lidah
 Tremor -
-
 Atrofi
-
 Fasikulasi Medial
Ujung Lidah Sewaktu Istirahat Medial
Ujung Lidah Sewaktu Dijulurkan
 Pemeriksaan Neurologis
Sistem Motorik Sistem Sensorik Reflex Patologis
Trofi : (-) Sensasi raba : Superior +/+ Inferior +/+ Hoffman-Trommner : (-/-)
Tonus Otot : Sensasi tekan : Superior +/+ Inferior +/+ Babbinski : (-/-)
• Hipotoni : (-/-) Sensasi nyeri : Superior +/+ Inferior +/+ Chaddock : (-/-)
• Hipertoni : (-/-) Gordon : (-/-)
• Kekuatan Otot : 5/5 Oppenheim : (-/-)
5/5
Reflex Fisiologis Schaeffer : (-/-)
Sikap : berbaring Biseps : (+/+)
Gerakan Spontan Abnormal Triseps : (+/+)
Tremor : (-) Spasme : (-) Brachioradialis : (+/+)
Khorea : (-) TIC : (-)
APR : (+/+)
Ballismus : (-)
KPR : (+/+)
Mioklonus : (-)

Atetosis : (-)

Distonia : (-)
15
 Pemeriksaan Neurologis
Orientasi
Koordinasi F u n g s i Ve g e t a t i f
Diri : baik
Lenggang : Tidak dilakukan pemeriksaan Vasomotorik : Dalam batas normal
Tempat : baik
Bicara : Tidak dilakukan pemeriksaan Sudomotorik : Dalam batas normal
Waktu : baik
Menulis : Tidak dilakukan pemeriksaan Pilo-erektor : Tidak diperiksa
Situasi : baik
Percobaan apraksia: Tidak dilakukan Miksi : Inkontinensa uri (kadang)
pemeriksaan Intelegensia : baik
Defekasi : Inkontinensia tidak ada, mengedan
Mimik : Tidak dilakukan pemeriksaan kuat Daya Pertimbangan : baik

Test Telunjuk – Telunjuk :Tidak dilakukan Potensi dan Libido : Tidak diperiksa Reaksi Emosi : baik
pemeriksaan Afasia/ Ekspresif : baik
Test Telunjuk – Hidung : Tidak dilakukan Fungsi Luhur Afasia /Represif : baik
pemeriksaan
Kesadaran Kualitatif :Compos Mentis Apraksia : (-)
Diadokhokinesia : Tidak dilakukan pemeriksaan
Ingatan Baru : baik Agnosia visual : (-)
Test tumit – lutut : Tidak dilakukan pemeriksaan
Agnosia jari – jari : (-)
Test Romberg : Tidak dilakukan pemeriksaan Ingatan Lama : baik
Akalkulia : (-)

Disorientasi kanan – kiri : (-)

16
Pemeriksaan
Vertebrae
Bentuk : Normal

Pergerakan

Leher : Dalam batas normal

Pinggang : Dalam batas normal

Diagnosis Banding
Low Back Pain et Causa HNP

18
 Hemoglobin : 14,2 gr/dL

Hematokrit : 43,5 %

Leukosit : 9600 uL

Trombosit : 432.000 uL

Index Eritrosit

Hitung Jenis

N. Segmen : 74 %

Limfosit : 22 %

Monosit :8%

Pemeriksaan Penunjang Kimia Darah

Gula darah sewaktu : 89 mg/dL

(Darah Lengkap) AST(SGOT : 29 u/L

ALT : 73 u/L

Ureum : 19 mg/dL

Kreatinin : 0,7 mg/dL

Elektrolit

Natrium : 142 mmol/L

Kalium : 3,6 mmol/L

Clorida : 107 mmol/L

Kalsium : 9,2 mmol/L

 Makroskopis urine

Warna Urine : Kuning Muda

Kejernihan Urine : Jernih

Kimia Urine

Lekosit Esterase : Negatif

Nitrit Urine : Negatif

Urobilinogen Urine : Negatif

Protein Urine : Negatif

pH Urine : 6.5

Darah : Negatif
Pemeriksaan Penunjang Berat Jenis Urine : 1.020

(Urine Lengkap) Keton Urine : Negatif

Bilirubin Urine : Negatif

Glukosa Urine : Negatif

Mikroskopis Urine

Eritrosit : 0-4 LPB

Lekosit Urine : 0-2 LPB

Kristal : Negatif

Bakteri : Negatif

Lain-lain : Negatif

Sel Epitel : 1-3 LPB

Pemeriksaan Foto Rontgen

21
 Low Back Pain e.c
Hernia Nukleus
Diagnosis
Pulposus (HNP)
THANK YOU!
ANY QUESTIONS?

Jun Akizaki - http://thepopp.com

Used Font: Roboto Light & Roboto Condensed Light

Icon: Font generated by flaticon.com under CC BY. The authors are: Stephen Hutchings.
Changed the color by Photoshop

World Map: http://www.tutsking.com/vectors/world-dots-map

Changed the color by Photoshop