Anda di halaman 1dari 33

LAPORAN KASUS

ASMA BRONKIALE
OLEH : dr. MASRIANI
PEMBIMBING : dr. SASTIA Rakhma., Sp.P
PROGRAM DOKTER INTERNSHIP
RSU MITRA DELIMA
KABUPATEN MALANG
2018-2019
Ny. SM
35 tahun

Perempuan 55 Kg 155 Cm

IISLAM swasta BULULAWANG


Anamnesis diperoleh dengan
cara autoanamnesis terhadap
ANAMNESIS pasien pada tanggal 18 April
2019 pukul 03.15 WIB
PASIEN
Keluhan Utama : Sesak Nafas

4
Pasien datang ke IGD RSU Mitra Delima mengeluh sesak nafas
sejak pukul 01.30 WIB. Sesak muncul saat pasien tidur, sesak
semakin meningkat sehingga dibawa ke RS. Keluhan seperti ini

Riwayat sudah dirasakan sejak pasien berumur 15 tahun. Sesak


dirasakan hampir setiap hari dalam sebulan ini jika pasien
kecapekan, dan kedinginan. Saat serangan datang pasien

Penyakit berobat ke puskesmas kadang ke dokter klinik. Biasanya saat


sesak pasien lebih nyaman pada posisi duduk dabandingkan
berbaring
Sekarang Sesak saat tidur kurang lebih seminggu 2 kali sampai
terbangun tidur. Saat sesak melanda tidak dapat melakukan
aktivitas apapun. Pasien mengeluh batuk kadang berdahak.
Dahak bewarna bening agak kental keluar sedikit-sedikit.
Bercak darah (disangkal), nyeri dada (disangkal), mual muntah
(disangkal). Kalau pagi udara dingin pasien mengeluh sering
meler. Bersin-bersin (+) kalau terkena debu. Sering mengeluh
gatal pada saat udara dingin. Riwayat asma diakui oleh pasien.
Ibu pasien mempunyai keluhan serupa.

5
Riwayat Penyakit Dahulu

1 2 3 4
Riwayat
Riwayat Asma Hipertensi Riwayat DM Riwayat Alergi
(+) Disangkal Disangkal (+)

6
Riwayat Penyakit Keluarga dan
Lingkungan

1 2 3 4
Riwayat
Riwayat Asma Hipertensi Riwayat DM Riwayat Alergi
(+) ibu Disangkal Disangkal (+) ibu dan
anak

7
Pemeriksaan Fisik

01 02
Derajat
03 04
Keadaan Umum Kesadaran Status Gizi Tanda Vital
Tampak Sesak Compos Mentis Kesan Gizi Suhu : 37,6 ̊C
Cukup HR : 88x/Memit
RR : 31x/Menit
TD : 136/86 mmHg

8
COR :

Pemeriksaan Objektif Inspeksi: IC tidak tampak


Palpasi: IC tidak teraba
Perkusi: batas jantung normal
 Mata `: refleks cahaya (+/+), pupil isokor Auskultasi: bunyi jantung reguler, murmur (-), S1>S2
(+/+), conjungtiva anemis(-/-), sklera ikterik (-/-), PULMO:
oedem palpebra(-/-)
Inspeksi: dinding dada simetris,
 Hidung :: napas cuping hidung(-/-), sekret (-/-),
penggunaan otot bantu pernafasan (+)
epistaksis (-/-)
Palpasi: Fremitus taktil dan ekspansi dinding dada
 Mulut : mukosa basah (+), sianosis (-), gusi K/L Thorax kiri = kanan
berdarah (-) Perkusi: sonor pada kedua lapang paru
 Telinga : sekret (-) serumen (-) Auskultasi: Wheezing +/+ , Ronkhi +/+ ,
 Tenggorokan : tonsil T1–T1hiperemis
(-/-),faring hiperemis (-)
 Leher : kelenjar getah bening tidak membesar
 Tidak ada edema dan sianosis, akral
 Dinding abdomen (n), BU (+), Abdomen Ext hangat
Hepatomegali (-), spleenomegali (-),
massa (-), penggunaan otot abdomen
untuk pernafasan

9
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RUJUKAN

HEMATOLOGI RUTIN

Hemoglobin 15.0 g/dl 12.0 – 16.0

Hematokrit 44.1 % 37.0 – 47.0

Leukosit 12.600 ribu/ul 5.0-10.0

Trombosit 401.000 juta/ul 150 – 300

Eritrosit 4.8 ribu/ul 4.00 – 5.00

HITUNG JENIS

N. Segmen 91 % 30 - 90 Pemeriksaan Laboratorium


Limfosit 6 % 14.0 – 53

Monosit 3 % 3.0 – 16.0


18 April 2019

KIMIA KLINIK

AST (SGOT) 15 U/L 10 - 35

ALT (SGPT) 14 U/L 10 - 50

Ureum 12 mg/dL 10 - 50

Kreatinin 0.5 Mg/dL 0.5 -

Gula Darah Sewaktu 114 mg/dL 70-150


10
Data Abnormalitas

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Lab: Leukosit: 12.600

Pemeriksaan Fisik
KU : Tampak sesak
03
02
Thorax : Auskultasi : Rh (+/+), Wh (+/+),
Mengi, ekspirasi memanjang.
Data Anamnesis
Sesak Nafas

01
Batuk kadang Berdahak bening

Bersin-bersin jika berdebu dan dingin.

11
Pada pasien ini ditegakkan diagnosis asma bronkial sedang
pada asma persisten sedang karena adanya keluhan sesak
napas yang timbul bila pasien kecapean, terpapar debu, dan
udara dingin . Bila sesak napas timbul terdapat suara
“ngik”. Sesak terutama timbul pada malam hari. Gejala
sesak napas dirasakan hampir setiap hari dan saat malam

Analisis hari > 2 kali dalam sebulan. Sesak napas dirasakan


mengganggu aktivitas dan tidur. Hal ini sesuai dengan

Masalah kriteria klasifikasi derajat asma persisten sedang


berdasarkan gambaran klinis. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan adanya ekspirasi memanjang dan mengi pada
lapangan paru kiri. Hal ini sesuai dengan hasil pemeriksaan
fisik yang dapat ditemukan pada pasien asma.

12
Rencana Awal Masalah
Assesment 1
Asma Bronkiale Sedang Persisten Sedang

2 Diagnosa Banding
COPD Akut Eksaserbasi

Etiologi 3
Kecapean, Udara dingin dan debu.

4 Kompilkasi
Status Asmatikus

Terapi Awal IGD 5


– O2 Nasalcanul 2-4 lpm
– IVFD. RL 15 tpm
– Nebulizer Ventolin 1 amp
– Inj. Metylprednisolon 125 mg 13
Prognosis

Ad Vitam Dubia ad bonam

Ad Sanam Bonam

Ad Fungsionam Bonam

14
Tanggal !8 April 2019

S: Sesak nafas disertai bunyi ngik-ngik, batuk berdahak dan sulit


dikeluarkan
O:keadaan umum
• Sensorium -compos mentis
• TD (mmHg) -123/74 mmHg
• Nadi (x/mnt) -132x/mnt
• Pernapasan (x/mnt) -28x/mnt
• Suhu (°C) -36,6°C
• SpO2 -98%
K/L a/i/c/d : -/-/-/-
>> KGB : (-)
Thoraks
Cor: -HR:132x/mnt, reg, murmur (-), gallop (-)
-statis, dinamis simetris kanan=kiri
Pulmo: -stem fremitus kanan=kiri
-sonor
-ves (+), Rhonki (+/+), wheezing (+/+)
Abdomen: -flat, nyeri tekan (-), Bising Usus (+) N
Ekstremitas : -Edema pretibial (-),Akral dingin (-)
A: Asma Bronkiale
P: O2 Nasalcanul 2-4 lpm
IVFD RL 12 tpm
NS 100 cc + MgSo4 20 % (habis dalam 30 menit 1kali sehari)
Inj. Ceftriaxon 2x1
Inj. Levofloxacin 1x 750 mg
Inj. Omeprazole 1 x 40 mg
Inj. Metylprednisolon 3 x 125 mg
Salvinex 3x1
PO. CTM 3 x 1
15
Tanggal !9 April 2019

S: Sesak nafas berkurang, batuk berdahak, dahak mulai bisa dikeluarkan

O:keadaan umum
• Sensorium -compos mentis
• TD (mmHg) -117/80 mmHg
• Nadi (x/mnt) -102x/mnt
• Pernapasan (x/mnt) -20x/mnt
• Suhu (°C) -36,8°C
• SpO2 -98%
K/L a/i/c/d : -/-/-/-
>> KGB : (-)
Thoraks
Cor: -HR:132x/mnt, reg, murmur (-), gallop (-)
-statis, dinamis simetris kanan=kiri
Pulmo: -stem fremitus kanan=kiri
-sonor
-ves (+), Rhonki (+/+), wheezing (+/+)
Abdomen: -flat, nyeri tekan (-), Bising Usus (+) N
Ekstremitas : -Edema pretibial (-),Akral dingin (-)
A: Asma Bronkiale
P: O2 Nasalcanul 2-4 lpm
IVFD RL 12 tpm
NS 100 cc + MgSo4 20 % (habis dalam 30 menit 1kali sehari)
Inj. Ceftriaxon 2x1
Inj. Levofloxacin 1x 750 mg
Inj. Omeprazole 1 x 40 mg
Inj. Metylprednisolon 3 x 125 mg
Salvinex 3x1
PO. CTM 3 x 1
16
Tanggal 20 April 2019

S: Sesak nafas berkurang, batuk berdahak, dahak mulai bisa dikeluarkan

O:keadaan umum
• Sensorium -compos mentis
• TD (mmHg) -140/90 mmHg
• Nadi (x/mnt) -60x/mnt
• Pernapasan (x/mnt) -21x/mnt
• Suhu (°C) -36,3°C
• SpO2 -98%
K/L a/i/c/d : -/-/-/-
>> KGB : (-)
Thoraks
Cor: -HR:132x/mnt, reg, murmur (-), gallop (-)
-statis, dinamis simetris kanan=kiri
Pulmo: -stem fremitus kanan=kiri
-sonor
-ves (+), Rhonki (+/+), wheezing (+/+)
Abdomen: -flat, nyeri tekan (-), Bising Usus (+) N
Ekstremitas : -Edema pretibial (-),Akral dingin (-)
A: Asma Bronkiale
P: O2 Nasalcanul 2-4 lpm
IVFD D5 Aminopilin naikan naikan 20 tpm
Nebul meftin stop
Nebul Pulmicort 4x1
Sucralfat 4x1C

17
Tanggal !9 April 2019

S: Sesak nafas berkurang, batuk berdahak, dahak mulai bisa dikeluarkan

O:keadaan umum
• Sensorium -compos mentis
• TD (mmHg) -121/87 mmHg
• Nadi (x/mnt) -91x/mnt
• Pernapasan (x/mnt) -20x/mnt
• Suhu (°C) -36,3°C
• SpO2 -98%
K/L a/i/c/d : -/-/-/-
>> KGB : (-)
Thoraks
Cor: -HR:132x/mnt, reg, murmur (-), gallop (-)
-statis, dinamis simetris kanan=kiri
Pulmo: -stem fremitus kanan=kiri
-sonor
-ves (+), Rhonki (+/+), wheezing (+/+)
Abdomen: -flat, nyeri tekan (-), Bising Usus (+) N
Ekstremitas : -Edema pretibial (-),Akral dingin (-)
A: Asma Bronkiale
P: KRS
Foux sifon 2x400 mg
Omeprazole 2x20mg (ac)
Salbutamol 2 mg, Metylpredison 2mg, CTM ½ tab (3x1caps)
Retapil SR 1 tab (malam)

18
TINJAUAN
PUSTAKA

ASMA BRONKIALE
ASMA Penyakit inflamasi pada saluran
pernafasan

Gejala: Bervariasi lama dan intensitasnya


• Wheezing Lebih parah pada malam
• Batuk atau pagi hari
• Sesak Nafas

20
Penyebab Asma Bronkiale

Bronkokontriksi

Diameter bronkiolus ↓ ↓ kecepatan aliran


udara Spasme Otot

Inspirasi : aktif

Sesak lebih parah Ekspirasi : Pasif Mudah kolaps saat ekspirasi


pada saat ekpirasi

21
Pencetus
bronkokontriksi

Trigger

Atopic Non Atopic

Jalur hipersensitivitas type 1 Selain jalur hipersensitivitas type 1

22
Patogenesis Atopic asma

Trigger:
Debu, serbuk,
bulu binatang IL4 Bcell >> IgE

Sel
dendritik TH2 IL5 Eosinophil

IL13 1. Stimulasi produksi mocus


2. Stimulasi produk igE dari Bcell
Reaksi inflamasi
Early Late
1. Bronkokonstriksi 1. Perekrutan sel inflamasi : eosinophil, sel mast, dan sel T
2. Sekresi mucus >> 2. Masing-masing sel melepaskan mediator inflamasi
3. Vasodilatasi dan peningkatan permeabilitas vascular

23
Atopic dan Non Atopic

Atopic Asma
Non Atopic Asma
Bermula pada masa kecil
Bermula pada dewasa
Riwayat Keluarga Atopic
Tidak memiliki riwayat atopic
Penyebab :
1.infeksi (rhinovirus, chlamydia pnrumoniae, mycoplasma)
2. Pekerjaan (fromaldehyde, phalate, perstisida)
3. Aspirin
24
Faktor resiko Asma

Lingkungan

Genetik
Punya anggota keluarga dengan asma
Hygine hipotesis : terekspose lebih awal dengan microbiome
meningkatkan kemungkinan asma
menurunkan kemungkinan memiliki penyakit autoimune

25
Derajat Asma Gejala Gejala Malam Faal Paru

intermitten Bulanan ≤2 kali sebulan APE ≥80%


Gejala <1x/minggu, tanpa gejala di luar VEP1≥80% nilai prediksi APE ≥80% nilai terbaik
serangan Variabilitas APE <20%
Serangan singkat

Persisten ringan Mingguan >2 kali sebulan APE >80%


Gejala >1x/minggu, tetapi <1x/hari VEP1≥80% nilai prediksi APE ≥80% nilai terbaik
Serangan dapat menggangu aktivitas dan tidur Variabilitas APE 20-30%

Klasifikasi asma
Persisten sedang Harian
Gejala setiap hari
>2 kali sebulan APE 60-80%
-VEP1 60-80% nilai prediksi APE 60-80% nilai terbaik
berdasarkan gejala
Serangan menggangu aktivitas dan tidur -Variabilitas APE >30%
Bronkodilator setiap hari

Persisten berat Kontinyu Sering APE ≤60%


Gejala terus menerus VEP1 ≤60% nilai prediksi APE ≤60% nilai terbaik
Sering kambuh Variabilitas APE >30%
aktivitas fisik terbatas

26
Ringan Sedang Berat

Aktivitas Dapat berjalan Jalan terbatas Sukar berjalan


Dapat berbaring Lebih suka duduk Duduk membungkuk ke depan

Bicara Beberapa kalimat Kalimat terbatas Kata demi kata

Kesadaran Mungkin terganggu Biasanya terganggu Biasanya terganggu

Frekuensi napas Meningkat meningkat Sering >30 kali/menit

Retraksi otot-otot bantu Umumnya tidak ada Kadang kala ada ada
napas

Klasifikasi derajat asma


Mengi Lemah sampai sedang Keras Keras
berdasarkan serangan
Frekuensi nadi <100 100-120 >120

Pulsus paradoksus Tidak ada (<10mmHg) Mungkin ada (10-25mmHg) Sering ada (>25mmHg)

APE sesudah bronkodilator >80% 60-80% <60%


(% prediksi)

PaCO2 <45mmHg <45mmHg <45mmHg

SaCO2 >95% 91-95% <90%


27
Diagnosis Asma

Wheexing, Sesak, Batuk

Klinis Asma Lebih parah pada malam


atau pagi hari

Bervariasi lama dan


intensitasnya Pmeriksaan

28
Pemeriksaan

Spirometry
Test Bronkodilator
𝐹𝐸𝑉1 Udara yg keluar dalam 1 detik ekspirasi
𝐹𝑉𝐶 Udara maksimum yg dapat keluar dari paru Inhalasi Salbutamol >> 10-15 menit >>
Spirometri
𝐹𝐸𝑉1
(+) jika > 12 % 𝐹𝑉𝐶

29
Diagnosa Banding

30
Treatment Asthma

Controller Reliever
Untuk asma stabil Untuk serangan asma

Kerja obat lebih lama dan dosis yang rendah. Serangan asma : peningkatan gejala asma dalam
waktu singkat

Kerja obat lebih cepat dengan dosis yang lebih


tinggi

31
Controller

step1 step3 Step5


Obat Reliever (SABA inhalasi) Obat Reliever Obat Reliever

Low dose ICS atau LABA Add-on:

Anti IgE

Anti IL5

step2 Step4
Obat Reliever Obat Reliever

ICS Mid or Highdose ICS or LABA

32
Terimakasih